1,LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,不穩定斑塊破裂和血栓形成,斑塊形成,炎癥/氧化,內皮功能失調,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈 LDL-C: 動脈粥樣硬化的啟動因子之一 斑塊: 一切心血管事件的根源,LDL-C,氧化LDL-C,斑塊破裂,2,血脂基礎 高脂血癥 動脈粥樣硬化 冠心病,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,3,血脂基礎,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,4,學習要點,了解血脂的組成及各成分的主要作用了解脂蛋白的分類和脂蛋白各成分的主要生理功能了解脂蛋白的內源性和外源性代謝的途徑,5,專業術語的縮寫,TC: 總膽固醇LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇TG: 甘油三酯HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇VLDL-C:極低密度脂蛋白膽固醇CM: 乳糜微粒AS：動脈粥樣硬化,6,什么是脂質,脂質：是指人體內的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱。在臨床上，脂質主要是指甘油三酯和膽固醇。,7,血脂定義,血脂：主要是指血漿中的甘油三酯和膽固醇。在臨床上所測定的甘油三酯和總膽固醇(TC)是血漿中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和膽固醇之總和。,8,血脂組成和生理功能,甘油三酯生理功能： 供能和儲能 參與機體物質和能量代謝膽固醇:在人體內,膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在生理功能: 細胞膜結構成分 合成類固醇激素 合成膽汁酸,9,測試題,1.血脂主要是指血漿中的：A 甘油三酯B 膽固醇C 類脂D 脂蛋白E 載脂蛋白,10,測試題,1.血脂在血液中存在的形式：A 游離的甘油三酯B 游離的膽固醇C 脂蛋白D 載脂蛋白,11,載脂蛋白,定義：脂蛋白的蛋白部分是一種特殊蛋白，因與脂質結合擔負在血漿運轉脂類的功能，故稱為載脂蛋白（apoprotein),生理功能,與脂質結合形成水溶性物質，成為轉運脂類的載體參與脂蛋白與細胞膜受體的識別和結合反應參與酶活動的調節,12,脂蛋白的大小,13,脂蛋白的代謝,14,脂蛋白的生理功能,15,關注LDL,LDL是首要的致AS因子, 經過氧化或其他化學修飾后的LDL, 具有更強的致AS作用,LDL亞型: 血脂水平正常者，以大顆粒為主; TG升高時，以sLDL為主；sLDL-更強的致AS作用顆粒小，易進入動脈壁；易被氧化修飾,16,關注LDL,LDL是首要的致AS因子,17,高脂血癥,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,18,學習要點,熟悉高脂血癥的分型熟悉高脂血癥的治療，包括非藥物治療和藥物治療重點了解他汀類、貝特類、煙酸類、膽酸螯合劑類的作用機制和特點,19,專業術語的縮寫,TC: 總膽固醇LDL-C:TG: HDL-C:VLDL-C:極低密度脂蛋白膽固醇NCEP ATPIII：美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)成人治療組第3次報告指南,20,高脂血癥定義,高脂血癥 - TC升高、 LDL-C升高、TG升高. - HDL-C低下 脂質異常血癥和高脂血癥,-內科學 第五版 人民衛生出版社,21,高脂血癥診斷標準,中國診斷標準(高脂血癥診斷標準1997)美國診斷標準( NCEP ATP III 2001),22,中國診斷標準(高脂血癥診斷標準1997),血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 150 200 40 150 240 160 200減 低 35 40,19972006,23,美國診斷標準(NCEP ATP 2001),血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 150 200 100 60 60 200 240 160-189 200減 低 40 40極 高 190,中國 美國,24,測試題,1.