第六章 瘡瘍,一、概述,1,CMED3035-3050_2015-16 Sem 2,2,瘡瘍的概念,瘡瘍是各種致病因素侵襲人體後引起的體表化膿性疾病，包括急性和慢性兩大類，是中醫(yī)外科範圍中最普遍最常見的疾病。,3,瘡: 病僅位於皮腠,瘍: 一切中醫(yī)外科疾病的總稱(外瘍),一切體表淺顯的外科疾病,瘡瘍,一切體表腫塊尚未破潰的外科疾病,腫瘍,一切體表瘡面潰破的外科疾病,潰瘍,4,瘡瘍,概念：廣義的瘡瘍指一切體表淺顯的外科疾病，狹義的瘡瘍是指各種致病因素侵襲人體後引起的體表化膿性疾病。 特點：局部紅腫熱痛，化膿。病情輕者沒有全身癥狀，重者可有發(fā)熱、口渴、便秘，甚至噁心嘔吐、煩躁不安，神昏譫語等。 癤、疔、癰、發(fā)、疽、流注、發(fā)頤、丹毒、 走黃與內(nèi)陷、瘰癧、流痰、竇道,5,二、瘡瘍的病因病機,病因 外感： 六淫外邪：以火熱、暑邪最常見 特殊之毒：蟲毒、疫毒等 外 傷：各種物理性的創(chuàng)傷 內(nèi)傷： 情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房室損傷,6,瘡瘍病因病機一覽表,內(nèi)傷七情,外感六淫,其他,臟腑功能失調(diào) 氣血循行紊亂 組織缺損氣血瘀滯， 阻塞經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)腫痛,郁 久 化 熱熱象（紅腫熱痛）明顯 兩者之間 熱象不著 陽證 半陰半陽證 陰證,消散,肉腐為膿（組織壞死或膿腫形成）,走黃內(nèi)陷,排 膿 去 腐自潰或手術(shù)引流，膿腐脫盡,生肌 長皮 斂口 傷口愈合，氣血恢復運行,7,西醫(yī)對瘡瘍病機認識,生物性刺激,理化因素,機 體,機體應(yīng)答性反應(yīng)變質(zhì) 滲出,炎癥反應(yīng),局部組織壞死溶解,全身化膿性感染,排除膿腐,肉芽組織填充缺損,上皮覆蓋創(chuàng)面,痊愈,8,三、瘡瘍的治療,（一）內(nèi)治法 總則爲消、托、補,9,1瘡瘍陽證常用方藥,五味消毒飲黃連解毒湯仙方活命飲普濟消毒飲銀翹散牛蒡解肌湯,清暑湯五神湯萆薢滲濕湯犀角地黃湯柴胡清肝湯,10,瘡 瘍 陽 證 常 用 方 藥 比 較,11,12,13,犀角地黃湯：涼血清熱解毒 犀角、生地、丹皮、芍藥 用於熱毒入營血，煩躁 合安宮牛黃丸或紫雪丹 柴胡清肝湯：清肝解鬱 生地、當歸、白芍、川芎、柴胡、黃芩、梔子、天花粉、防風、牛蒡子、連翹、甘草 用於肝火所致陽證，有肝經(jīng)的癥狀或發(fā)生於肝膽經(jīng)的循行部位。,14,2瘡瘍陰證方藥陽和湯 主要用於陰疽,15,（二）外治法,初期： 箍毒消腫陽證：金黃散、玉露散、金黃膏、玉露膏、太乙膏； 可加摻陽毒內(nèi)消散； 或用清熱解毒消腫的新鮮草藥搗爛外敷。陰證：回陽玉龍散、回陽玉龍膏、陽和解凝膏； 加摻黑退消、桂麝散、丁桂散。 半陰半陽證：沖和散、沖和油膏。,16,中期： 切開排膿膿腫形成，中央隆起，赤紅，出現(xiàn)明顯波動或有表皮剝落時，立即施行切開引流術(shù)。 感染尚未形成膿腫和局限化以前，不宜在炎性浸潤硬塊上切開。,17,切開排膿後，摻九一丹，太乙膏、紅油膏等蓋貼。 膿出不暢者，要用藥線引流。 藥線俗稱紙撚或藥撚。多採用拷貝紙、桑皮紙，也可應(yīng)用絲綿紙做成。將紙裁成適度闊狹長短，搓成大小長短不同之絞形藥線。有外粘藥物及內(nèi)裹藥物兩類，臨床多應(yīng)用外粘藥物的藥線，其作用是借藥物及物理作用，插入潰瘍瘡孔中，引導膿水外流；同時利用藥物之絞形，使壞死組織附著於藥線而隨之外出。凡潰瘍瘡口過小，膿水不易排出，或已成瘻管、竇道者均可使用。