患者安全管理考核表（科室版）科室： 檢查日期： 年 月 日 第1頁考核內容考核要點及扣分標準考核情況及扣分扣分合計對就診患者施行唯一標識管理。1.對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫保卡、新型農村合作醫療卡編號或身份證號碼等。未達要求扣2分。2.急診、新生兒、lCU、產房、手術室使用條碼管理。未達要求扣2分。在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）1.標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認符合相關制度。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。未達要求扣4分。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。未達要求扣4分。3.在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。 未達要求扣4分。4.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。未達要求扣2分。5.科室對本科執行查對制度有監管。未達要求扣2分。完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。未達要求扣4分。未達要求扣4分。2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程符合制度規定。未達要求扣4分。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。未達要求扣4分。5.在任何環境和任何地點都必須持續地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。 未達要求扣4分。6.科室對本科制度的執行力有監管。未達要求扣4分。患者安全管理考核表（科室版）科室： 檢查日期： 年 月 日 第2頁考核內容考核要點及扣分標準考核情況及扣分扣分合計使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。1.重癥醫學病房、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。未達要求扣2分。2.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。未達要求扣2分。按規定開具完整的醫囑或處方。1.開具醫囑符合相關制度與規范。未達要求扣2分。2.醫護人員對模糊不清、有疑問的醫囑，按流程澄清后方可執行。未達要求扣4分。3.醫囑、處方合格率95%。未達要求扣2分。緊急情況下按相關制度與流程下達口頭醫囑1.只有在緊急搶救情況下按相關制度與流程使用口頭醫囑。未達要求扣4分。2.醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。未達要求扣2分。3.下達口頭醫囑應及時補記。未達要求扣2分。4.在任何環境和任何地點都必須持續地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫囑”。 未達要求扣4分。5.科室對本科制度的執行力有監管與評價。未達要求扣2分。危急值報告制度與處置流程。1.接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。未達要求扣2分。2.醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。未達要求扣2分。3.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。未達要求扣2分。患者安全管理考核表（科室版）科室： 檢查日期： 年 月 日 第3頁考核內容考核要點及扣分標準考核情況及扣分扣分合計手術患者術前準備1.有手術患者術前準備的符合相關管理制度。未達要求扣2分。2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。未達要求扣4分。3.術前準備制度落實，執行率95%。未達要求扣2分。4.各科室對本科制度的執行力有監管與評價。未達要求扣2分。手術部位識別標示1.手術科室有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。未達要求扣4分。2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。標記執行率95%。未達要求扣4分。3.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。未達要求扣4分。手術安全核查與手術風險評估。（）1.手術安全核查與手術風險評估符合制度與流程。未達要求扣4分。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：未達要求一次一步驟扣4分。（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整。未達要求扣2分。5.手術核查手術風險評估執行率95%。未達要求扣4分。患者安全管理考核表（科室版）科室： 檢查日期： 年 月 日 第4頁考核內容考核要點及扣分標準考核情況及扣分扣分合計醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（）1.實施手部衛生管理相關制度和實施規范。未達要求扣2分。2.手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛生依從性70%。3.對員工提供手衛生培訓。未達要求扣2分。4.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。未達要求扣2分。5. 洗手正確率90%。未達要求扣2分。6.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。未達要求扣4分。嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。1.嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度和程序。未達要求扣4分。2.相關員工知曉管理要求，并遵循。未達要求扣2分。3.執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率95%。未達要求扣4分。對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的 “警示標識”。1.嚴格執行高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的規定。未達要求扣4分。2.在病區儲存高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”，符合率95%。未達要求扣4分。3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。未達要求扣2分。處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。1.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。未達要求扣4分。2.對于住院患者，護士按時發藥，確保服藥到口。未達要求扣2分。3.開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。未達要求扣4分。4.有靜脈用藥調配使用操作規范及輸液反應應急預案。未達要求扣2分。5.正確執行核對程序90%。未達要求扣2分。患者安全管理考核表（科室版）科室： 檢查日期： 年 月 日 第5頁考核內容考核要點及扣分標準考核情況及扣分扣分合計對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。1.執行防范患者跌倒、墜床的相關制度。未達要求扣2分。2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。未達要求扣2分。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。未達要求扣2分。4.科室環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。未達要求扣2分。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。未達要求扣2分。6.相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。未達要求扣2分。7.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率90%。未達要求扣2分。8.有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。未達要求扣2分。執行壓瘡風險評估與報告制度，執行壓瘡診療及護理規范。1.執行壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。未達要求扣2分。2.高危患者入院時壓瘡的風險評估率90%。未達要求扣2分。3.落實預防壓瘡措施，護士掌握操作規范，無非評估壓瘡事件發生。未達要求扣2分。4.有壓瘡診療與護理規范，有效實施壓瘡治療。未達要求扣2分。5.對發生壓瘡案例有分析及改進措施。未達要求扣2分。有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）1.醫療安全（不良）事件的按規定報告，多種途經便于醫務人員報告。未達要求扣2分。2.對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓，醫護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。未達要求扣2分。3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。未達要求扣2分。患者安全管理考核表（科室版）科室： 檢查日期： 年 月 日 第6頁考核內容考核要點及扣分標準考核情況及扣分扣分合計有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。（）1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度，無不良事件漏報。未達要求扣2分。2.嚴格執行衛生部醫療質量安全事件報告暫行規定的規定，。未達要求扣2分。定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。1.定期分析安全信息。未達要求扣2分。2.對重大不安全事件進行根本原因分析。未達要求扣2分。3.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。未達要求扣2分。4.對改進措施的執行情況進行評估。未達要求扣2分。針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。1.醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務。未達要求扣2分。2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權委托人提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。未達要求扣2分。3.宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如在就