第七章內臟疾病的康復,內容,第一節冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的康復第二節慢性阻塞性肺疾病的康復第三節糖尿病的康復,第一節冠狀動脈粥樣硬化性心臟病康復,內容概述康復評定康復治療,概述,定義脂質斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成管腔狹窄或閉塞,心絞痛,心肌梗死,心源性猝死,病理生理機制心肌耗氧和供氧失平衡,供氧,需氧,發達國家，冠心病成為第一位死亡原因,功能障礙？,殘疾人？,概述心絞痛以發生于胸部、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征心絞痛分為穩定性心絞痛（勞力性心絞痛）和不穩定型心絞痛不穩定心絞痛：靜息性心絞痛新近發作性心絞痛惡化性心絞痛心絞痛分級法(加拿大心血管學會，CCSC),概述急性心肌梗死指長時間心肌缺血導致心肌組織出現不可逆的組織壞死診斷標準參見中華醫學會2010年標準,冠心病的主要功能障礙循環功能障礙呼吸功能障礙全身運動耐力減退代謝功能障礙行為障礙,冠心病的康復意義生理、心理、社會活動等方面均達理想狀態阻止或逆轉潛在發展的動脈粥樣硬化過程減少再次心梗或猝死的危險影響患者周圍人群對冠心病風險因素的認識,有利于尚未患冠心病的人改變不良生活方式,預防疾病,冠心病的康復療效有效的康復治療可使死亡率降低，積極參加康復鍛煉者比不運動者的死亡率可以降低20%30%。同時致死性心肌梗死發生率也顯著降低,冠心病的康復治療分期I期：急性心梗或急性冠脈綜合征住院期康復II期：患者出院開始，至病情穩定性完全建立為止III期：指病情處于較長期穩定狀態，或II期過程結束的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩定性心絞痛及隱性冠心病,適應證,I期：患者生命體征穩定，無明顯心絞痛，安靜心率110次/分，無心衰、嚴重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常II期：與I期相似，患者病情穩定，運動能力達到3METs以上，家庭活動時無顯著癥狀和體征III期：臨床病情穩定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動脈分流術和腔內成型術后，心臟移植術后，安裝起搏器后,禁忌證,凡康復訓練過程中可誘發臨床病情惡化的情況都列為禁忌證穩定與不穩定是相對概念，與康復醫療人員的技術水平、訓練監護條件、治療理念都有關系不理解或不合作者不宜進行康復治療,冠心病康復治療原理I期康復通過適當活動，減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響,血容量下降每搏量和心輸出量下降動脈血流速度降低（除冠狀動脈外）血液粘滯度增加，血栓形成的概率增加體位性低血壓肺的活動障礙運動能力減弱情緒障礙,絕對臥床的弊端,II期康復保持適當的體力活動，逐步適應家庭活動，等待病情完全穩定，準備參加III期康復鍛煉,III期康復外周效應中心效應危險因素控制,III期康復治療機理外周效應：外周肌肉、循環系統效應肌肉適應性效應運動肌氧利用能力和代謝能力改善交感神經興奮性降低肌肉收縮作功的效率增加最大運動能力提高,外周效應：肌肉適應性效應,毛細血管密度及數量,毛細血管開放數和口徑,血液細胞氣體交換面積和效率,外周效應肌細胞線粒體數量及質量線粒體氧化酶活性肌細胞胰島素受體激活數量葡萄糖進入細胞速率和數量,運動肌對氧的利用能力及代謝能力,外周效應：神經適應性效應交感神經興奮性下降血液兒茶酚胺含量下降,心率運動反應下降收縮壓運動反應下降,外周效應：生物力學效應肌肉收縮動作合理性增加肌纖維收縮效率增加,定量運動時肌肉功率輸出較大能耗相對較小,III期康復治療機理中心效應訓練對心臟的直接效應心臟側支循環形成，冠狀動脈血流增加心肌內在收縮力提高,中心效應,心肌缺血閾,運動負荷水平,外周效應運動能力提高心肌缺血閾不變,中心效應運動能力提高心肌缺血閾提高,中心效應心肌氧需求