.,急性肺栓塞的介入治療,首都醫科大學附屬北京安貞醫院張維君,.,介入性心臟病學發展簡史（1）,AndreCournand描述心導管檢查始于1844年,當時ClaudeBernard在馬的頸靜脈和頸動脈進行插管送入左右心室行導管檢查。1929年Forssmann在熒光屏監視下暴露自己的左上臂靜脈將導管經靜脈送入右心房。1930年Kiein報道了11例病人進行右心導管檢查。1947年Dexter報道了先天性心臟病的右心導管檢查。1953年Seldinger應用經皮穿刺技術進行左、右心導管檢查。,.,介入性心臟病學發展簡史（2）,6070年代心導管檢查作為一種介入性治療手段得到了長足的發展。1964年Doter醫生應用同軸導管擴張周圍血管取得成功。從1977年9月Gruentzig在瑞士蘇黎士大學首例進行了冠狀動脈成形術獲得成功后，介入性心臟病學領域迅速發展,較多的應用于冠狀動脈疾病,在周圍動脈疾病、心臟瓣膜疾病以及先天性心臟疾病等方面也取得了一定進展，但直到近數年才應用于肺動脈疾病的治療。,.,肺栓塞介入治療開展情況,KasperW對204家醫院，1001例廣泛型肺栓塞患者的觀察結果是接受介入性檢查和治療的院內死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院內死亡率達到45%，表明了廣泛型急性PE采用介入治療的有效性和重要性。日本也有報道廣泛型急性肺栓塞（APE）經介入治療后，肺動脈收縮壓下降，心輸出量增加，治療效果良好。,.,我國國內在肺栓塞的治療方面也作了許多工作，幾家大醫院已開展了急性肺栓塞的介入治療，大連醫科大學附屬第一醫院對24例危重急性肺栓塞患者進行導管吸栓和導管內給藥溶栓，癥狀緩解率達95.8%。,.,肺栓塞介入治療的適應證,1998年Sors提出導管介入治療肺栓塞(PE)的適應證：急性大面積PE、血流動力學不穩定者、溶栓療效不佳或有禁忌者、經皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能實施者并需要有經驗豐富的導管操作組。,.,我們認為肺栓塞介入治療的適應證包括：急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；溶栓禁忌癥者；開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。,.,肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準故仍具有最終診斷價值，但隨著越來越多的診斷方法的出現，其應用正在逐漸減少，主要應用于非創傷性檢查不能明確診斷或無法作出診斷時。但在肺栓塞的介入治療中，肺動脈造影是首要和必要的步驟。,.,肺動脈造影的入路：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈和肘正中靜脈。,.,PE肺動脈造影的征象,肺動脈分支有充盈缺損，該相應肺葉、段的遠端分支延遲充盈或不充盈肺動脈分支完全截斷肺動脈分支延遲充盈肺動脈局部有狹窄肺動脈主干和左、右肺動脈遠端有擴張,.,肺動脈造影的造影劑總量和注射速率,造影劑總量一般為4050ml，注射速率為2030ml/sec選擇性肺動脈葉分支造影時，造影劑總量一般為2040ml，注射速率為2030ml/sec超選擇性肺動脈造影時，造影劑總量和注射速率都應相對減少,.,隨著造影劑、造影設備的改進和操作者的熟練程度和經驗的增加,肺動脈造影是安全的，但在右心導管檢查開展較少的醫院，此項檢查還是存在一定風險，尤其是合并肺動脈高壓者。,.,介入治療主要包括以下幾個方面：,.,導管內溶栓：理論上肺動脈內局部用藥比經靜脈的全身用藥有優勢，其起效迅速、劑量較小、出血可能性小,但Werstraete等對比了導管到達血栓處溶栓與靜脈溶栓的療效，發現血栓溶解的速度及肺動脈壓的下降在兩組無顯著性差異肺動脈內局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發癥。但局部治療的不利方面是需要通過肺動脈導管,而后者在到達血管時增加出血的危險性,故現已多采用外周靜脈給藥方法。國內有報告對4例APE患者經DSA導管沖擊性灌注UK溶栓效果滿意，其特點在于一般的溶栓主要用于2周內的新鮮血栓，而此4例病人病程7-35天，經放射介入性溶栓治療后均達到血管再通。提示病程長的動脈阻塞段并不一定機化，溶栓后仍有較高的再通率。,.,導絲引導下導管血栓搗碎術：ThomasSR報告可用旋轉豬尾導管進行碎栓。ZwaanM進行了一組體外實驗包括4種裝置：豬尾導管、clotbuster、Hydrolyser導管以及改良的hydrolyser導管，結果發現在肺栓塞的治療中，這4種裝置均有效。豬尾導管雖然較簡便，但同其它三種裝置比較而言，它相對費時、粉碎栓子的效果弱。該作者認為4種裝置hydrolyser導管是最有希望的。,.,局部機械消散術：AmplatzThrombectomyDevice(ATD)是一種機械性的血栓切除裝置，利用再循環式裝置可以將血栓塊溶解成13微米的微粒。應用ATD進行的肺動脈血栓切除術適用于致命性PE、循環低血壓者、不伴低血壓的急性右心擴張者、有溶栓禁忌證者，其最適于中心型栓子，對新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓。近來英國學者報道在對5例大面積PE患者的治療中有4例患者臨床癥狀改善，1例死于無關的并發癥。,.,球囊血管成型術：通過球囊擴張擠壓血栓使得血栓碎裂成細小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺動脈狹窄，球囊擴張還可使管腔擴大，必要時行支架置入術。,.,導管碎栓和局部溶栓的聯合應用：ThomasSR報告用旋轉豬尾導管破碎巨大血栓同時局部應用溶栓劑，48小時后肺動脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。,.,腔靜脈濾器置入術（IVC）：經皮放置下腔靜脈濾網預防PE,近來廣泛應用,其原理是攔住血栓和保持靜脈開放。,.,IVC的適應證：有絕對抗凝禁忌證者；雖經充分抗凝治療仍再發靜脈或動脈血栓者；濾網還適用于預防PE的其它情況包括：與導管去栓術或外科去栓術合用;進展性靜脈血栓；有嚴重肺高壓或肺心病者；高齡;近端DVT和大塊PE溶栓前;骨科手術前有高危因素存在。,.,近十幾年來已發明了許多種腔靜脈濾器,較常用的有Greenfieldfilter、Birdsnestfilter（BNF）、VenaTech-LGMFilter（VTF）、SimonNitinolefilter等種類。IVC有以下合并癥:腔靜脈壁穿孔,向腳部移位,置入部位血腫或VTE。IVC的抗凝治療:目前尚沒有隨機試驗但現有的一些濾網試驗表明合用抗凝劑的閉塞率較低。值得注意的是應嚴格掌握適應證和禁忌證。,.,急性肺栓塞的鑒別診斷,值得一提的是，在診斷肺栓塞時應注意與大動脈炎（又稱Takayasu動脈炎）肺動脈型和先天性肺動脈狹窄等進行鑒別。大動脈炎受累的動脈內膜呈廣泛而不規則的增厚，可造成管腔狹窄或阻塞，經皮腔內血管成型術及內支架放置術可用于治療大動脈炎引起的狹窄性病變，但主要用于主動脈分支如腎動