直腸癌患者的護理個案引言：大腸是消化系統的最后一部分，長約1.5米，由結腸和直腸組成。直腸癌是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一，發病率僅次于胃癌。人工肛門手術或腸造口術是指因治療需要，在患者腹壁上先做一個開口，將一段腸管拉出腹腔外并將腸管開口固定在腹壁上，用于排泄糞便，糞便可收集于貼于開口處的特制塑料袋內，因此，人工肛門是重新構建的一個排出糞便的人為腸道開口。1、 病史介紹： 主訴：于5個月前在無明顯誘因下出現血便。 現病史：患者，劉桂英，女，78歲，于2014年10月4日08:15入院，入院時測T：36.5，P：72次/分，Bp：115/65mmHg，體重：43kg。主訴：于5個月前在無明顯誘因下出現血便，為暗紅色血性液體，量約1030ml，無里急后重感，無腹痛腹脹，便血間歇性發作，無嘔血黑便。為求進一步治療，門診擬“直腸占位”收治入院。入院后完善相關檢查，腸鏡示：直腸占位。病理示：直腸腺癌。肝膽胰脾B超示：膽囊結石。腹部增強CT示：肝臟未見明顯轉移性病灶，直腸占位。血常規、凝血四項、大生化、肺功能測定、心臟彩超均未見明顯異常。 既往史：患者于9年前因結腸癌行手術治療。二、病理生理及手術方式： 直腸癌發病原因通常有三個方面：直腸慢性炎癥；飲食與致癌物質；遺傳因素。臨床表現常會出現：1、排便異常，即直腸刺激癥狀；2、糞便反常，如血便、粘液便或膿血便、糞形變細等；3、梗阻癥狀，為直腸被癌腫梗阻，有排便困難，伴有腹脹腹痛等。大體分型可分為：腫塊型，也稱菜花型，向腸腔內生長，預后相對較好。潰瘍型，多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發生出血、感染或穿孔，轉移較早。浸潤型，癌腫沿腸壁周圍浸潤，使腸腔狹窄，預后較差。檢查及診斷的方法有：1、直腸指檢，是診斷直腸癌最直接和主要的方法；2、腸鏡，是診斷腸癌最有效、最可靠的方法，可直接取組織做病檢；3、大便隱血試驗是高危人群的初篩方法及普查手段。直腸癌的處理原則主要是手術治療，臨床根據腫瘤的位置、大小以及患者身體狀況決定手術方式：腫瘤距肛緣5cm以上的患者可以行保留肛門的手術，即直腸癌經腹前切除術（Dixon術）；當腫瘤距肛緣5cm以內的患者行不保留肛門的手術，即直腸癌經腹會陰聯合切除術（Miles術）；當腫瘤有遠期轉移或患者年老體弱、不能承受根治性手術時，只能行姑息性手術，即Hartmann術。3、 治療方案： 輔助檢查：直腸鏡、病理檢查、B超、腹部增強CT 治療方案：直腸癌根治術，但因術中發現腫瘤已侵犯腸壁全層及骶前 筋膜，如果分離腫瘤，易導致致命性大出血，故實施姑息性結腸造瘺術，給予止血、抗炎、營養等補液治療，留置導尿管、胃管、盆腔引流管。4、 護理診斷： P1：焦慮與恐懼癌癥、手術及術后康復有關。 護理目標：患者情緒穩定，積極配合治療、護理。 護理措施：1、向患者介紹相關的疾病知識，詳細解答患者所提出的問題，盡量滿足患者的要求，消除緊張焦慮情緒。 2、舉例手術成功病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心。 3、正確評估引起患者焦慮的原因，將自我調節情緒的方法教給患者，如散步、與人交談、讀書、聽音樂，囑家屬多陪伴并給予心理支持。 P2：疼痛與手術切口有關。 護理目標：患者主訴疼痛緩解。 護理措施：1、解釋疼痛原因，予以心理護理。 2、協助患者半臥位休息，減少切口張力。 3、指導家屬協助分散注意力。 4、保持病室環境安靜舒適。 5、必要時遵醫囑使用藥物止痛。 P3：排尿異常與手術留置導尿有關。 護理目標：尿管已拔除，拔除后小便能自解，留置尿管期間未發生尿路感染。 護理措施：1、術前指導患者床上大小便。 2、導尿及更換引流袋時注意無菌操作，妥善固定導尿管，保證有效引流。 3、給予會陰護理每天兩次。 4、觀察尿液的顏色、性質、量的變化。 5、術后第4872小時開始間斷夾閉導尿管，定時開放，訓練膀胱功能。 6、可進食時，告知病人多飲水，預防尿路感染。 P4：自我形象紊亂與人工肛門有關。 護理目標：對自我形象的改變有正確的認識，言語行為表現出對外 表改變的接受。 護理措施：1、將病人安排在人員較少的病房。 