,18,藥線引流適應(yīng)證：凡潰瘍瘡口過小，膿水不易排出，或已成瘻管、竇道者均可使用。用法： （1）外粘藥物法：藥線臨用時放在油中或水中濕潤，再外粘藥粉插入潰瘍的瘡孔中 。外粘藥粉多用含有升丹的方劑，適用於潰瘍瘡口過深過小，膿水不易排出者。 。 （2）內(nèi)裹藥物法 ：將藥物裹在紙內(nèi)，再搓成線繩，內(nèi)裹藥物多為白降丹、千金散、枯痔散，適用于潰瘍已成瘺管或竇道者。 注意點：藥線外粘藥粉或?qū)⑺幬飪?nèi)裹紙內(nèi)插入潰瘍的瘡孔中，藥線要留一小部分在瘡口外，末端折向下方，再用膏藥或油膏蓋貼固定 。多用金黃膏和紅油膏，陰證可用沖和膏。當流出的不再是膿液而是淡黃色粘稠液體時，就不要再插藥線，否則影響收口。,19,易形成袋膿或空腔的部位，或竇道形成膿水不易排盡者，要輔助以“墊棉法”。 墊棉法是用棉花或紗布折疊成塊以襯墊瘡部的一種鋪助療法。其作用是借著壓力，使?jié)兊哪撘翰恢孪聣嫸罅?，或使過大的潰瘍空腔皮膚與新肉得以粘合而達到加速瘡口愈合的目的。墊棉法適應(yīng)證：潰瘍膿出不暢有袋膿現(xiàn)象或瘡孔竇道形成膿水不易排盡者；或潰瘍膿腐已盡，新肉已生，而皮膚與新肉一時不能粘合者。,20,用法： 袋膿者，將棉花或紗布墊襯在瘡口下方空隙處，并用闊繃帶繃住固定。 竇道者，用棉墊壓迫整個竇道空腔，并用繃帶扎緊。 潰瘍空腔皮膚與新肉一時不能粘合者，用比空腔大的棉墊墊在瘡口上，用繃帶紮緊。注意點：急性炎癥紅腫熱痛時不用本法。 用本法無效時，要擴創(chuàng)引流。,21,後期：提膿祛腐，生肌收口陽證： 八二丹、九一丹陰證： 七三丹、五五丹膿腐脫淨後，瘡口處摻生肌散，再用白玉膏、太乙膏、紅油膏等蓋貼。 若有胬肉突出，用平胬藥敷貼。,22,“祛腐”是治療潰瘍的重要措施,醫(yī)宗金鑒：“腐者，壞肉也，諸書雲(yún)：腐不去則新肉不生。蓋祛腐之藥乃瘍科之要藥也?！?23,膿和祛腐、生肌的關(guān)係,“腐隨膿瀉” 使用祛腐生肌類中藥後，壞死組織很快液化腐脫，這是“膿腐” ，不能留在人體。 “煨膿長肉” 壞死組織脫淨，繼續(xù)使用中藥，膿液又會變稠，肉芽組織很快長出。這種膿是人的氣血所化生，含有大量溶菌酶、巨噬細胞、各種抗體、補體、纖維素和殺菌物質(zhì)，這些都是局部消炎、組織重建的重要條件。,24,第一節(jié) 癤,概念 癤指肌膚淺表部位感受火毒，致局部紅腫熱痛爲主要表現(xiàn)的急性化膿性疾病。 有頭癤 無頭癤 螻蛄癤 癤病,25,暑癤：多由夏季感受暑熱毒邪所致。好發(fā)於頭 面部的癤病類疾病。有頭癤（石癤）：初起有頭者為石癤。 無頭癤（軟癤）：初起無頭者為軟癤。螻蛄癤：好發(fā)於小兒頭部，多個癤在深部融合貫通，未破如鱔拱頭，破後如螻蛄串穴為特點的癤病類疾病。 癤病,26,特點 色紅、灼熱、疼痛，突起根淺，腫勢限局，範圍多在3cm左右，易膿、易潰、易斂。 外科理例.瘡名有三：“癤者，初生突起，浮赤無根腳，腫見於皮膚，止闊一、二寸，有少疼痛，數(shù)日後微軟，薄皮剝起，始出清水，後自破膿出。”西醫(yī)範圍 癤、化膿性汗腺炎、皮膚膿腫、膿腫性穿掘性頭部毛囊周圍炎、 癤病,27,病因病機,內(nèi)鬱濕火，外感風邪，兩相搏結(jié)，蘊阻肌膚所致。 夏秋季節(jié)感受暑毒而生。 天氣悶熱汗出不暢，引起痱子，複經(jīng)搔抓，破傷染毒而成。 體質(zhì)虛弱者，皮毛不固，外邪易襲，更易發(fā)病，並可反復發(fā)作。,28,現(xiàn)代醫(yī)學認識,癤是由化膿性細菌侵入毛囊或皮脂腺以及局部皮下組織所引起的化膿性炎癥。,29,癤的縱切面,30,診斷,1. 好發(fā)於頭面、頸項、臂、臀。 2. 