脂質異常血癥包括（ ）A 總膽固醇(TC)升高B 低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)升高C 甘油三酯(TG)升高D 高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)低下,25,病因分型,原發性高脂血癥：是指未找到系統性疾病引起的血脂異常，往往是由于遺傳因素或后天環境因素、生活方式不良所致，臨床最為多見繼發性高脂血癥：由于全身系統性疾病所引起的血脂異常，如糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征等。,26,臨床分型,高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥,27,主要臨床表現,脂質在真皮內沉積所引起的黃色瘤脂質在血管內皮沉積所引起的AS, 產生CHD和周圍血管病等高甘油三酯血癥所引起急性胰腺炎,28,影響脂蛋白代謝的因素 飲食,飲食,成分,食量,TC,飽和FA,影響TG水平,膽固醇攝入量從每日200mg/d增加為 400mg/d,可升高血膽固醇5mg/dL,飽和FA攝入量占總熱量的從7%增加為14%,TC增高大約20mg/dL, 其中多數為LDL-C,機制可能與肝臟膽固醇含量增加, LDL受體合成減少有關,抑制CE在肝內合成; 促進無活性的非酯化TC轉入活性池; 促進調節性氧化類固醇形成; 降低細胞表面LDL受體活性; 降低LDL與LDL受體的親和性。,29,影響脂蛋白代謝的因素 年齡,人在出生時臍帶血中總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯均較低。6個月后上升較快，青春期前上升較緩慢成年期男、女兩性血脂水平隨年齡增高而繼續增高，直到5055歲。隨著年齡的增加, 體重也會增加。但是, 依年齡增加而伴隨的膽固醇升高并非全是體重增加所致。,30,影響血脂的因素 性別,在4550歲前,女性的血膽固醇低于男性,隨后則會高于男性。這種絕經后膽固醇水平升高很可能是由于體內雌激素減少所致。已知在人類和動物,雌激素能增加LDL受體的活性。婦女絕經后總膽固醇可增高大約0.52mmol/L(20mg/dL)。,31,測試題,1.影響脂蛋白代謝的因素有那些？（ ）A 飲食B 肥胖C 運動D 激素E 年齡,32,血脂異常與心血管疾病的關系,血脂異常引起AS導致重要器官的血液供應障礙，最主要的表現為冠心病（UA、AMI、猝死）和腦卒中（缺血性卒中）及導致腎疾病；大量的臨床研究都支持血脂異常者發生心血管疾病的危險性明顯；臨床研究證實，積極防治血脂異常可明顯降低心血管疾病的發病率和死亡率；,33,高脂血癥治療原則,治療原則 - 最主要目的是為防治冠心病 - 將降低LDL-C作為首要目標 - 應根據是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素， 結合血脂水平進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平 - 必須堅持控制飲食和改善生活方式 - 根據血脂異常的類型及其治療需要達到目的選擇合適的調脂藥物 - 需要定期地進行調脂療效和藥物不良反應的監測,34,測試題,1.高脂血癥治療最主要目的是什么？ - 最主要目的是為防治冠心病2.高脂血癥治療首要目標是什么？ - 首要目標降低LDL-C,35,高脂血癥治療方法,非藥物治療 藥物治療,36,非藥物治療-飲食控制,ATP中的治療性生活方式改變(TLC)治療具有下列特點: - 少飽和脂肪酸攝入（總熱量的7%）和膽固醇攝入(200mg/d) - 減輕體重 - 增加體力活動,37,降脂藥物的分類,降脂藥物,膽酸螯合劑類(樹脂類),煙酸及其衍生物類,苯氧芳酸類(貝特類),HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類),脂質抗氧化劑(普羅布考),多烯脂肪酸類(魚油類),天然藥物類,38,降脂藥物的分類-樹脂類（1）,降脂機制：阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進膽酸或膽固醇隨糞便排出，促進膽固醇的降解。