與供應失衡,毛細血管擴張壓力梯度增加,毛細血管微血管化、小血管化,形成側支循環,改善,中心效應動物實驗已經證明高強度的運動訓練可以取得中心效應最近有研究證明缺血預適應對于心肌缺血有一定的保護作用反復缺血預適應的實質是生理性缺血訓練，其研究也獲得積極的結果，正在深入到臨床研究的階段,危險因素控制改善脂質代謝異常改善高血糖及糖耐量異常控制高血壓改善血液高凝狀態幫助戒煙,冠心病康復評定,運動試驗心電運動試驗超聲心動圖運動試驗行為類型評定,行為類型評定,評估患者的行為特征Friedman和Rosenman(1974)A類型：工作主動、有進取心和雄心、有強烈的時間緊迫感（同一時間總是想做兩件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動。應激反應較強烈，冠心病發病率較高B類型：平易近人、耐心、充分利用業余時間放松自己、不受時間驅使、無過度的競爭性,冠心病的康復治療,I期康復治療II期康復治療III期康復治療,I期康復治療治療目標低水平運動試驗陰性可按正常節奏連續行走100200米或上下12層樓而無癥狀和體征運動能力達到23MET能夠適應家庭生活患者理解冠心病的危險因素及注意事項，生理和心理上適應疾病發作,治療方案循序漸進增加活動量生命體征一旦穩定，無合并癥時即可開始根據患者的自我感覺可以耐受的日常活動一般在心臟科進行,I期康復治療床上活動呼吸訓練坐位訓練步行訓練大便上樓心理康復與常識宣教,康復方案調整與監護訓練過程中無不良反應，運動時心率增加10次/min，次日訓練可進入下一階段運動心率增加在20次/分鐘左右，繼續同一級別的運動運動心率增加超過20次/分鐘，或出現任何不良反應，應退回到前一階段運動，甚至暫時停止運動訓練在醫學或心電監護下開始所有新活動,出院前評估及治療策略：達到訓練目標后可以安排出院出現合并癥或運動試驗異常,需進一步檢查，并適當延長住院時間發展趨勢：國際主張35天出院早期康復治療不要遵循固定的模式,II期康復治療康復目標逐步恢復一般日常生活活動能力，包括輕度家務勞動、娛樂活動等運動能力達到46MET，提高生活質量對體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期此期在患者家庭完成,治療方案散步，醫療體操，氣功，家庭衛生活動強度為40%50%HRmax，RPE1315一般活動無須醫務監測較大強度活動時，可用遠程心電圖監護系統監測無并發癥者可在家屬幫助下逐步過渡到無監護活動避免所有上肢超過心臟平面的活動能量節約策略每周需要門診隨訪一次，任何不適應暫停運動,III期康復治療康復目標鞏固II期康復成果控制危險因素改善或提高體力活動能力和心血管功能恢復發病前的生活和工作可在康復中心完成，也可在社區進行,治療方案有氧訓練循環抗阻訓練柔韌性訓練醫療體操作業訓練放松性訓練行為治療心理治療,有氧訓練定義中等強度、大肌群、動力性、周期性運動，以提高機體氧化代謝能力的鍛煉方式。靶強度為50%80%VO2max或70%85%HRmax達到靶強度時間至少15min每周3次以上,運動方式步行登山游泳騎車中國傳統形式的拳操慢跑因運動強度較大，運動損傷較常見，近年來已經不主張使用,間斷性運動基本訓練期有若干次高峰靶強度，高峰強度之間強度降低可獲得較強的運動刺激，時間較短，不會引起不可逆的病理性改變需要不斷調節運動強度，操作麻煩連續性運動訓練靶強度持續不變簡便，患者相對比較容易適應,運動量基本要素為強度、時間和頻率合理的每周總運動量為700卡2000卡（相當于步行1032公里）運動量2000卡/周則不增加訓練效應,運動強度靶強度最大心率（HRmax）、心率儲備、最大吸氧量（VO2max）、MET、RPE等。