中國急性缺血性腦卒中診治指南2018 1 自 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 發布以后 缺血性腦卒中的診治方法有了新的進展 基于此背景 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組組織編寫組 結合國內外相關領域進展 對指南進行更新 突出院前處理 急診評估與診斷流程 急性期靜脈溶栓 血管內取栓 影像學評估等方面的進展 以期體現急性缺血性腦卒中的最新診治規范 指導臨床醫師工作 指南同時強調急性腦卒中的治療是一項系統工程 急性缺血性腦卒中 急性腦梗死 是最常見的卒中類型 占我國腦卒中的69 6 70 8 急性期的時間劃分尚不統一 一般指發病后2周內 輕型1周內 重型1個月內 我國住院急性缺血性腦卒中患者發病后1個月內病死率約為2 3 3 2 3個月時病死率9 9 6 致死 殘疾率為34 5 37 1 1年病死率14 4 15 4 致死 殘疾率33 4 33 8 急性缺血性腦卒中的處理包括早期診治 早期預防再發 二級預防 和早期康復 2015年4月中華醫學會神經病學分會腦血管病學組發布了 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 以下簡稱 指南 指南 總結了截至2014年7月以前的研究進展和臨床共識 對指導和規范我國急性缺血性腦卒中診治起到了重要作用 自 指南 發布以后 缺血性腦卒中的診治方法有了新的進展 國內外指南也隨之進行了更新或編寫 2015年5月 中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組發布了 中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南 2015年10月美國心臟 卒中學會發布了 2015急性缺血性腦卒中早期血管內治療指南更新 2018年3月 美國心臟 卒中學會發布了 2018年急性缺血性腦卒中早期處理指南 基于此背景 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組組織編寫組 結合國內外相關領域進展 對 指南 進行更新 以期體現急性缺血性腦卒中的最新診治規范 指導臨床醫師工作 摘要 2 腦卒中急診救治體系 急性腦卒中的診療是一項系統工程 需要多部門多環節的配合協調 最終實現對腦卒中的有效救治 衛生主管部門可以發揮主導的優勢 統籌醫療資源分配 促進各級醫療機構建設 不同級別的醫院可針對腦卒中患者實施相應的救治 如分級開展基本救治 靜脈溶栓治療和 或 血管內取栓治療及圍手術期管理等 此外 衛生主管部門應指導開展全社會預防腦卒中科普教育 讓公眾提高對腦卒中的認識 能及時識別卒中 并到醫院就診 急救轉運系統與腦卒中救治醫療機構建立有效聯動機制 可避免院前延誤 實現快速 有效轉運患者 醫療機構建立多學科合作的腦卒中診治團隊 根據指南制定急性腦卒中診治預案 建立腦卒中診治綠色通道 可以有效提高救治效率 此外 應逐漸建立腦卒中分級救治系統的認證和考核系統 醫務人員應具備開展診治技術的能力 如靜脈溶栓 血管內取栓 圍手術期管理 并發癥防治等規范化綜合處理 各級醫療機構建立急性腦卒中診治質量改進體系 及時發現救治過程的不足 并及時整改 規范的遠程卒中和遠程影像評估系統可對急性缺血性腦卒中患者的診治方案及分流途徑提出指導意見及合理建議 對急性靜脈溶栓提供有效支持 對符合急性機械取栓患者進行合理分流 3 推薦意見 1 建議衛生主管部門組建區域腦卒中分級救治系統 醫療機構具備分級開展腦卒中適宜診治技術的能力 并逐步建立認證 考核和質量改進體系 I級推薦 c級證據 2 推薦急救轉運系統與醫院建立有效聯系及轉運機制 醫院建立院內腦卒中診治綠色通道 有條件的醫院逐步建立規范的遠程卒中診治系統 I級推薦 B級證據 4 院前處理 院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫院 目的是盡快對合適的急性缺血性腦卒中患者進行溶栓治療或血管內取栓治療 一 院前腦卒中的識別若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能 1 一側肢體 伴或不伴面部 無力或麻木 2 一側面部麻木或口角歪斜 3 說話不清或理解語言困難 4 雙眼向一側凝視 5 單眼或雙眼視力喪失或模糊 6 眩暈伴嘔吐 7 既往少見的嚴重頭痛 嘔吐 8 意識障礙或抽搐 二 現場處理及運送現場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理 主要包括 處理氣道 呼吸和循環問題 心臟監護 建立靜脈通道 吸氧 評估有無低血糖 應避免 非低血糖患者輸含糖液體 過度降低血壓 大量靜脈輸液 應迅速獲取簡要病史 包括 癥狀開始時問 若于睡眠中起病 應以最后表現正常時間作為起病時間 近期患病史 既往病史 近期用藥史 應盡快將患者送至附近有條件的醫院 應包括能全天進行急診CT檢查 具備溶栓和 或 血管內取栓條件 推薦意見 對突然出現疑似腦卒中癥狀的患者 應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院 I級推薦 c級證據 5 卒中單元 卒中單元 strokeunit 是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫療模式 以專業化的腦卒中醫師 護士和康復人員為主 進行多學科合作 為腦卒中患者提供系統綜合的規范化管理 包括藥物治療 肢體康復 語言訓練 心理康復 健康教育等 Cochrane系統評價 納入23個試驗 共4911例患者 已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的致死 殘疾率 推薦意見 收治腦卒中患者的醫院應盡可能建立卒中單元 所有急性缺血性腦卒中患者應盡早 盡可能收入卒中單元接受治療 I級推薦 A級證據 6 急診室處理 