,39,樹脂類降脂藥物-降脂機制,-內科學 第五版 人民衛生出版社,腸道吸收膽酸或膽固醇,糞便排出膽酸或膽固醇,膽固醇降解,樹脂類藥物,血脂水平,40,降脂藥物的分類-煙酸類（2）,降脂機制：抑制脂肪組織中的脂肪分解，減少肝臟中VLDL合成和分泌，抑制肝膽固醇合成。,41,煙酸類降脂藥物-降脂機制,煙酸類藥物,脂肪組織的脂解,肝臟合成和分泌VLDL,肝膽固醇合成,血脂水平,42,降脂藥物的分類-貝特類（3）,降脂機制：增加脂蛋白脂酶，促進TG的清除；減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成。,43,貝特類降脂藥物-降脂機制,貝特類藥物,脂蛋白脂酶活性,TG分解,VLDL分解,肝臟合成TG和VLDL,血脂水平,44,降脂藥物的分類-他汀類（4）,降脂機制：作用于肝臟膽固醇合成的限速酶，減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成，促進代謝分解。,45,他汀類降脂藥物-降脂機制,他汀類藥物,競爭性的抑制HMG-CoA的活性,膽固醇的合成,LDL受體數量,LDL-C清除,脂蛋白合成,LDL-C水平,46,降脂藥物的分類-脂質抗氧化劑（6）,降脂機制：降低血清中TC、LDL-C，降低內源性膽固醇合成和促進其清除普羅布考（丙丁酚）人工合成 - 親脂性抗氧化劑 - 可用于純合子型家族性高膽固醇患者抗氧化作用：阻止LDL氧化修飾不良反應：胃腸道，頭暈,47,測試題,1.按作用機理調節血脂藥物的分哪幾類？ - 共有七類，包括：膽酸螯合劑類(樹脂類)、煙酸及其衍生物類、苯氧芳酸類(貝特類)、HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)、脂質抗氧化劑(普羅布考)、多烯脂肪酸類(魚油類)及天然藥物類,48,動脈粥樣硬化,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,49,學習要點,了解什么是動脈粥樣硬化及動脈粥樣硬化的流行病學特點、病理特征和發病機制掌握動脈粥樣硬化的危險因素，臨床表現和治療方案,50,動脈粥樣硬化的概念,是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病。主要累及大型動脈（如主動脈）和中型動脈（如冠狀動脈、腦動脈等）,51,動脈粥樣硬化的流行病學,動脈粥樣硬化是發達國家的主要死亡原因隨著我國人民飲食習慣的改變，該病亦成為我國主要死亡原因動脈粥樣硬化是始自兒童時期而持續進展，通常在中年或中老年表現出臨床癥狀,52,動脈粥樣硬化是始自兒童時期,0%,20%,40%,60%,80%,100%,35,Donor Age (yr),22%,47%,70%,Nissen S. Am J Cardiol. 2001:87(suppl):15A-20A.,Determined by coronary intravascular ultrasound,Prevalence of Atherosclerosis (%),53,動脈粥樣硬化的病變特征,動脈內散在的斑塊形成脂質是粥樣硬化斑塊的基本組成成分脂質及結締組織的含量決定斑塊的穩定性臨床上常有心、腦等缺血引起的癥狀鑒別：主要由增生的平滑肌細胞及結締組織組成的內膜增厚，嚴格的說不屬于粥樣硬化斑塊，而是血管內膜對機械損傷的一種適應性反應,54,動脈粥樣硬化與動脈硬化的區別,動脈粥樣硬化與動脈硬化（arteriosclerosis）的涵蓋范疇不同動脈硬化泛指動脈壁增厚并失去彈性的一類疾病，包括 - 動脈粥樣硬化 - 細動脈硬化 - 動脈中層鈣化,55,動脈粥樣硬化:一個多危險因素的疾病,56,測試題,1、動脈粥樣硬化是一種與 及 有關的動脈疾病。2、動脈粥樣硬化的特征包括： A、血中脂質在動脈內膜中沉積 B、內膜灶性纖維性增厚 C、深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物 D、動脈變硬 E、臨床上常有心、腦等缺血引起的癥狀,血脂異常,血管壁成分改變,57,正常動脈壁的結構和功能,正常動脈壁由內膜、中膜和外膜組成,外膜 血管化作用 神經支配,中膜 血管緊張度,內膜,內皮組織,止血和凝血 血管緊張度調節 血管通透性的調節,內皮組織,內皮組織,附著分子,58,動脈粥樣硬化斑塊的形成進程,59,動脈粥樣硬化斑塊的進程(期),根據病理解剖可將粥樣硬化板塊分為六期第期（初始病變）：單核細胞黏附在內皮細胞表面并從血管腔面遷移到內膜,60,泡沫細胞的形成,Schwartz CJ. The pathogenosis of atherosclerosis: an overview. Clinical Cardiol. 