一般為40%85%VO2max或METs60%80%HR儲備70%85%HRmax運動時間：靶強度運動持續1060分鐘訓練頻率：每周35天,合適運動量的主要標志：運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感舒適，無持續的疲勞感和其它不適感中低強度訓練的機制是外周適應作用高強度訓練的機制是中心訓練效應,訓練實施準備活動預熱(warm-up)運動強度較小運動方式包括牽伸運動及大肌群活動確保全身主要關節和肌肉都有所活動訓練活動結束活動冷卻(cold-down)適應運動停止后血液動力學改變運動方式可以與訓練方式相同，但強度逐步減小,注意事項,選擇適當運動，避免競技性運動在感覺良好時運動注意周圍環境因素對運動反應的影響理解個人能力的限制，充分的身體檢查，避免過度訓練，藥物治療變化后相應調整運動方案警惕癥狀持之以恒,運動處方的制定確定每周活動總量確定每周活動頻率確定活動強度確定活動方式及每種方式活動時間注意事項,每周總MET值,每天MET值,性功能障礙及康復,III期康復應將恢復性生活作為目標簡易判斷試驗：上二層樓試驗，同時作心電監測觀察患者能否完成56MET的活動恢復性生活前應充分康復訓練教育患者采用放松姿勢和方式，避免大量進食后進行必要時采用心電監測,小結,冠心病康復的分期各期的康復原理III期康復治療機制III期運動處方的制定,第二節慢性阻塞性肺疾病的康復治療,內容概述康復評定康復治療,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組呼吸道病癥，包括具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫氣流受限不完全可逆、呈進行性發展當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現氣流受限、并且不能完全可逆時，則能診斷COPD致殘率較高,概述,慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續2年臨床表現為咳嗽、咳痰，勞力性呼吸困難，嚴重時可出現呼吸衰竭癥狀,肺氣腫肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯肺纖維X線片示胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，兩肺野透亮度增加，膈降低且變平，肺血管紋理內帶增粗紊亂，外帶纖細、稀疏、變直FEV140%肺總量，可確診阻塞性肺氣腫,流行病學當前全世界死亡原因的第四位2020年將成為世界疾病經濟負擔的第五位死亡率也在逐年增加,病理氣道炎癥細胞浸潤氣管、支氣管及細支氣管表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細胞增多使黏液分泌增加小支氣管和細支氣管氣道壁損傷和修復反復發生氣道壁結構重構，膠原含量增加及瘢痕組織形成，造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞,病理肺實質肺過度膨脹、失去彈性小葉中央型、全小葉型及混合型小葉中央型為多見，呼吸性細支氣管擴張和破壞常發生于肺上部嚴重時可彌漫全肺，并有肺毛細血管床破壞,病理肺血管血管壁增厚血管內膜增厚嚴重時平滑肌增生、蛋白多糖和膠原的增多，血管壁進一步增厚,平滑肌增生和血管壁炎癥細胞浸潤,肺氣腫,病理生理黏液高分泌、纖毛功能失調、呼氣的氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病早期病變局限于細小氣道炎癥侵犯中小支氣管壁后，可導致異常呼吸動力,正常呼吸動力學吸氣時胸腔容積增大，呈負壓，支氣管、肺泡受牽伸而擴張，氣體流入呼氣時胸腔內壓力增高，呈正壓，肺泡受壓縮小正常支氣管壁具有抗壓能力,異常呼吸動力學支氣管壁破壞，呼氣時肺間質的壓力增加和氣道流速增加，導致支氣管內負壓效應，加重氣道狹窄COPD患者因呼吸困難使胸腔內壓力增大，支氣管壁塌陷更加惡化，肺泡通氣量降低，解剖死腔增加，呼吸耗能增加，形成惡性循環，表現為以呼氣困難為特征的異常呼吸模式,不同呼吸狀態下肺泡通氣量的改變,異常呼吸動力學肺泡持續擴大，肺氣腫日益加重肺毛細血管減少，通氣/血流比例失調缺氧和二氧化碳潴留低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸衰竭慢性缺氧可導致