由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄 及時評估病情和快速診斷至關重要 醫院應建立腦卒中診治快速通道 盡可能優先處理和收治腦卒中患者 目前多國指南倡導從急診就診到開始溶栓應爭取在60min內完成 有條件應盡量縮短進院至溶栓治療時間 door to needletime DNT 美國心臟協會 美國卒中協會 AmericanHeartAssociation AmericanStrokeAssociation AHA ASA 則提出應將超過50 的靜脈溶栓患者的DNT縮短至60min以內 推薦意見 按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷 盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等基本評估并開始治療 有條件應盡量縮短DNT I級推薦 B級證據 7 此部分內容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作 應重視早期處理和其后的病因 發病機制分型及管理 腦卒中的評估和診斷包括 病史和體格檢查 影像學檢查 實驗室檢查 疾病診斷和病因分型等 一 病史和體征1 病史采集 詢問癥狀出現的時間最為重要 若于睡眠中起病 應以最后表現正常的時間作為起病時間 其他包括神經癥狀發生及進展特征 血管及心臟病危險因素 用藥史 藥物濫用 偏頭痛 癇性發作 感染 創傷及妊娠史等 2 一般體格檢查與神經系統檢查 評估氣道 呼吸和循環功能后 立即進行一般體格檢查和神經系統檢查 3 用卒中量表評估病情嚴重程度 常用量表有 1 美國國立衛生研究院卒中量表 theNationalInstitutesofHealthStrokeScale NIHSS 是目前國際上最常用量表 2 中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表 1995 3 斯堪的納維亞卒中量表 ScandinavianStrokeScale SSS 急性期診斷與治療一 評估和診斷 8 二 腦病變與血管病變檢查1 腦病變檢查 1 平掃CT 急診平掃CT可準確識別絕大多數顱內出血 并幫助鑒別非血管性病變 如腦腫瘤 是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法 2 多模式CT 灌注CT可區別可逆性與不可逆性缺血改變 因此可識別缺血半暗帶 對指導急性腦梗死溶栓治療及血管內取栓治療有一定參考價值 3 常規MRI 常規MRI T 加權 T 加權及質子相 在識別急性小梗死灶及后循環缺血性腦卒中方面明顯優于平掃CT 可識別亞l臨床缺血灶 無電離輻射 不需碘造影劑 但有費用較高 檢查時間稍長及患者本身的禁忌證 如有心臟起搏器 金屬植入物或幽閉恐怖癥 等局限 4 多模式MRI 包括彌散加權成像 DWI 灌注加權成像 PWI 水抑制成像和梯度回波 磁敏感加權成像 SWI 等 DWI在癥狀出現數分鐘內就可發現缺血灶并可早期確定大小 部位與時間 對早期發現小梗死灶較常規MRI更敏感 梯度回波序列 swi可發現CT不能顯示的無癥狀性微出血 但對溶栓或抗栓治療的意義研究結果不一致 尚待更多證據 AHA ASA不推薦在靜脈溶栓治療前常規進行MRI檢查來排查顱內微出血 PWI可顯示腦血流動力學狀態 CT灌注及MR灌注和彌散成像可為選擇適合再灌注治療 如靜脈溶栓 血管內取栓及其他血管內介入方法 的患者提供更多信息 彌散 灌注不匹配 PWI顯示低灌注區而無與之相應大小的彌散異常 提示可能存在缺血半暗帶 然而 目前常規用于選擇靜脈溶栓患者的證據尚不充分 正在進行更多研究 AHA ASA不推薦對發病6h內的缺血性腦卒中患者運用灌注檢查來選擇適于機械取栓的患者 推薦對于距最后正常時間6 24h的前循環大動脈閉塞患者 進行包括CT灌注 MRI DWI或MRI灌注成像在內的多模影像輔助患者的評估 篩選是否進行血管內機械取栓治療 9 2 血管病變檢查 顱內 外血管病變檢查有助于了解卒中的發病機制及病因 指導選擇治療方法 但在起病早期 應注意避免因此類檢查而延誤溶栓或血管內取栓治療時機 常用檢查包括頸動脈超聲 經顱多普勒 TCD 磁共振腦血管造影 MRA 高分辨磁共振成像 HRMRI CT血管造影 CTA 和數字減影血管造影 DSA 等 頸動脈超聲對發現顱外頸部血管病變 特別是狹窄和斑塊很有幫助 TCD可檢查顱內血流 微栓子及監測治療效果 但其局限性是受操作技術水平和骨窗影響較大 MRA和CTA可提供有關血管閉塞或狹窄信息 以DSA為參考標準 MRA發現椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度約為70 100 MRA和CTA可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄 但對遠端或分支顯示有一定局限 HRMRI血管壁成像一定程度上可顯示大腦中動脈 頸動脈等動脈管壁特征 可為卒中病因分型和明確發病機制提供信息 DSA的準確性最高 仍是當前血管病變檢查的金標準 但主要缺點是有創性和有一定風險 10 三 實驗室檢查及選擇對疑似卒中患者應進行常規實驗室檢查 以便排除類卒中或其他病因 所有患者都應做的檢查 血糖 肝腎功能和電解質 心電圖和心肌缺血標志物 全血計數 包括血小板計數 凝血酶原時間 PT 國際標準化比率 INR 和活化部分凝血活酶時間 AFIT 氧飽和度 由于人群中出現血小板異常和凝血功能異常的幾率低 一項單中心研究提示結合患者臨床特點及病史判斷沒有顯著出血傾向時 在征得患者知情同意后 在血液化驗結果回報之前 開始靜脈溶栓治療 可以顯著縮短DNT 且未降低安全性 AHA ASA也有相關推薦 不過在我國臨床實踐中一定在充分評估獲益與風險后決定 部分患者必要時可選擇的檢查 毒理學篩查 血液酒精水平檢測 妊娠試驗 動脈血氣分析 若懷疑缺氧 腰椎穿刺 懷疑蛛網膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發于感染性疾病 