.,咯血的診斷與治療,.,一、定義,咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺組織的出血，經口腔咳出者它是許多疾病的一個癥狀；大咯血威脅人的生命，是呼吸內科急癥之一,.,小量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。大咯血：指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超過100ml者。(約占整個咯血病人的5，但死亡率高達732),.,不同咯血量的出血機制,1.小量咯血：炎癥、結核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細血管，使粘膜下的血管破裂或毛細血管通透性增高。2.中等量咯血：病變侵襲小血管引起血管破潰。3.大咯血：病變損害血管可形成假性動脈瘤、動靜脈瘺。小動脈、動靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎。,.,咯血的診斷,1.癥狀學診斷2.病因診斷,.,需與以下情況鑒別：1.上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）2.消化道出血,咯血的癥狀學診斷,.,后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經口腔排出，極易誤認為咯血，認真做鼻咽部、口腔檢查，必要時借助鼻鏡、喉鏡檢查,咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別,咯血與嘔血的鑒別,.,咯血的病因診斷,1.詳細詢問病史：如青少年咯血伴低熱、盜汗，肺結核可能性大；40歲以上男性伴吸煙、痰血，支氣管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復咳嗽、咳痰、咯血，應考慮支氣管擴張咯血；咯血伴畏寒、發熱、大量膿臭痰則為肺膿腫等,.,咯血的病因診斷,2.認真的體格檢查：如固定同一部位局限性哮鳴音支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音支擴的體征；兩肺散在干濕羅音慢喘支發作期的體征；杵狀指（趾）為支擴、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征,.,咯血的病因診斷,3.胸部影像學檢查：如：肺尖部浸潤性陰影多為肺結核，團塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平，胸部薄層CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變為支氣管擴張等,.,咯血的病因診斷,4.痰液檢查：細菌學和脫落細胞學檢查，提供病因診斷。此項檢查取材方便簡單經濟、不可忽視，要反復送驗，取材要正規；5.支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細菌學、細胞學檢查；6.超聲檢查：如風心二狹；7.血液常規檢查：如血液病,.,咯血的病因診斷,結合病史、體征及必要輔助檢查（血液常規檢查、痰細菌學、細胞學檢查、X線、支氣管鏡、超聲檢查）可作出咯血的病因診斷,.,咯血的常見病因,.,各種原因在咯血中所占的比重,1.國外456例患者的病因分布：（1）結核：44（201）（2）支氣管、肺部炎癥：43（197）（3）肺癌：7（32）（4）其他：5（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438,.,2.國內917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結核：8.2%（4）支擴：4.4%,.,3.國內另一組5488例患者的病因分布：(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35.3%(3)肺結核：5.8%(4)支擴：4.3%,.,在大咯血病人中：1.支擴：302.肺癌：203.肺結核：1520,.,四、咯血的治療,.,四、咯血的治療,咯血的治療主要是病因治療，但咯血時應據咯血量多少、病人狀態、病情急緩采取相應的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救,.,1.病因治療2.常規處理3.止血藥物的應用4.纖維支氣管鏡的應用5.支氣管動脈栓塞術6.外科手術7.大咯血窒息治療,.,1.支擴、肺炎：抗感染2.肺癌：抗腫瘤3.肺結核：抗癆,病因治療,.,常規處理,1吸氧，保持呼吸道通暢。2體位：平臥位或略呈患側臥位。禁向健側臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對側支氣管。禁止患者起床活動3飲食：溫涼飲食，進食流質或半流質有營養、易于消化的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物4保持大便通暢，大便時禁用力或屏氣，必要時用潤滑劑或緩瀉劑5解除患者緊張情緒，鼓勵患者盡量將血咯出6咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或作用較緩和止咳藥，禁止使用嗎啡等強鎮咳藥，對老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮咳藥，避免抑制咳嗽反射而導致窒息。