14:1-16,1991.,SES: 內皮下間隙 IEL: 內膜內皮層 EC: 內皮細胞,LDL ox LDL,MC MAC FC,61,動脈粥樣硬化斑塊的進程(期),根據病理解剖可將粥樣硬化板塊分為六期第期（脂質條紋期）：主要是由含脂質的單核細胞（泡沫細胞）在內皮細胞下聚集而成,62,脂質條紋,內皮細胞氧化LDL膽固醇,引起一系列的炎性反應，造成脂質條紋的形成和平滑肌細胞的移行。無細胞壞死，間質無脂質,Reproduced with permission from Rose R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,63,動脈粥樣硬化斑塊的進程(期),根據病理解剖可將粥樣硬化板塊分為六期第期（粥樣斑塊前期）：在第二期病變基礎上出現細胞外脂質池,64,動脈粥樣硬化斑塊的進程(期),根據病理解剖可將粥樣硬化板塊分為六期第期（粥樣斑塊期）：病變的兩個特征是病變處內皮細胞下出現平滑肌細胞及細胞外脂質池融合成脂核,65,脂核構成活性巨噬細胞累積脂質,66,動脈粥樣硬化斑塊的進程(期),第期（纖維斑塊期）：在病變處脂核表面有明顯結締組織沉著形成斑塊的帽。,67,纖維帽,脂質條紋進展為進一步的損傷：平滑肌細胞遷移和增生和結締組織成為纖維帽覆蓋脂質核心。,68,動脈粥樣硬化斑塊的進程(期),第期（復雜病變期）：此期又分為三個亞型。 - a型病變斑塊破裂或潰瘍，主要由期和a型病變破潰而形成 - b型病變壁內血腫，是由于粥樣硬化斑塊中出血所致 - c型病變血栓形成，多由于在a型病變的基礎上并發血栓形成 導致管腔完全或不完全堵塞,69,斑快破裂 從斑塊到血栓形成的主要事件,70,測試題,1、正常動脈壁是由 、 、 三部分組成2、動脈粥樣硬化的危險因素有哪些? A、血脂異常 B、高血壓 C、吸煙 D、糖尿病 E、體力活動減少 F、肥胖 G、遺傳因素,內膜,中膜,外膜,71,測試題,1、動脈粥樣硬化斑塊的主要結構是什麼？外層：纖維帽；內部：脂質核心,72,動脈粥樣硬化的發病機制（一）,各種機制導致的血脂異常（TC、TG、LDL、apo-B的升高與HDL的降低）是動脈粥樣硬化發病的始動性生物化學變化內皮細胞的通透性升高是脂質進入動脈壁內皮下的最早病理變化,73,動脈粥樣硬化的發病機制（二）,進入內膜的脂蛋白發生修飾，主要是氧化修飾，例如形成ox-LDL。在ox-LDL、單核細胞趨化蛋白等因子的影響下，血液中的單核細胞進入內膜，經其表面受體的介導，源源不斷地攝取已進入內膜并已發生修飾的脂蛋白，如ox-LDL等，形成單核細胞源性泡沫細胞。同時，在血小板源性生長因子和趨化因子的作用下，動脈中膜的平滑肌細胞經內彈力膜的窗孔進入內膜，并發生增生、表型轉化、分泌細胞因子和合成細胞外基質；平滑肌細胞經其表面的LP受體介導而吞噬脂質，形成平滑肌源性泡沫細胞。上述變化導致動脈內膜的脂紋及纖維斑塊的出現,74,動脈粥樣硬化的發病機制（三）,修飾的脂質（如ox-LDL等）具有細胞毒作用，使泡沫細胞壞死、崩解，致使局部出現脂質池和分解的脂質產物（如游離膽固醇）。這些物質與局部的載脂蛋白等共同形成粥樣物，從而出現粥樣斑塊并誘發局部炎癥反應，壓迫中膜使之萎縮和促使外膜毛細血管增生、淋巴細胞侵潤及纖維化新近的資料表明，由氧自由基及ox-LDL等誘導的細胞凋亡，不僅涉及多種細胞，如內皮細胞、泡沫細胞和平滑肌細胞，而且發生于動脈粥樣硬化的全過程。例如，內皮細胞的凋亡促進脂質的透入；動脈粥樣硬化的早期和中期，內膜中的平滑肌細胞的增殖超過凋亡，結果導致平滑肌細胞數目的增加，促進纖維帽形成與發展；而巨噬細胞的凋亡與粥樣物的形成非常密切,-病理學第五版 人民衛生出版社,75,ox-LDL在動脈粥樣硬化形成中的作用,LDL,LDL,內皮細胞,管腔,單核細胞,巨噬細胞,泡沫細胞,內膜,氧化修飾LDL,PDGFFGFM-CSFEF-1,細胞增殖、退化,Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.,MCP-1,穿越,VCAM-1ICAM-1,粘附,SR-A,76,動脈粥樣硬化中的血管內皮損傷,單核細胞,內皮細胞,內皮細胞的激活,滲透性附著力血管擴張,77,血脂異常和動脈粥樣硬化,78,高血壓, 血液動力學因素和動脈粥樣硬化,79,測試題,血脂異常在動脈粥樣硬化發病機制中的角色是什麼？ 