腦電圖 懷疑癇性發作 胸部x線檢查 11 四 診斷標準過去對缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發作 TIA 的鑒別主要依賴癥狀 體征持續時問 TIA一般在短時間內很快完全恢復 而腦梗死癥狀多為持續性 近年來影像技術的發展促進了對腦卒中認識精確性的提高 對二者診斷的時間概念有所更新 根據國際疾病分類 第十一版 ICD 11 對缺血性腦卒中的定義 有神經影像學顯示責任缺血病灶時 無論癥狀 體征持續時間長短都可診斷缺血性腦卒中 但在無法得到影像學責任病灶證據時 仍以癥狀 體征持續超過24h為時間界限診斷缺血性腦卒中 應注意多數TIA患者癥狀不超過0 5 1h 急性缺血性腦卒中診斷標準 1 急性起病 2 局灶神經功能缺損 一側面部或肢體無力或麻木 語言障礙等 少數為全面神經功能缺損 3 影像學出現責任病灶或癥彬體征持續24h以上 4 排除非血管性病因 5 腦CT MRI排除腦出血 12 五 病因分型對急性缺血性腦卒中患者進行病因 發病機制分型有助于判斷預后 指導治療和選擇二級預防措施 當前國際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗 TOAST 病因 發病機制分型 將缺血性腦卒中分為 大動脈粥樣硬化型 心源性栓塞型 小動脈閉塞型 其他明確病因型和不明原因型5型 六 診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟 第一步 是否為腦卒中 排除非血管性疾病 第二步 是否為缺血性腦卒中 進行腦CT MRI檢查排除出血性腦卒中 第三步 卒中嚴重程度 采用神經功能評價量表評估神經功能缺損程度 第四步 能否進行溶栓治療 是否進行血管內機械取栓治療 核對適應證和禁忌證 第五步 結合病史 實驗室 腦病變和血管病變等資料進行病因分型 多采用TOAST分型 13 推薦意見 1 按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者 I級推薦 c級證據 2 對疑似腦卒中患者應行頭顱平掃CT或MRI T T DWI 檢查 I級推薦 C級證據 3 應進行必要的血液學 凝血功能和生化檢查 I級推薦 C級證據 盡量縮短檢查所需時間 I級推薦 c級證據 4 應行心電圖檢查 I級推薦 c級證據 有條件時應持續心電監測 級推薦 C級證據 5 運用神經功能缺損量表評估病情程度 1I級推薦 c級證據 6 在不影響溶栓或取栓的情況下 應行血管病變檢查 級推薦 c級證據 必要時根據起病時間及臨床特征行多模影像評估 以決定是否進行血管內取栓 級推薦 A級證據 14 一 呼吸與吸氧推薦意見 1 必要時吸氧 應維持氧飽和度 94 氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持 氣管插管或切開 及輔助呼吸 2 無低氧血癥的患者不需常規吸氧 二 心臟監測與心臟病變處理推薦意見 1 腦梗死后24h內應常規進行心電圖檢查 根據病情 有條件時進行持續心電監護24h或以上 以便早期發現陣發性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變 2 避免或慎用增加心臟負擔的藥物 三 體溫控制推薦意見 1 對體溫升高的患者應尋找和處理發熱原因 如存在感染應給予抗感染治療 2 對體溫 38的患者應給予退熱措施 四 血壓控制1 高血壓 約70 缺血性卒中患者急性期血壓升高 原因主要包括 病前存在高血壓 疼痛 惡心嘔吐 焦慮 躁動等 多數患者在卒中后24h內血壓自發降低 病情穩定面無顱內高壓或其他嚴重并發癥患者 24h后血壓水平基本可反映其病前水平 目前針對卒中后早期是否應該立即降壓 降壓目標值 卒中后何時開 二 一般處理 15 始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題的研究進展不多 尚缺乏充分可靠研究證據 國內研究顯示入院后約1 4 患者收縮壓 220mmHg 1mmHg 0 133kPa 5 6 患者舒張壓 120mmHg 由于發病后48或72h內啟動降壓治療的獲益尚不明確 AHA ASA推薦對收縮壓 200mmHg或舒張壓 110mmHg 未接受靜脈溶栓及血管內治療 無需要緊急降壓處理的嚴重合并癥的患者 可在發病后24h內將血壓降低15 中國急性缺血性腦卒中降壓試驗 TheChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke CATIS 觀察了407l例48h內發病缺血性腦卒中急性期 入院24h后 患者接受強化降壓治療對14d內 出院時及3個月死亡和嚴重殘疾的影響 結果提示強化降壓組無明顯獲益 但可能是安全的 對接受靜脈溶栓治療的患者 血壓控制目標較為一致 但對于接受血管內治療患者血壓管理 尚無高水平臨床研究 AHA ASA推薦對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者 手術前應控制血壓水平 180 110mmHg 血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎血壓20 30mmHg 但不應低于90 60mmHg 我國推薦接受血管內取栓治療患者術前血壓控制在180 105mmHg 16 2 卒中后低血壓 卒中后低血壓很少見 原因有主動脈夾層 血容量減少以及心輸出量減少等 應積極查明原因 給予相應處理 推薦意見 1 缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理 應先處理緊張焦慮 疼痛 惡心嘔吐及顱內壓增高等情況 血壓持續升高至收縮壓 200mmHg或舒張壓 110mmHg 或伴有嚴重心功能不全 主動脈夾層 高血壓腦病的患者 可予降壓治療 并嚴密觀察血壓變化 可選用拉貝洛爾 尼卡地平等靜脈藥物 建議使用微量輸液泵給予降血壓藥 避免使用引起血壓急劇下降的藥物 2 準備溶栓及橋接血管內取栓者 