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓,危險因素,吸煙空氣污染感染制動,適應證及禁忌證,適應證：病情穩定的COPD患者禁忌證：合并嚴重肺高壓；不穩定心絞痛及近期心肌梗死；認知功能障礙；充血性心衰；明顯肝功能異常；癌轉移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等,康復評定,呼吸功能評估氣短氣急癥狀分級根據Borg量表改進1級無氣短氣急2級稍感氣短氣急3級輕度氣短氣急4級明顯氣短氣急5級氣短氣急嚴重，不能耐受,呼吸功能改善或惡化程度5明顯改善3中等改善1輕改善0不變1加重3中等加重5明顯加重,肺功能測試肺活量FEV1,靜態肺容積組成,用力肺量測定方式顯示典型的容量-時間圖,運動能力評估平板或功率車分級運動試驗VO2max、最大心率、最大MET值、運動時間RPE定量行走評定6分鐘或12分鐘步行定距離行走,日常生活活動能力評定0級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時無氣短1級：一般勞動時出現氣短2級：平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健康人不覺氣短而自已有氣短3級：慢走不及百步即有氣短4級：講話或穿衣等輕微動作時即有氣短5級：安靜時出現氣短、無法平臥,其他評估呼吸肌力量評估上下肢肌肉力量評估心理狀態評估營養狀態評估生活質量評估,康復治療,恢復有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除氣道內分泌物，保持呼吸道衛生減少并發癥提高心功能及體力活動能力,治療目標改善功能障礙提高生活質量降低住院率、延長生命、減少經濟耗費穩定或逆轉肺部疾病的病理生理和精神病理學變化治療原則：放松、自然、量力而行、持之以恒,康復問題呼吸困難反復感染肌力及運動耐力下降,呼吸訓練重建腹式呼吸模式放松縮唇呼吸暗示呼吸緩慢呼吸膈肌體外反搏呼吸法,放松緊張的輔助呼吸肌群前傾依靠位椅后依靠位前傾站位,縮嘴呼氣法：經鼻腔吸氣，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，增加呼氣阻力，適當延長呼吸時間，在46秒內將氣體緩慢呼出，減少肺內殘氣量,暗示呼吸法：通過觸覺誘導腹式呼吸雙手置上腹部法兩手分置胸腹法下胸季肋部布帶束胸法抬臀呼氣法,緩慢呼吸：提高肺泡通氣量每分呼吸頻率宜控制10次/min左右通常先呼氣后吸氣減少解剖死腔，提高肺泡通氣量,膈肌體外反搏呼吸法刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側，鎖骨上23cm處（即膈神經處）先用短時間低強度刺激，當確定刺激部位正確時，即可用脈沖波進行刺激治療一天12次，每次3060min,呼吸訓練胸廓畸形的姿勢練習增加一側胸廓活動活動上胸及牽張胸大肌活動上胸及肩帶練習糾正頭前傾和駝背姿勢,排痰訓練目的：促進呼吸道分泌物排出，降低氣流阻力，減少支氣管/肺的感染體位引流胸部叩擊、震顫咳嗽訓練物理因子治療,體位引流利用重力促進各個肺段內積聚的分泌物排出不同的病變部位采用不同的引流體位引流頻率視分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流34次，餐前進行為宜每次引流一個部位，時間510min，如有數個部位，則總時間不超過3045min，以免疲勞,體位引流適應證由于身體虛弱、高度疲乏、或有術后并發癥不能咳出肺內分泌物者COPD患者發生急性呼吸道感染及急性肺膿腫時長期不能清除肺內分泌物,體位引流禁忌證內外科急癥疼痛顯著或明顯不合作者明顯呼吸困難及患有嚴重心臟病,體位引流注意事項治療時機選擇：不能在餐后直接進行，選擇一天中對患者最有利的時機應和氣霧劑吸入結合使用引流的體位取決于病變的部位,體位引流程序評估患者以確定引流部位將患者置于正確的引流姿勢引流時讓患者輕松呼吸，不能過度換氣或呼吸急促引流過程中，可結合手法叩擊等技巧如有需要，應鼓勵患者做深度、急劇地咳嗽。