各種機制導致的血脂異常（TC、TG、LDL、apo-B的升高與HDL的降低）是動脈粥樣硬化發病的始動性生物化學變化。,80,動脈粥樣硬化斑塊的特點,81,1、Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375. 2、Hackett D. Eur Heart J. 1988;9:1317-1323. Libby P. 3、Lancet. 1996;348:S4-S7.,不穩定斑塊的破裂能夠導致嚴重的并發癥，包括心梗、不穩定型心絞痛、卒中和末梢循環障礙,動脈粥樣硬化斑塊的并發癥,由于動脈粥樣硬化斑塊而出現的血管阻塞最終會導致全身系統的并發癥,82,穩定斑塊能夠產生全身系統的并發癥歸因于血管狹窄和阻塞，包括穩定性心絞痛，中風，腎功能不全，心梗以及末梢局部缺血,Virmani R et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,由于動脈粥樣硬化斑塊而出現的血管阻塞最終會導致全身系統的并發癥,動脈粥樣硬化斑塊的并發癥,83,測試題,1、動脈粥樣硬化斑塊分為 、 兩類2、不穩定斑塊的特點是：A、脂質核心大、纖維帽厚、炎癥少、斑塊不偏心、不易于破裂B、脂質核心小、纖維帽厚、炎癥多、斑塊偏心、不易于破裂C、脂質核心大、纖維帽薄、炎癥多、斑塊偏心、易于破裂D、脂質核心小、纖維帽厚、炎癥少、斑塊不偏心、易于破裂3、從斑塊到血栓形成的主要事件是 。,穩定斑塊,不穩定斑塊,斑塊破裂,84,動脈粥樣硬化的臨床表現,根據粥樣硬化斑塊的進程可將粥樣硬化的臨床過程分為4期無癥狀期或隱匿期缺血期壞死期纖維化期,-內科學第五版 人民衛生出版社,85,動脈粥樣硬化的診斷,本病的早期診斷相當困難引起管腔的狹窄甚至閉塞或血栓的形成，從而導致靶器官出現明顯病變時，診斷并不困難,86,動脈粥樣硬化經常許多年未被發現,管腔尺寸并沒有顯著性的變化 甚至伴有大脂質核心,Strong JP, et al. JAMA. 1999;281:727-735. Glagov S, et al. N Engl J Med.1987;316:1371-1375.,87,動脈粥樣硬化一般預防措施,合理的膳食適當體力勞動或體育鍛煉 不吸煙、不多量喝酒積極治療與本病有關的一些疾病，高血壓、肥胖癥、高脂血癥、糖尿病等,88,動脈粥樣硬化的藥物治療,擴張血管藥物調節血脂藥抗血小板藥物溶血栓和抗凝藥,89,手術治療,包括對狹窄或閉塞的血管，特別是冠狀動脈、腎動脈和四肢動脈施行再通、重建或旁路移植等外科手術，以恢復動脈的供血。 - 用帶球囊或旋轉刀片的心導管進行腔血管成形術，可將突入動脈管腔的粥樣物質壓向動脈壁或將之切下，吸出而使血管暢通。 - 支架植入術也是治療狹窄性病變，并減少再狹窄的重要方法。,90,測試題,1、動脈粥樣硬化的治療藥物包括：A、擴張血管藥物B、調節血脂藥C、抗血小板藥物D、溶血栓和抗凝藥E、收縮血管藥物,91,測試題,1、動脈粥樣硬化斑塊的并發癥主要有哪些？由于動脈粥樣硬化斑塊而出現的血管阻塞最終會導致全身系統的并發癥：穩定斑塊能夠產生全身系統的并發癥歸因于血管狹窄和阻塞，包括穩定性心絞痛，中風，腎功能不全，心梗以及末梢局部缺血。不穩定斑塊的破裂能夠導致嚴重的并發癥，包括心梗、不穩定型心絞痛和末梢循環障礙。,92,動脈粥樣硬化總結,動脈粥樣硬化很早就會開始而且許多年不容易被發現大量的危險因素包括高脂血癥，高血壓，吸煙等能顯著增加心血管事件的危險影響斑塊進程和穩定其斑塊發展的治療在阻止心血管事件的發生中扮演著重要的角色,93,冠心病,“LDL-C 斑塊 CV事件”鏈,94,學習要點,了解冠心病的危險因素、發病機理、病理生理學變化及病理解剖掌握心絞痛和心肌梗死的臨床表現、診斷及治療了解急性冠脈綜合征的分類、診斷和治療,95,專業醫學術語的縮寫,CHD：冠心病CVD：心血管疾病AMI：急性心肌梗死AP：心絞痛發作UA：不穩定型心絞痛ACS：急性冠脈綜合征,96,冠心病定義,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）,簡稱冠狀動脈性心臟病或冠心病（coronary heart disease,CHD）,有時又被稱為冠狀動脈病（coronary artery disease,CAD）或缺血性心臟病（ischemic heart disease）。