血壓應控制在收縮壓 180mmHg 舒張壓 100mmHg 對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者血壓管理可參照該標準 根據血管開通情況控制術后血壓水平 避免過度灌注或低灌注 具體目標有待進一步研究 3 卒中后病情穩定 若血壓持續 140 90mmHg 無禁忌證 可于起病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療 4 卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因 必要時可采用擴容升壓措施 可靜脈輸注0 9 氯化鈉溶液糾正低血容量 處理可能引起心輸出量減少的心臟問題 17 五 血糖1 高血糖 約40 的患者存在卒中后高血糖 對預后不利 目前公認應對卒中后高血糖進行控制 但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數隨機對照試驗 引 目前還無最后結論 2 低血糖 卒中后低血糖發生率較低 盡管缺乏對其處理的臨床試驗 但因低血糖直接導致腦缺血損傷和水腫加重而對預后不利 故應盡快糾正 推薦意見 1 血糖超過10mmol L時可給予胰島素治療 應加強血糖監測 可將高血糖患者血糖控制在7 8 10mmol L 2 血糖低于3 3mmol L時 可給予10 20 葡萄糖15服或注射治療 目標是達到正常血糖 18 特異性治療包括改善腦血循環 靜脈溶栓 血管內治療 抗血小板 抗凝 降纖 擴容等方法 他汀及神經保護等 一 改善腦血循環1 靜脈溶栓 靜脈溶栓是目前最主要恢復血流措施 藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑 rt PA 尿激酶和替奈普酶 Rt PA和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥 現認為有效挽救半暗帶組織時間窗為4 5h內或6h內 本指南結合相關領域研究進展或共識 對阿替普酶靜脈溶栓適應證 禁忌證和相對禁忌證進行了部分修改和調整 對相對禁忌證的修訂 在一定程度上擴大了接受治療的患者人群 但對有相對禁忌證的患者選擇是否進行阿替普酶靜脈溶栓時 需充分溝通 權衡利弊 對可能獲益的程度及承擔的風險充分交代 以保障醫療安全 1 rt PA 已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中患者rt PA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價 研究的治療時問窗包括發病后3h內 3 4 5h及6h內 NINDS試驗結果顯示 3h內rt PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑對照組 兩組病死率相似 癥狀性顱內出血發生率治療組高于對照組 ECASS 試驗結果顯示在發病后3 4 5h靜脈使用rt PA仍然有效 系統評價分析了12項rt PA靜脈溶栓試驗 提示發病6h內rt PA靜脈溶栓能增加患者良好臨床結局 在發病3h內 80歲以上與80歲以下患者效果相似 發病3 4 5h內 年齡 三 特異性治療 19 80歲患者接受阿替普酶靜脈溶栓有效性與安全性與25分 癡呆 孕產婦 既往疾病遺留較重神經功能殘疾 使用抗血小板藥物 驚厥發作 與此次卒中發生相關 顱外段頸部動脈夾層 未破裂且未經治療的顱內小動脈瘤 10mm 少量腦內微出血 1 10個 近2周有未傷及頭顱的嚴重外傷 使用違禁藥物的患者 可在充分評估 溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療悼川 20 嚴格意義上類卒中患者不應接受靜脈溶栓治療 但對于在短時間內難以明確診斷的患者 是否進行靜脈溶栓治療需根據患者情況個體化決定 類卒中患者接受阿替普酶靜脈溶栓治療發生癥狀性腦出血的風險較低 在排除禁忌證后可對疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動治療流程 避免由于安排其他診斷性檢查延誤治療 但應注意與患者及家屬溝通 交代治療或不治療的利弊 如發現證據不支持缺血性腦卒中的診斷 則應立即停止溶栓治療 在血管內取栓療效得到證明之前 用多模式MRI或CT幫助選擇超過4 5h但存在半暗帶可以溶栓的患者是研究熱點 多模影像 如DWI FLAIR失匹配 MRA DWI失匹配 可能有助于識別適于阿替普酶靜脈溶栓或血管內取栓患者 目前AHA ASA不推薦使用影像評估方法 多模CT 包括灌注成像在內的MRI 在醒后卒中或發病時問不明患者中篩選接受靜脈溶栓候選者pj 不過最近公布的WAKE UP卒中研究結果有可能改變這一觀點 研究結果顯示利用DWI FLAIR失匹配原則來指導選擇發病時間不明患者接受靜脈溶栓治療可獲益 rt PA溶栓治療除存在出血風險外 還有因血管源性水腫引起呼吸道梗阻的報道 應及時發現和緊急處理 21 2 尿激酶 我國 九五 攻關課題 急性缺血性腦卒中6h內的尿激酶靜脈溶栓治療 試驗分為兩階段 第1階段開放試驗初步證實國產尿激酶的安全性 確定了尿激酶使用劑量為100萬 150萬IU 第2階段為多中心隨機 雙盲 安慰劑對照試驗 結果顯示發病6h內的急性缺血性腦卒中患者接受尿激酶 劑量100萬IU和150萬IU 溶栓相對安全 有效 由于缺乏進一步臨床研究 尿激酶靜脈溶栓的適應證 禁忌證及相對禁忌證尚未修訂或更新 有待進一步研究 3 靜脈溶栓的適應證 禁忌證及監護 3h內靜脈溶栓的適應證 禁忌證 相對禁忌證見表2 3 4 5h內靜脈溶栓的適應證 禁忌證 相對禁忌證見表3 6h內尿激酶靜脈溶栓的適應證 禁忌證見表4 靜脈溶栓的監護及處理見表5 推薦意見 1 對缺血性腦卒中發病3h內 I級推薦 A級證據 和3 4 5h I級推薦 B級證據 的患者 應按照適應證 禁忌證和相對禁忌證 見表2 3 嚴格篩選患者 盡快靜脈給予rt PA溶栓治療 使用方法 rt PA0 9mg kg 