若引流510分鐘仍未咳出分泌物，則進行下一個體位姿勢評估引流效果并記錄,前頂葉病變，直接在鎖骨下叩擊,體位引流方法,后頂葉、右側及左側上葉病變，在肩胛骨上叩擊,前葉病變，直接于兩側乳頭或乳房上叩擊,患者朝右側呈3/4俯臥，病變區在上，將頭及肩膀抬高45，直接在左肩胛骨上叩擊,患者朝左側呈3/4俯臥，病變區在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩擊,患者朝左側呈3/4俯臥，病變區在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩擊,患者朝右側呈3/4仰臥，病變區在上，利用枕頭給予支撐且床頭朝下30，叩擊左乳房下方,患者朝右側呈3/4仰臥，病變區在上，利用枕頭給予支撐且床頭朝下30，叩擊左乳房下方,患者朝左側呈3/4仰臥，病變區在上，利用枕頭給予支撐且床頭朝下30，叩擊右乳房下方,100,患者仰臥，病變區在上，枕頭置于膝下，床頭朝下45，叩擊雙側肋下部,101,患者俯臥，病變區在上，腹部下置枕頭且床頭朝下45，叩擊雙側肋下部,102,患者朝右側臥，病變區在上，床頭朝下45，叩擊左胸腔下旁側,患者左側臥，病變區在上，床頭朝下45，叩擊右胸腔下旁側,患者俯臥位，病變區在上，枕頭置于腹部下方以保持背部平直，直接叩擊雙側肩胛骨下方,俯臥位，病變區在上，枕頭置于腹部下方以保持背部平直，直接叩擊雙側肩胛骨下方,終止引流的指征胸部X線示肺紋理清除患者體溫正常，并維持2448小時肺部聽診呼吸音正常或基本正常,胸部叩擊、震顫治療者手指并攏，掌心成杯狀，運用腕動力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打3045秒，患者可自由呼吸叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個上肢用力，此時囑患者作深呼吸，在深呼氣時作顫摩振動，連續作35次，再作叩擊，如此重復23次，再囑患者咳嗽以排痰,胸部叩擊、震顫禁忌證近期脊柱損傷或脊柱不穩近期肋骨骨折近期咯血嚴重骨質疏松患者近期急性心梗,咳嗽訓練咳嗽是呼吸系統的保護屏障。但無效咳嗽會增加患者痛苦，消耗體力咳嗽過程包括：深吸氣短暫閉氣關閉聲門增加胸內壓聲門開放,正確的咳嗽深吸氣，達到必要吸氣容量，吸氣量必須超過15ml/kg（體重）吸氣后短暫閉氣，使氣體在肺內有效分布、產生足夠的咳嗽驅動壓關閉聲門，進一步增強氣道中的壓力腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增加腹內壓來增加胸內壓，使呼氣時產生高速氣流聲門開放，形成由肺內沖出的高速氣流,輔助咳嗽訓練患者兩手置于上腹部，治療人員站在患者身后，兩手壓在患者的手上，在咳嗽時施加壓力，幫助增加咳嗽的力量,咳嗽注意事項避免陣發性咳嗽有腦血管破裂、栓塞或血管瘤病史者應避免用力咳嗽，最好使用多次的哈氣來排除分泌物,物理因子治療消炎、抗痙攣、利于排痰超短波治療：無熱量或微熱量，每日一次，1520次一療程超聲霧化治療：每次2030分鐘，每日一次，710次為一療程,運動訓練采用有氧訓練和醫療體操，改善肌肉代謝、肌力、全身運動耐力和氣體代謝下肢訓練上肢訓練呼吸肌訓練,下肢訓練運動方式:有氧訓練訓練頻率:25次/周達到靶強度的時間：1045min療程：410周終身訓練準備活動、訓練活動、結束活動呼氣時必須放松，不應用力呼氣,下肢訓練：運動強度非運動試驗方式每次活動后心率至少增加20%30%，并在停止活動后510min恢復至安靜值，或活動至出現輕微呼吸急促為止,下肢訓練：運動強度：運動試驗方式因呼吸急促終止，按上限75%85%最大心率，70%85%最大METs為靶強度已達最大心率，同時出現輕至中等呼吸急促，取中數65%75%最大心率，50%70%最大METs為靶強度如為心血管原因中止運動，取低值60%65%最大心率，40%60%最大METs為靶強度,下肢訓練：運動強度除以心率控制外，還應增加呼吸癥狀的控制，即運動后不應出現明顯氣短、氣促（即以僅有輕度至中度氣短、氣急為宜）或劇烈咳嗽,上肢訓練上肢訓練的必要性肩帶部很多肌群即為上肢活動肌，又為輔助呼吸肌群COPD患者在上肢活動時，由于上肢肌群對胸廓的輔助活動減少而易于產生氣短氣促日常生活中的很多活動都離不開上肢活動,手搖車訓練手搖車訓練以無阻力開始，5W增量，運動時間為2030分鐘，速度為50rpm，以運動時出現輕度氣急、氣促為宜提重物訓練手持重物。