指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。為動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。,97,4574歲人群年齡校正后的冠心病死亡率 (1/100,000),男性,女性,冠心病流行病學,98,中國冠心病死亡率變化趨勢（35-74歲，年齡校正后）,冠心病流行病學,99,冠心病危險因素,高血壓,糖尿病,吸煙,肥胖,久坐,脂代謝異常,冠心病,100,冠心病主要危險因素,血脂異常:脂質代謝異常高血壓：獨立危險因素,冠心病人60-70%患有高血壓病糖尿病：現已確認糖尿病是冠心病的等危病肥胖：中國正常成年人BMI 為21-24 年齡：多發生在40歲以上的中、老年人。50歲以上進展加 快性別：男性為多見，男女之比約為2：1,101,冠心病冠狀動脈的病理解剖,102,冠狀動脈粥樣硬化斑塊的結構,103,冠狀動脈粥樣硬化的發病機理,泡沫細胞,HDL異常,高血脂、高血壓、吸煙等,內皮損傷,Pt聚集、血栓形成,血漿成分通透性增加,單核細胞、淋巴細胞激活,平滑肌細胞移行增生,淋巴循環,脂蛋白變性,纖維肌性內膜增生,粥樣硬化灶,動脈狹窄、阻塞、痙攣,冠心病、腦梗死,104,冠狀動脈粥樣硬化的發病機理,105,冠脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式,斑塊增大斑塊的出血、破裂及潰瘍冠狀動脈血栓形成冠狀動脈痙攣,106,冠脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式,斑塊增大 -如果狹窄斑塊很穩定，沒有繼發改變，由于病變進展緩慢及側支循環的建立，一般不會造成致命的影響。 -一些突發的心臟事件均是在斑塊基礎上有繼發改變的結果。,107,冠脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式,斑塊的出血、破裂及潰瘍 -有些斑塊盡管狹窄不重，但由于斑塊偏心、纖維帽薄、含有脂 質較多及壞死核心等，特別容易發生繼發改變，如內膜下出 血、斑塊破裂或潰瘍形成，及在此基礎上的血栓形成。 -斑塊內出血主要發生于斑塊基部機化的小血管，血液聚集于斑 塊內，造成斑塊狹窄或破裂。 -有時即使沒有出血也可出現斑塊自發破裂，破裂多見于斑塊表 面薄弱處或偏心斑塊的基部與正常動脈交界處。 -斑塊裂傷后，易于在損傷處繼發血栓形成和潰瘍形成,108,冠脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式,冠狀動脈痙攣 -在斑塊破裂及血栓形成的基礎上常有短暫的血管痙攣發生 -多由于血管收縮物質過多及內皮受損后血管舒張因子減少所 致 -嚴重的血管痙攣可造成心肌的明顯缺血，甚至心肌梗死,109,冠狀動脈粥樣硬化的分級,主要依其造成的狹窄程度而定造成狹窄的主要病變不是脂紋，常常是纖維斑塊、粥樣斑塊、斑塊內出血及斑塊繼發的血栓形成狹窄程度在25%以下為級，25-50%之間為級，50-75%之間為級，75%以上為級,110,冠心病冠狀動脈粥樣硬化的病理生理學,冠狀動脈粥樣硬化發展到一定程度，將影響到心肌血供 -當血管輕度狹窄時（50%-75%）時，對心肌的供血能力大減，心肌發生缺血,111,CHD的一級與二級預防,一級預防:臨床上未發現冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者 二級預防：已發生冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者,112,復習測驗,1.影響冠心病發病的主要危險因素有哪些？血脂紊亂，高血壓，糖尿病，吸煙，其他還包括年齡，性別，冠心病家族史，肥胖和活動少的生活方式 2.動脈粥樣硬化斑塊的主要結構是什麼？ 外層：纖維帽；內部：脂質核心,113,復習測驗,3.冠狀動脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式有哪些？