最大劑量為90mg 靜脈滴注 其中lO 在最初1min內靜脈推注 其余持續滴注1h 用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者 見表5 I級推薦 A級證據 2 發病在6h內 可根據適應證和禁忌證標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓 參照表4 使用方法 尿激酶100萬 150萬Iu 溶于生理鹽水100 200ml 持續靜脈滴注30rain 用藥期間應嚴密監護患者 表5 級推薦 B級證據 3 小劑量阿替普酶靜脈 22 溶栓 0 6mg kg 出血風險低于標準劑量 可以減少病死率 但并不降低殘疾率 可結合患者病情嚴重程度 出血風險等因素個體化確定決策 級推薦 A級證據 4 對發病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者 如果符合血管內取栓治療適應證 應盡快啟動血管內取栓治療 如果不能實施血管內取栓治療 可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療 級推薦 B級證據 5 靜脈團注替奈普酶 0 4mg kg 治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似 但不優于阿替普酶 對于輕度神經功能缺損且不伴有顱內大血管閉塞的患者 可以考慮應用替奈普酶 級推薦 B級證據 6 不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 I級推薦 c級證據 7 靜脈溶栓治療是實現血管再通的重要方法 I級推薦 A級證據 靜脈溶栓應盡快進行 盡可能減少時間延誤 在DNT60rain的時間內 盡可能縮短時間 8 靜脈溶栓治療過程中 醫師應充分準備應對緊急的不良反應 包括出血并發癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫 I級推薦 B級證據 9 患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療 應推遲到溶栓24h后開始 I級推薦 B級證據 如果患者接受了血管內取栓治療 應評估獲益與風險后決定是否使用 級推薦 B級證據 23 2 血管內介入治療 包括血管內機械取栓 動脈溶栓 血管成形術 1 血管內機械取栓 血管內機械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療最重要的進展 可顯著改善急性大動脈閉塞導致的缺血性腦卒中患者預后 推薦在有條件的醫療機構 由經規范培訓的臨床醫療團隊執行 嚴格掌握血管內機械取栓治療的適應證 相關進展及推薦意見詳見 中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018 2 動脈溶栓 動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部 理論上血管再通率應高于靜脈溶栓 且出血風險降低 然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消 一項隨機雙盲對照試驗顯示 對發病后6h內重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原 治療組90d時改良Rankin量表評分和血管再通率均優于對照組 癥狀性顱內出血和總病死率在兩組間差異無統計學意義 2010年發表的動脈溶栓系統評價共納入5個隨機對照試驗 結果提示動脈溶栓可提高再通率和改善結局 但增加顱內出血 病死率在兩組間差異無統計學意義 由于缺乏充分的證據證實動脈溶栓的獲益 因此 目前一線的血管內治療是血管內機械取栓治療 而不是動脈溶栓 24 3 血管成形術 急診頸動脈內膜剝脫術 CEA 頸動脈支架置入術 CAS CEA或CAS治療癥狀性頸動脈狹窄 有助于改善腦血流灌注 但臨床安全性與有效性尚不明確 對于神經功能狀態不穩定的患者 例如進展性卒中 急診CEA的療效尚不明確 AHA ASA不推薦常規CEA治療有重度頸動脈狹窄或閉塞的急性缺血性腦卒中患者 對經過評估 存在缺血 半暗帶 臨床或腦部影像顯示腦梗死核心小 缺血低灌注腦組織范圍大 的患者行CEA的療效尚未確定 應個體化決定 推薦意見 1 遵循靜脈阿替普酶溶栓優先原則 靜脈溶栓是血管再通的首選方法 I級推薦 A級證據 如果該患者符合靜脈溶栓和血管內機械取栓指征 應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療 I級推薦 A級證據 2 對存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓是合理的 級推薦 C級證據 3 縮短發病到接受血管內治療的時間 有利于顯著改善預后 在治療時間窗內應盡早實現血管再通 不應等待觀察其他治療的療效而延誤機械取栓 I級推薦 B級證據 4 推薦結合發病時間 病變血管部位 病情嚴重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內機械取栓治療 I級推薦 A級證據 5 對發病后不同時間窗內的患者 發病后6h內可以完成股動脈穿刺者 I級推薦 A級證據 距最后正常時間6 16h I級推薦 A級證據 及距最后正常時間16 24h者 級推薦 B級證據 經嚴格臨床及影像學評估后 可進行血管內機械取栓治療 參見 中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018 25 6 發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者 經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓 I級推薦 B級證據 7 由后循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內機械取栓的患者 