開始0.5kg，以后漸增至23kg，作高于肩部的各個方向活動，每活動12分鐘，休息23分鐘，每天2次，監測以出現輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度,呼吸肌訓練吸氣訓練抗阻呼吸器（具有不同粗細直徑的內管）開始練習35分鐘，一天35次，以后練習時間可增加至2030分鐘，以增加吸氣肌耐力,呼氣訓練腹肌訓練吹蠟燭法吹瓶法,腹肌訓練患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習，開始為1.52.5kg，以后可以逐步增加至510kg，每次腹肌練習5分鐘，也可仰臥位作兩下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習，以增強腹肌,吹蠟燭法將點燃的蠟燭放在口前10cm處，吸氣后用力吹蠟燭，使蠟燭火焰飄動。每次訓練35分鐘，休息數分鐘，再反復進行。每12天將蠟燭與口的距離加大，直到距離增加到8090cm,吹瓶法用兩個有刻度的玻璃瓶，瓶的容積為2000ml，各裝入1000ml水將兩個瓶用膠管或玻璃管連接，在其中一個瓶插入吹氣用的玻璃管或膠管，另一瓶再插入一排氣管訓練時用吹氣管吹氣，使另一個瓶的液面提高30mm左右。休息片刻可反復進行通過液面提高的程度作為呼氣阻力的標志,中國傳統康復方法醫療體操：太極拳、八段錦、五禽戲、醫療氣功穴位按摩、針灸、拔火罐等,自然物理因子治療日光浴安靜、空曠的森林、海濱、原野等，身體盡可能裸露鍛煉時間從510分鐘開始，時間可以逐步延長注意避免爆曬，防止發生皮膚灼傷冷水浴夏季冷水洗臉，過渡到冷水擦浴，逐步增加冷水浴面積和時間，逐步降低水溫，最后過渡到冷水淋浴在身體不適時應該適當增加水溫，或暫停鍛煉時可與身體按摩結合,日常生活指導能量節省技術營養心理行為矯正,能量節省技術事先準備好日常家務雜事或活動所需的物品或資料，并放在一處把特定工作所需的物品放在緊靠活動開始就要用的地方盡量坐位，并使工作場合利于減少不必要的伸手或彎腰移動物品時用雙手，搬動笨重物體時用推車,能量節省技術工作中盡量只左右活動，避免不必要的前后活動活動要緩慢而連慣地進行工作時要經常休息，至少每小時10min，輕重工作要交替進行工作中，縮唇并緩慢呼氣,營養肥胖肥胖對呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系統做功，尤其在需要承載身體重量的活動中，如走路，跑步等,消瘦體重指數下降是COPD患者死亡的獨立危險因素改善營養狀態可增強呼吸肌力量，最大限度改善患者的整體健康狀態增加熱卡的攝入。如果患者病情較重，進食時出現呼吸困難，應強調少量多次進食,心理行為矯正在COPD患者中，焦慮、沮喪、不能正確對待疾病可進一步加重患者的殘障程度指導患者學會放松肌肉，減壓及控制驚慌可有助于減輕呼吸困難及焦慮另外家人，朋友的支持也必不可少,健康宣教呼吸系統解剖、生理、病理生理藥物使用氧氣使用感冒預防戒煙,小結,COPD患者正常和異常呼吸動力學COPD的危險因素及控制重建正常呼吸模式的訓練方法,136,第三節糖尿病的康復,內容概述康復評定康復治療糖尿病足的康復,定義糖尿病（diabetesmellitus）是由遺傳和環境因素共同作用引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現的臨床綜合征，是以血漿葡萄糖增高為特征的代謝內分泌疾病,概述,臨床上早期無癥狀癥狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無力等癥群，久病者常伴發心腦血管、腎、眼及神經等病變嚴重病例或應激時可發生酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易并發化膿性感染、尿路感染、肺結核等,分型基本上可分為兩大類：1型糖尿病：為胰島素分泌的絕對缺乏2型糖尿病：為胰島素分泌的相對缺乏其他特殊類型：少數有特殊的病因和發病機制糖調節受損：還有部分患者的空腹血糖、餐后2小時血糖或服糖后2小時血糖介于正常與糖尿病診斷標準之間，包括空腹血糖受損（IFG）或糖耐量受損（IGT）。