,.,止血藥物的應用,作用于血管或減少毛細血管通透性的藥物1、垂體后葉素：加壓素直接興奮血管平滑肌，能收縮肺小動脈,降低肺循環壓力，有助于破裂血管區凝血而止血；體循環收縮壓升高應用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液靜脈推注，1015分鐘完，后1020U于250500ml液體中靜滴(0.1U/kgh)，必要時68h重復。每日量控制在3050U以下注意事項：孕婦、心衰、高血壓、冠心病等患者慎用或禁用；有惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌綜合征，而發生急性稀釋性低鈉血癥,.,止血藥物的應用,2.普魯卡因、酚妥拉明（受體阻滯劑）：擴張血管，降低肺循環壓力而止血。多在垂體后葉素無效或有禁忌癥時考慮使用。應用方法：普魯卡因：皮試陰性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015分鐘靜脈推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液靜脈點滴，每日2次。有呼衰、嚴重肝腎功能不全、房室傳導阻滯以及室內阻滯者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml緩慢靜滴，注意監測血壓。3.腎上腺皮質激素：有抗炎、抗過敏、降低毛細血管通透性作用。口服強的松30mgqd，或甲潑尼龍琥珀酸鈉2040mg/d、地塞米松1020mg/d靜脈滴注，見效后漸減量，療程不超2周。注意：合并感染、短期應用、有皮質激素禁忌癥者禁用。,.,止血藥物的應用,作用于血小板和抗纖溶系統藥物酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日劑量不超過3g。靜脈和肌肉注射均可。立止血：促進出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日劑量不超過8KU，3天為1療程。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環酸：能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達到止血目的，作用以氨甲環酸最強，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三種中只選用1種即可，不可重迭使用。靜脈應用：氨基己酸每日用量不宜超過12g，氨甲苯酸不超過0.6g，氨甲環酸不超過1g,.,止血藥物的應用,其他可選用藥物云南白藥：可縮短凝血時間，具有止血作用?？勺鳛榇罂┭獣r的輔助用藥。硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、生長抑素、魚精蛋白等小量咯血時僅可應用云南白藥、止血敏等，中到大量可再加用垂體及其他！,.,支氣管動脈栓塞術,文獻統計顯示支氣管動脈栓塞術是大咯血的首選治療手段,成功率高達90%常規治療無法控制的大咯血心肺功能不全不宜開胸手術者替代手術治療的好方法選擇性支氣管動脈造影確定出血部位明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無水酒精脊髓動脈與出血的支氣管動脈共干，是栓塞禁忌癥?？稍斐杉顾钃p傷、截癱(1%),.,支氣管動脈栓塞術,栓塞治療大咯血具有良好的療效,但有復發的可能,近期和中期復發率達9%21%栓塞治療后出現咯血復發的原因:1.支氣管動脈栓塞只能控制支氣管動脈的大咯血,不能控制來源于肺動脈的大血管2.支氣管動脈再通而致咯血3.栓塞后經過一段時間,明膠海綿逐漸被吸收而引起再次咯血,.,外科手術,反復大量咯血內科治療無效者適應癥：出血部位明確禁忌癥：出血原因不是原發性肺部疾病兩肺廣泛彌漫性疾病，出血部位不明確合并嚴重心、腦、腎及其他全身慢性疾病，無法耐受手術者晚期肺癌無法手術切除或有遠處轉移者方法：肺葉切除術或葉、段支氣管結扎術或葉、段肺動脈結扎術,.,纖維支氣管鏡的應用,適用于頑固性咯血或大咯血者，先硬質鏡后纖支鏡（內徑細、管壁軟、易被阻塞）可盡快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征。,.,纖維支氣管鏡的應用,局部用藥：1.將凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或將0.1腎上腺素0.30.5ml對準出血灶滴入2.氣囊導管止血：大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁，用纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導管送入相應出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引3.冷鹽水灌洗：4冷鹽水500ml或加腎上腺素mg，一次注入50100ml，保留分鐘后抽回，應用時注意給氧，勿使血氧飽和度過低,.,大咯血窒息的處理,窒息是大咯血病人最主要、最常見的死亡原因，要嚴加防范，積極搶救1、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發喉頭痙攣；,.,2.咯血窒息前的癥狀：患者突感胸悶難忍,煩躁不安,面色蒼白或發紺,咯血突然中止,呼吸困難,意識喪失；3.緊急搶救措施：迅速有效止血，保持呼吸道通暢！體位引流：將患者取頭低腳高45俯臥位、輕拍背部、迅速排出積血氣管插管：將有側孔的粗鼻導管插入氣管內，邊進邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度一般24-27cm，將血液吸出，直至窒息緩解。支氣