2、鼓勵病人表達自己的想法看法，從中正確評估引起病人形象紊亂的原因。 3、多與病人溝通，鼓勵親人給予足夠的支持，以增強自信心。 4、鼓勵盡早自己動手，學習造瘺口的護理方法，促進其心理康復，提高重返社會的信心，盡快接近正常的生活和工作。 P5：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床，軀體活動受限及人工肛門流出的腸液、糞便對周圍皮膚刺激有關。 護理目標：病人全身皮膚完整無破損，人工肛門周圍皮膚清潔干燥。 護理措施：1、保持床單位清潔、干燥，隨時更換污染的衣物、被服。 2、定時翻身，避免拖拉病人，鼓勵早期下床活動。 3、指導病人和家屬正確使用便器。 4、使用造口袋時，應定時清洗更換，排便后要先用清水擦洗，再用鹽水棉球洗凈造瘺口周圍皮膚并擦干，然后涂氧化鋅軟膏保護皮膚，以防出現皮炎。 P6：活動無耐力與切口疼痛、體質虛弱有關。 護理目標：病人可在幫助下下床行走。 護理措施：1、患者禁食期間遵醫囑補充水、電解質，予以營養支持。 2、鼓勵患者早期床上活動，以促進腸蠕動，防止腸粘連。 3、拔除導尿管后協助下床活動。 P7：知識缺乏與缺乏人工肛門的護理知識有關。 護理目標：病人學會人工肛門的自我護理技術以及選擇適當飲食調節大便的方法。 護理措施：1、指導病人正確使用人工造口袋，做到及時清洗、更換，造口周圍皮膚溫水擦凈后涂氧化鋅軟膏保護。 2、進食易消化食物，避免太稀或粗纖維過多的食物，減少豆類、洋蔥、大蒜等產氣太多的食物；注意飲食衛生，不吃生、冷、硬的食物，少食多吃，防止消化不良；生活飲食規律，養成定時排便的習慣。 3、指導病人掌握勞動強度，避免因腹壓過大引起結腸粘膜脫出。 4、要求病人出院后按時復查，若發現人工肛門狹窄或排便困難，及時就診。 P8：潛在并發癥：切口感染與手術創傷，切口污染有關。 護理目標：病人切口愈合良好，無感染癥狀。 護理措施：1、每日監測體溫變化。 2、保持傷口敷料干燥，觀察切口愈合情況，換藥時嚴格無菌操作。 3、做好造瘺口的護理，避免流出的腸液、糞便污染腹部切口。 4、遵醫囑予以抗炎、營養治療。五、傷口造口的護理： 1、加強對造口的護理及觀察，造口開放前，周圍用凡士林或生理鹽水紗布保護；開放后，及時清潔造口分泌物、滲液和保護造口周圍皮膚，更換敷料，避免感染。觀察造口腸粘膜的色澤、造口腸段有無回縮、出血或壞死等。 2、避免造口狹窄，術后由于瘢痕攣縮，可引起造口狹窄，應觀察病人是否出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。為避免造口狹窄，可在造口拆線、愈合后，可定期擴肛，以松弛肛周肌肉，保持通暢。方法是：戴手套用食指伸入肛門內約4cm，每次12分鐘，每日1次，插入手指時，切勿粗暴過深，防止腸穿孔。擴肛時，可張口呵氣，防止增加腹壓。 3、預防腹瀉便秘：術后觀察病人排便情況，進食高蛋白、低脂肪食物，開始要稀淡、易消化食物，以后逐漸增加纖維素和維生素多的蔬菜，過度至正常飲食，同時要注意飲食衛生，防止引起腹瀉，如大便干結，囑病人多活動、多飲水，可進食蜂蜜，必要時用溫鹽水灌腸，保持排便通暢。 4、預防腸粘連：術后早期鼓勵病人在床上多翻身、活動四肢，23天后病情允許下，協助病人下床活動，以促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹，避免腸粘連。活動時注意保護傷口，避免牽拉。六、排便功能訓練： 囑患者開始時每天34次去廁所做排便動作，隨著時間的延長，排便次數可減至每天12次，逐漸在大腦皮層形成定時排便的興奮灶，腸道功能適應了新的環境，人工肛門的括約肌功能建立，這樣就可像正常人一樣排便。七、指導病人正確使用人工肛門袋：1、人工肛門袋的選擇及安放：根據病人情況及造口大小選擇適宜的肛門袋。清潔造口及其周圍皮膚并待其干燥后，除去肛門袋底盤外的粘紙，對準造口，緊貼周圍皮膚，袋口的凹槽與底盤扣牢，帶囊朝下，尾端反折，并夾閉。 2、人工肛門袋的清潔：當肛門袋充滿三分之一的排泄物時，及時更換清洗。清潔皮膚后，擦干后涂氧化鋅保護皮膚，防止局部炎癥、糜爛；同時觀察造口周圍皮膚有無濕疹、充血、水皰、破潰等。8、 體會： 通過學習了直腸癌患者的護理，了解了很多有關人造肛