,流行病學2007年至2008年,全國14個省市進行流行病學調查結果表明，20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，成人糖尿病患者總數達9240萬隨著人口老齡化、飲食、生活習慣的改變，預計糖尿病的患病率將明顯增加,康復評定,生理功能評定生化指標測定靶器官損害程度評定糖尿病康復療效評定,生化指標測定包括血糖、糖化血紅蛋白A1、血脂、肝腎功能等空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）和/或餐后兩小時血糖11.1mmol/L（200mg/dl），即可診斷為糖尿病。空腹血糖（FPG）110mg/dl(6.1mmol/L)但126mg/dl(7.0mmol/L)稱為空腹血糖受損其中糖化血紅蛋白A1測定可反映取血前23月血糖的總水平，可彌補空腹血糖只反映瞬時血糖值之不足，其正常值為3.2%6.4%,靶器官損害程度評定視網膜周圍神經心、腦、腎足,糖尿病康復療效評定,心理功能評定糖尿病患者的心理改變主要是對疾病的有關知識缺乏而產生的焦慮、抑郁等選擇相應的量表評定，如Hamilton焦慮量表（HAMA）、Hamilton抑郁量表(HAMD)、簡明精神病評定量表（BPRS）、癥狀自評量表（SCL-9）等,日常生活活動能力評定日常生活活動能力評定采用改良巴氏指數評定表高級日常生活活動能力（包括認知和社會交流能力）的評定采用功能獨立性評定量表（FIM）,社會參與能力評定主要進行生活質量評定、勞動力評定和職業評定。,康復治療,飲食治療運動療法藥物治療糖尿病健康教育自我監測血糖心理治療外科手術,飲食治療飲食治療是糖尿病治療的基礎步驟：制定每日總熱量營養素的熱量分配制定食譜其他,制定每日總熱量計算出理想體重理想體重（kg）=身高（m）1000.9；根據理想體重和工作性質，計算每日所需總熱量。臥床休息105126kJ（2530kcal）/DayKg輕體力勞動126146kJ（3035kcal）中度體力勞動146167kJ（3540kcal）重體力勞動者167kJ（40kcal）以上,營養素的熱量分配根據不同病情階段、飲食習慣、生活方式等調整營養素的熱量分配，做到比例合理和個體化比較合理的飲食結構為：碳水化合物攝入量占總熱量的5060脂肪量按0.61.0g/千克體重天計算，熱量不超過全天總熱量的30%蛋白質量按0.81.2g/千克體重天計算，約占總熱量的15%,制定食譜每日總熱量及營養素組成確定后，根據各種食物的產熱量確定食譜根據生活習慣、病情和配合藥物治療的需要，可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可按4餐分配為1/7、2/7、2/7、2/7,其他健康狀況良好且膳食多樣化的糖尿病患者，很少發生維生素與礦物質等微量元素的缺乏食物纖維不被小腸消化吸收，能帶來飽感，有助于減重能延緩糖和脂肪的吸收，有助于降低血糖和膽固醇水平,其他糖尿病患者每日的食鹽攝入量不應超過7g，伴腎病者應6g，有高血壓者應15.0mmol/L或嚴重低血糖傾向感染心力衰竭或心律失常,禁忌證：嚴重糖尿病腎病嚴重糖尿病視網膜病變嚴重糖尿病足新近發生的血栓,運動處方運動方式運動強度運動時間注意事項,運動方式適宜的訓練是低至中等強度的有氧運動。常采用有較多肌群參加的持續周期性運動。因人而異選擇患者感興趣、簡單的項目如步行、慢跑、登樓、游泳、劃船、有氧體操、球類等活動。可利用活動平板、功率自行車等進行。