經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓 雖目前有在發病24h內使用的經驗 但也應盡早進行避免時間延誤 級推薦 C級證據 8 對于靜脈溶栓或機械取栓未能實現血管再通的大動脈閉塞患者 進行補救性動脈溶栓 發病6h內 可能是合理的 級推薦 B級證據 9 緊急頸動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實 應限于臨床試驗的環境下使用 級推薦 C級證據 3 抗血小板 大型試驗 CAST和IST 研究了卒中后48h內口服阿司匹林的療效 結果顯示 阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率 減少復發 僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險 早期 發病后24h內 聯合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可減少輕型卒中 NIHSS評分 3分 患者90d內缺血性卒中復發率 近期完成的POINT研究也顯示早期 發病后12h內 使用聯合氯吡格雷和阿司匹林并維持90d也可降低缺血性卒中復發風險 但增加出血的風險 26 推薦意見 1 對于不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150 300mg d治療 I級推薦 A級證據 急性期后可改為預防劑量 50 300mg d 2 溶栓治療者 阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用 I級推薦 B級證據 如果患者存在其他特殊情況 如合并疾病 在評估獲益大于風險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內使用抗血小板藥物 級推薦 C級證據 3 對不能耐受阿司匹林者 可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療 級推薦 c級證據 4 對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者 NIHSS評分 3分 在發病24h內應盡早啟動雙重抗血小板治療 阿司匹林和氯吡格雷 并維持21d 有益于降低發病90d內的卒中復發風險 但應密切觀察出血風險 I級推薦 A級證據 5 血管內機械取栓后24h內使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進一步研究 可結合患者情況個體化評估后決策 是否聯合靜脈溶栓治療等 級推薦 C級證據 6 臨床研究未證實替格瑞洛治療輕型卒中優于阿司匹林 不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療 替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似 可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物 級推薦 B級證據 27 4 抗凝 急性期抗凝治療雖已應用50多年 但一直存在爭議 Cochrane系統評價納入24個隨機對照試驗 所用藥物包括普通肝素 低分子肝素 類肝素 口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等 其薈萃分析結果顯示 抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 隨訪期末的病死率或殘疾率亦無顯著下降 抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發率 降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發生率 但被癥狀性顱內出血增加所抵消 心臟或動脈內血栓 動脈夾層和椎基底動脈血栓所致缺血性腦卒中等特殊亞組尚無證據顯示抗凝的凈療效 3h內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90d時結局優于對照組 但癥狀性出血顯著增加 超早期抗凝不應替代溶栓療法 凝血酶抑制劑 如阿加曲班 argatroban 與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶 起效較快 作用時間短 出血傾向小 無免疫原性等潛在優點 一項隨機 雙盲 安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內出血無顯著增高 在一項小樣本的隨機臨床研究中 rt PA靜脈溶栓患者聯合阿加曲班并不增加癥狀性顱內出血的風險 推薦意見 1 對大多數急性缺血性腦卒中患者 不推薦無選擇地早期進行抗凝治療 I級推薦 A級證據 2 對少數特殊急性缺血性腦卒中患者 如放置心臟機械瓣膜 是否進行抗凝治療 需綜合評估 如病灶大小 血壓控制 肝 腎功能等 如出血風險較小 致殘性腦栓塞風險高 可在充分溝通后謹慎選擇使用 級推薦 C級證據 28 3 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者 應在24h后使用抗凝劑 I級推薦 B級證據 4 對存在同側頸內動脈嚴重狹窄的缺血性卒中患者 使用抗凝治療的療效尚待進一步研究證實 級推薦 B級證據 5 凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實 目前這些藥物只在臨床研究環境中或根據具體情況個體化使用 級推薦 B級證據 5 降纖 很多研究顯示缺血性腦卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高 降纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原 并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用 1 降纖酶 defibrase 2000年國內發表的多中心 隨機 雙盲 安慰劑對照試驗顯示 國產降纖酶可改善神經功能 降低卒中復發率 發病6h內效果更顯著 但纖維蛋白原降至130mg dl以下時增加了出血傾向 2005年發表的中國多中心降纖酶治療急性缺血性腦卒中隨機雙盲對照試驗結果顯示 治療組3個月功能結局優于對照組 但病死率較對照組輕度增高 治療組顱外出血顯著高于對照組 顱內出血無顯著增加 2 巴曲酶 國內已應用多年 積累了一定臨床經驗 一項多中心 隨機 雙盲 安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效 不良反應輕 但應注意出血傾向 另一隨機 雙盲 安慰劑對照研究比較了6h內使用巴曲酶或尿激酶的療效 顯示兩組殘疾率差異無統計學意義 29 3 其他降纖制劑 如蚓激酶 蘄蛇酶等臨床也有應用 有待進一步研究 推薦意見 對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者 特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療 級推薦 B級證據 6 擴容 對大多數缺血性腦卒中患者 目前尚無充分隨機對照試驗支持擴容升壓可改善預后 Cochrane系統評價 納入18個隨機對照試驗 顯示 卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢 但對近期或遠期病死率及功能結局均無顯著影響 推薦意見 1 對大多數缺血性腦卒中患者 不推薦擴容治療 級推薦 B級證據 2 對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療 但應注意可能加重腦水腫 心功能衰竭等并發癥 對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴容治療 級推薦 C級證據 7 擴張血管 目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量隨機對照試驗證據 需要開展更多臨床試驗 推薦意見 對大多數缺血性腦卒中患者 不推薦擴血管治療 級推薦 B級證據 30 8 其他改善腦血循環藥物 急性缺血性腦卒中的治療目的除了恢復大血管再通外 腦側支循環代償程度與急性缺血性腦卒中預后密切相關 建議進一步開展臨床研究尋找有利于改善腦側支循環的藥物或方法 除前述的藥物外 目前國內改善腦血循環的藥物主要有 1 丁基苯酞 丁基苯酞是國內開發的I類化學新藥 主要作用機制為改善腦缺血區微循環 促進缺血區血管新生 增加缺血區腦血流 幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機 雙盲 安慰劑對照試驗顯示 丁基苯酞治療組神經功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善 安全性好 一項雙盲雙模擬隨機對照試驗對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林序貫治療組進行比較 結果提示丁基苯酞組功能結局優于對照組 無嚴重不良反應 2 人尿激肽原酶 人尿激肽原酶是國內開發的另一個I類化學新藥 具有改善腦動脈循環作用 一項評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機 雙盲 安慰劑對照試驗顯示 人尿激肽原酶治療組功能結局較安慰劑組明顯改善且安全 推薦意見 在臨床工作中 依據隨機對照試驗研究結果 個體化應用丁基苯酞 人尿激肽原酶 級推薦 B級證據 31 二 他汀藥物觀察性研究顯示他汀藥物可改善急性缺血性腦卒中患者預后 但還有待開展高質量隨機對照研究進一步證實 ASSORT研究顯示早期 發病后7d內 啟動他汀治療與延遲 發病后21d 啟動療效并無差異 但發病前已經使用他汀類藥物的患者繼續使用可改善預后 發病后應盡早對動脈粥樣硬化性腦梗死患者使用他汀藥物開展二級預防 他汀藥物的種類及治療強度需個體化決定 推薦意見 1 急性缺血性腦卒中發病前服用他汀類藥物的患者 可繼續使用他汀治療 級推薦 B級證據 2 在急性期根據患者年齡 性別 卒中亞型 伴隨疾病及耐受性等臨床特征 確定他汀治療的種類及強度 級推薦 C級證據 32 三 神經保護理論上 神經保護藥物可改善缺血性腦卒中患者預后 動物研究也顯示神經保護藥物可改善神經功能缺損程度 但臨床上研究結論尚不一致 療效還有待進一步證實 依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑 國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全 還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經功能 胞二磷膽堿是一種細胞膜穩定劑 幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價 單個試驗未顯示差異有統計學意義 一項評價胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中的隨機 安慰劑對照試驗未顯示兩組間差異 近年一項薈萃分析提示胞磷膽堿治療急性缺血性卒中臨床獲益有限 吡拉西坦的臨床試驗結果不一致 目前尚無最后結論 推薦意見 1 神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實 I級推薦 B級證據 2 上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中可根據具體情況個體化使用 級推薦 B級證據 四 其他療法推薦意見 