醫療保險管理相關政策解讀 醫保處 2013年6月14日,2013年7月1日安徽省職工醫保異地結算相關政策2013年6月1日實施新農合放化療免除門檻費政策如何減少拒付,主要內容,職工醫保異地結算：是指合肥市以外的職工在我院就醫實施即時結報2013年省政府民生工程2013年7月1日正式實施 ：開始試點 四個地市: 蕪湖 銅陵 馬鞍山 六安,一、安徽省職工醫保異地即時結報 相關政策,有下列情形之一的參保人員可申請辦理規定范圍內的異地就醫結算：1、異地安置退休人員；2、一年以上長期駐外工作、學習的人員；3、需要轉外就醫的人員；4、其他符合異地就醫條件的人員。,異地就醫范圍,異地就醫登記,持全省統一的社會保障卡登記個人信息。異地就醫定點醫療機構收治參保人員時，應認真核實病人身份信息。并在住院通知單上注明。,異地就醫結算,異地就醫的病人，原則上必須在定點醫療機構報銷結算。異地就醫人員出院時，異地就醫定點醫療機構應向其提供安徽省基本醫療保險參保人員異地就醫出院結算單、出院小結、結算費用明細清單等。,異地就醫轉診,參保人在異地就醫期間，需再次轉往其他地方就醫的，應持異地就診醫院出具的轉診證明，經參保地醫療保險經辦機構同意，方可轉往外地就醫。,由各參保地醫療保險經辦機構審核每月10日前，參保地醫療保險經辦機構審核費用結算表。不合理部分，反饋至異地就醫定點醫療機構。每月15日前，異地就醫定點醫療機構對安徽省基本醫療保險異地就醫不合理費用明細表中的審核結果有異議的，直接向參保地經辦機構進行解釋、說明。請科室注意診療“三合理”，控制核減,異地就醫審核,根據省衛生廳關于進一步做好惡性腫瘤住院放化療新農合補償工作的通知（皖農合醫【2013】17號）規定，2013年6月1日起，安徽省新農合腫瘤放化療病人在定點醫院即時結算，一個參合年度內僅收取首次起付線。政策執行后，病人出院補償類型每次都需要點擊“惡性腫瘤住院放化療”。醫生工作站操作流程見下圖。,二、農合新政策惡性腫瘤放化療,第一步：點擊“患者補償類型”后的放大鏡,第二步：點擊“惡性腫瘤住院放化療”。全省統一編碼，統一名稱。,第三步：正確選擇,拒付：醫保中心認為不合理的用藥、診療等費用拒絕支付給醫院。 今年5月合肥市醫保中心成立了稽核科，專門負責定點醫院的診療行為和費用的審核扣減。并引入了商業保險，各類醫保經辦機構將持續加大醫院診療行為及費用的審核力度 醫院與病人結算時已經為其墊付了統籌費用 醫保中心拒付， 醫院承擔直接經濟損失 醫院規定拒付金額落實到臨床科室,三、醫保拒付管理,各種醫保拒付形式 市職工醫保：主要每月核減 次要現場抽查 省職工醫保：主要每年2次抽查8%病例，次要 每月核減極少 居民 大學生：每月核減 醫保收費項目 新農合：自費藥品比超標 外傷病人結報，其他身份類型,三、醫保拒付管理,明顯不合理的用藥：限制性用藥、出院帶藥超量、中成藥輔助用藥過多、抗生素使用級別上升、與診斷無必然聯系的用藥等等,省市職工醫保常見拒付原因,降低入院標準：住院僅是檢查、開藥；門診享受特殊病又住院等。住院無關檢查項目過多：,出院后間隔未滿14天，重新入院（非急診）。 住院病人由于特殊原因不能手術者，可先向醫保中心備案，再將材料交至院醫保處。,2012年度省職工醫保不合理費用分布,省職工醫保,市職工醫保（總院）,市職工醫保（南區）,臨床核減管理建議,1、第一次拒付通知后，應抓緊時間查詢、核實，并提交詳細的書面解釋說明2、嚴格控制限制性用藥的臨床使用3、嚴格控制出院帶藥數量和天數4、避免降低入院標準5、避免重復收費等6、出院診斷輸入完整：非常關鍵,病人出院診斷請填寫完整，住院用藥、診療與診斷一致。,6月4日下午，合肥市城鎮居民醫保管理科張智劍科長一行到我院對出院病歷進行抽查。5份都是診斷輸入不完整,醫保病人：總額預付 溝通方式,如何避免醫保糾紛,其 他,1.自費告知： 醫保辦不斷接到自費未告知的出院病 人要求醫院重新補償。 自費告知簽字，是三甲復審的C級標準，不告知簽字病人有權拒付,其