,運動方式1型患者根據興趣愛好及運動能力，選擇游泳、踢球、跳繩、舞蹈等娛樂性訓練，以提高對運動的積極性周圍神經病變的，可進行游泳、上肢運動、低阻力功率車等訓練下肢潰瘍者不宜跑步，可采用上肢運動和腹肌訓練視網膜病變者選擇步行或低阻力功率車老年患者適合步行、太極拳、體操等低強度運動,運動強度運動量是運動方案的核心運動量的大小由以下三個因素決定運動強度運動持續時間運動頻度,運動強度根據患者具體情況，制定出能將風險降低至最低的個體化運動處方：肥胖程度糖尿病的類型并發癥的不同運動量是否合適，應以運動后反應作為標準，運動量合適的表現：運動后精力充沛，不易疲勞，心率常在運動后10分鐘內恢復至安靜時心率,運動強度運動強度決定了運動的效果，一般以運動中的心率作為評定運動強度大小的指標靶心率(targetheartrate，THR)：能獲得較好運動效果，并能確保安全的運動心率,運動強度靶心率最好通過運動試驗獲得，即取運動試驗中最高心率的60%80作為靶心率，無條件作運動試驗，也可通過下列公式獲得：靶心率220-年齡(歲)（60%-80），或靶心率（最高心率-安靜心率）（60%-80）+安靜心率。開始時宜用低運動強度進行運動，適應后逐步增加至高限。,運動時間運動時間：是準備活動、運動訓練和放松活動三部分總和每次為40分鐘左右，達靶心率的時間以2030分鐘為宜時間過短達不到體內代謝效應時間過長或運動強度過大，易產生疲勞、誘發酮癥訓練一般可從10分鐘開始，適應后逐漸增加至3040分鐘，其中可穿插間歇時間。以餐后30分鐘1小時開始運動為宜,運動頻率一般每周運動34次或每天1次次數過少，運動間歇超過34天，則運動訓練的效果及運動蓄積效應將減少，已獲得改善的胰島素敏感性將會消失,注意事項制定運動方案前，對患者進行全面檢查：詳細詢問病史及進行體格檢查血糖、血脂、血酮、肝腎功能、血壓、心電圖、運動負荷試驗胸、關節和足的X線檢查。運動實施前、后必須要有熱身活動和放松運動，以避免心腦血管事件發生或肌肉關節的損傷；,注意事項適當減少口服降糖藥或胰島素的劑量，以防發生低血糖胰島素的注射部位應避開運動肌群，以免加快胰島素吸收，誘發低血糖，一般選擇腹部為好適當補充糖水或甜飲料，預防低血糖發生,藥物治療口服抗糖尿病藥物，大致分為三類：促胰島素分泌類劑胰島素增敏劑葡萄糖苷酶抑制劑促胰島素分泌劑可以引起低血糖反應，而后兩類一般不引起低血糖反應。,藥物治療促胰島素分泌劑：磺酰脲類：如格列齊特80240mg/d；格列吡嗪530mg/d等，餐前服；格列奈類：如瑞格列奈，每次0.54mg；那格列奈，每次120mg餐前口服；,藥物治療胰島素增敏劑：雙胍類：可選用二甲雙胍0.52.0g/d，餐后服用噻唑烷二酮類：羅格列酮，48mg/d，早、晚服用-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜糖平）150300mg/d，餐時服用,藥物治療胰島素治療：短效，34次/天，餐前30min皮下注射中長效，12次/天，早晚餐前30min皮下預混，12次/天，早晚餐前30min皮下根據病情選擇制劑和劑量，監測血糖，調整胰島素劑量,健康教育健康教育被公認是其他治療成敗的關鍵健康教育的對象包括：糖尿病防治專業人員、醫務人員患者與其家屬公眾的衛生保健人員,健康教育包括知、信、行三個方面：知-掌握糖尿病知識，提高對疾病認識信-增強信心，堅信糖尿病通過科學合理的治療是可以控制的行-通過認知行為治療將健康的生活方式落實到患者的日常生活活動中,健康教育具體內容包括：疾病知識飲食指導運動指導藥物指導,健康教育具體內容包括：胰島素使用方法血糖的自我監測糖尿病日記糖尿病足等并發癥的預防及應急情況處理,自我血糖監測自我監測血糖可提供動態數據，為調整藥物劑量提供依據可采用便攜式血糖計監測血糖水平變化實踐證明，長期良好的病情控制可在一定程度上延緩或預防并發癥的發生,心理治療糖尿病是慢性病，患者常會出現各種心理障礙，如焦慮、抑郁等研究表明：糖尿病患者在疲勞、焦慮、失望和激動時，可見血糖升高，對胰島素需要量增加應激狀況下，腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，胰島素的分泌受抑制，致使血胰島素水平下降，血糖升高,心理治療精神分析法生物反饋療法音樂療法其他如：座談會、經驗交流會等,手術治療明顯改善肥胖伴2型糖尿病