斑塊增大斑塊的出血、破裂及潰瘍冠狀動脈血栓形成冠狀動脈痙攣4.什麼叫冠心病的一級預防和二級預防？一級預防是指：臨床上未發現冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者二級預防是指：已發生冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者,114,冠心病臨床類型,隱匿型或無癥狀性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,115,隱匿型冠心病定義,定義： 指解剖上有明顯冠狀動脈病變，且有心肌缺血的客觀依據，但不伴有心絞痛的癥狀，是冠心病的重要臨床類型,116,隱匿型冠心病臨床表現,多為中年以上，無心肌缺血的癥狀可有冠心病的易患因素，客觀檢查時發現心肌缺血表現可能突然轉為心絞痛或心肌梗死，也可能逐漸演變為心肌纖維化出現心臟增大，發生心衰或心律失常，個別病人可出現猝死,117,隱匿型冠心病診斷,主要依據靜息、動態或負荷試驗的心電圖檢查、放射性核素心肌顯像和超聲心動圖發現有心肌缺血的改變，而無其它原因解釋，又伴有動脈粥樣硬化的易患因素。進行冠狀動脈造影檢查可確立診斷,心電圖（ECG）運動負荷試驗（TET）動態心電圖（DCG）心肌灌注顯像（ECT）冠狀動脈造影,118,隱匿型冠心病治療,藥物治療 - 抗心肌缺血，解決心肌灌注供需矛盾 - 抗凝治療，預防心肌缺血再擴展 - 抗心律失常，預防SCD - 穩定動脈粥樣斑塊，改善內皮功能介入治療 - 進行血運重建，改善心肌供血,實用內科學.陳灝珠著,119,心絞痛定義,心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發性的前胸壓榨樣疼痛感覺，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區與左上肢，常發生于勞動或情緒激動時，持續數分鐘，休息或服用硝酸酯制劑后可緩解,120,心絞痛發病機制,動脈粥樣硬化使冠脈狹窄或部分分支閉塞時，其擴張性減弱，血流量減少心肌的血液供給如能滿足心臟平時的需要，則休息時可無癥狀在勞累、激動、左心衰等情況使心臟負荷突然增加時，或冠狀動脈痙攣使血流量減少時，心肌血液供給不足，遂引起心絞痛目前認為不穩定性心絞痛的發病機制涉及斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成、冠脈痙攣等,121,心絞痛的分型,穩定性心絞痛不穩定性心絞痛 -初發勞累型心絞痛 -勞累惡化型心絞痛 -自發性心絞痛 -梗塞后心絞痛,122,心絞痛治療,一般治療 -減少冠心病的危險因素，如戒煙、調整飲食結構、減肥等 -治療可誘發或加重心絞痛的伴發疾病，如糖尿病、高血壓等藥物治療-抗心肌缺血治療 受體阻滯劑：阿替洛爾、 美托洛爾等 鈣離子拮抗劑：氨氯地平、硝苯地平等 硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛等 中成藥：丹參 -抗凝治療：阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷等-調脂藥物,123,心絞痛治療,介入治療外科治療 -冠狀動脈-主動脈旁路搭橋術（CABG）,124,ACS的定義,定義 - 系不穩定性斑塊的破裂，引起CA內血栓形成致嚴重心肌缺血而產 生的一組嚴重進展性的疾病譜ACS包括： - 不穩定性心絞痛(UA) - ST段抬高心肌梗死(STEMI) -非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) - 心臟性猝死 (Sudden death),老年心臟病學.王士雯著,125,ACS的發病機制,斑塊破裂,血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,急性血栓堵塞,心性猝死,非完全性堵塞性血栓,NQMI,UA,QMI,完全性堵塞性血栓,炎癥細胞介導,ACS的發生是不穩定斑塊所致,老年心臟病學.王士雯著,126,ACS的治療,病因治療藥物治療冠狀動脈血運重建術,127,ACS的病因治療,病因治療,戒煙,降脂治療,降壓治療,治療糖尿病,128,ACS的藥物治療,ACS的藥物治療,抗血栓治療,抗缺血治療,