高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗證實 33 五 傳統醫藥1 中成藥 中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年 一項納入191個臨床試驗 涉及22種中成藥的薈萃分析顯示其能改善神經功能缺損 值得進一步開展高質量研究予以證實 一項研究中成藥 MLC60l NeuroAiD 的國際多中心 隨機 雙盲 安慰劑對照試驗 CHIMES 結果顯示遠期結局指標mRS評分兩組差異無統計學意義 亞組分析提示在卒中48h后接受治療的患者有獲益趨勢 有待進一步研究 2 針刺 目前已發表的關于針刺治療急性腦卒中療效的臨床試驗研究質量參差不齊 結果不一致 Cochrane系統評價共納入14個隨機對照試驗 薈萃分析結果顯示 與對照組相比 針刺組遠期死亡或殘疾人數降低 差異達統計學意義臨界值 P 0 05 神經功能缺損評分顯著改善 但對針刺與假針刺進行比較的試驗未能重復以上結果 2015年發表的針刺在缺血性腦卒中急性期應用的多中心隨機單盲試驗結果提示針刺用于急性期是安全的 薈萃分析顯示可降低6個月時的病死率或殘疾率 推薦意見 中成藥和針刺治療急性缺血性腦卒中的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實 建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺 級推薦 B級證據 或中成藥治療 11I級推薦 C級證據 34 一 腦水腫與顱內壓增高嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥缺血性腦卒中的常見并發癥 是死亡的主要原因之一 重癥缺血性腦卒中的管理參照 中國重癥腦血管病管理共識2015 應對患者包括年齡 臨床癥狀 梗死部位 病變范圍 顱內壓增高的程度及系統性疾病等在內的多種因素綜合分析 結合患者及家屬治療意愿 確定腦水腫與顱內壓增高的處理原則 推薦意見 1 避免和處理引起顱內壓增高的因素 如頭頸部過度扭曲 激動 用力 發熱 癲癇 呼吸道不通暢 咳嗽 便秘等 I級推薦 D級證據 2 建議對顱內壓升高 臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式 通常抬高床頭大于300 3 甘露醇 I級推薦 c級證據 和高張鹽水可明顯減輕腦水腫 降低顱內壓 減少腦疝的發生風險 可根據患者的具體情況選擇藥物種類 治療劑量及給藥次數 必要時也可選用甘油果糖或呋塞米 級推薦 B級證據 4 對于發病48h內 60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者 經積極藥物治療病情仍加重 尤其是意識水平降低的患者 可請腦外科會診考慮是否行減壓術 手術治療可降低病死率 減少殘疾率 提高生活自理率 I級推薦 B級證據 60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾 但獨立生活能力并未顯著改善 四 急性期并發癥及其他情況的預防與處理 35 因此應更加慎重 可根據患者年齡及患者 家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術 級推薦 B級證據 5 對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理 I級推薦 B級證據 6 因為缺乏有效的證據及存在增加感染性并發癥的潛在風險 不推薦使用糖皮質激素 常規或大劑量 治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內壓增高 I級推薦 A級證據 7 不推薦在缺血性腦水腫發生時使用巴比妥類藥物 級推薦 c級證據 應進一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性 級推薦 B級證據 二 梗死后出血性轉化腦梗死出血轉化發生率約為8 5 30 其中有癥狀的約為1 5 5 心源性腦栓塞 大面積腦梗死 影像學顯示占位效應 早期低密度征 年齡大于70歲 應用抗栓藥物 尤其是抗凝藥物 或溶栓藥物等會增加出血轉化的風險 研究顯示無癥狀性出血轉化的預后與無出血轉化相比并無差異 目前尚缺乏對其處理的研究證據 也缺乏癥狀性出血轉化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物 抗凝和抗血小板 的高質量研究證據 有關處理措施可參見我國腦出血診治指南 目前對無癥狀性出血轉化者尚無特殊治療建議 36 推薦意見 1 癥狀性出血轉化 停用抗栓 抗血小板 抗凝 治療等致出血藥物 I級推薦 C級證據 2 恢復開始抗凝和抗血小板治療時機 對需要抗栓治療的患者 可于癥狀性出血轉化病情穩定后10d 數周后開始抗栓治療 應權衡利弊 對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者 可用抗血小板藥物代替華法林 三 癲癇缺血性腦卒中后癲癇早期發生率為2 33 晚期發生率為3 67 目前缺乏卒中后預防性使用抗癲癇藥物的研究證據 推薦意見 1 不推薦預防性應用抗癲癇藥物 I級推薦 B級證據 2 孤立發作一次或急性期癇性發作控制后 不建議長期使用抗癲癇藥物 級推薦 D級證據 3 卒中后2 3個月再發的癲癇 建議按癲癇常規治療進行長期藥物治療 I級推薦 D級證據 4 卒中后癲癇持續狀態 建議按癲癇持續狀態治療原則處理 I級推薦 D級證據 四 肺炎約5 6 卒中患者合并肺炎 誤吸是主要原因 意識障礙 吞咽困難是導致誤吸主要危險因素 其他包括嘔吐 不活動等 肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一 15 25 卒中患者死于細菌性肺炎 37 推薦意見 1 早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題 對意識障礙患者應特別注意預防