局部皮膚紅腫疼痛，初起為圓錐形隆起的炎性硬塊，2-3日內(nèi)逐漸增大，5日左右成膿腫，硬結(jié)變軟。 3. 可伴有發(fā)熱，口乾 ，便秘等癥狀。4.實驗室檢查：血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。5區(qū)分有頭癤、無頭癤、螻蛄癤、癤病,31,有頭癤： 紅色腫塊較小，突起根淺，中心有一膿頭，出膿即愈。無頭癤： 紅色腫塊範圍在3cm左右，無膿頭，23天化膿爲一軟的膿腫，潰後迅速癒合。,32,螻蛄癤： （1）瘡形腫勢小，但根腳堅硬，潰破出膿而堅硬不退，瘡口癒合後還會復發(fā)，常一處未愈，他處又生； （2）瘡大約35cm，相聯(lián)三五枚，潰破膿出而其口不斂，日久頭皮竄空，如螻蛄串穴之狀。,33,癤?。?於身體各處散發(fā)幾個到數(shù)十個，反復發(fā)作，纏綿不愈。,34,鑒別診斷,1.癰 數(shù)目常爲單個，不常發(fā)生在頭面，腫勢範圍較大，局部頂高色赤，表皮緊張光亮，有明顯的全身癥狀。,35,2.顔面疔瘡,初起瘡形較小，根腳較深，腫勢散漫，大多初起即有全身癥狀。,36,3.有頭疽,紅腫範圍多超過910cm以上，有多個膿頭，潰後如蜂窩，發(fā)病開始即有明顯全身癥狀。,37,4.囊腫型粉刺,毛囊性丘疹，可擠出白色粉渣。有粉刺病史。,38,5.脂瘤染毒,患處原有結(jié)塊；紅腫局限，膿出夾有粉渣樣物。,39,6.瀝青皮炎,有瀝青接觸史和日光照射史，夏秋季節(jié)發(fā)病嚴重。皮損於暴露部位多見，以丘疹或黑頭粉刺為主，或有硬結(jié)、膿皰。,40,辨證論治,1.熱毒蘊結(jié)癥狀：局部癥狀+發(fā)熱，口渴，尿黃，便秘等熱象。苔黃，脈滑或數(shù)。治則：清熱解毒方藥：五味消毒飲加減,41,2.暑熱浸淫癥狀：發(fā)于夏秋，局部癥狀+發(fā)熱，口渴，尿黃，便秘，苔膩，脈滑數(shù)。治則：清暑化濕解毒方藥：清暑湯加減,42,3.體虛毒戀 癥狀：局部癥狀+反復發(fā)作，可散發(fā)全身， 舌紅苔薄，或舌淡胖有齒痕，脈細弱沈。治則：養(yǎng)陰清熱解毒 / 益氣清熱化濕方藥：防風通聖散加生地、玄參、天冬、麥冬 /補中益氣湯加金銀花、連翹,43,4外治,初起： （1）小者用千錘膏蓋貼或三黃洗劑外搽。 （2）大者金銀花露或菊花露調(diào)金黃散和玉露散外敷。 （3）破流膿水成片者，青黛散麻油調(diào)敷。 中期：膿成切開排膿，九一丹摻太乙膏蓋貼。 深者藥線引流； 若有袋膿或相互竄通成空殼者十字形剪開； 若有出血用繃帶縛紮壓迫止血。 後期：膿盡用生肌散收口?？膳浜蠅|棉法。 若有死骨者，待鬆動時可用鑷子夾出。,44,【預防與調(diào)攝】,1注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。2少食辛辣甜膩，患癤時忌食魚腥發(fā)物。多飲清涼飲料。3患癤後不可擠壓、碰撞，以防止並發(fā)癥。局部不用或少用油膏製劑敷貼。4積極治療痱子、貧血、糖尿病等疾病。,45,第二節(jié) 疔,概念：形小根深、危險性較大的瘡瘍 ，多發(fā)於面、手，病勢急劇，易迅速蔓散，可損筋傷骨，或引起走黃?，F(xiàn)指發(fā)病迅速而且危險性較大的急性感染性疾病。 （多因竹木等刺傷，或感受疫毒、癘毒、火毒等邪所致。好發(fā)於顏面、四肢，一般具有形小、根深、堅硬如釘，腫痛灼熱，反應(yīng)劇烈，易於走黃、損筋傷骨為主要表現(xiàn)的瘡瘍類疾病。）顔面部疔瘡、手足部疔瘡、紅絲疔、爛疔、疫疔 中藏經(jīng)：“五疔之候，最爲巨疾。”外科精義.：“丁腫初發(fā)時，突起如丁蓋，故謂之疔。”醫(yī)宗金鑒：“蓋疔者，如丁針之狀，其形小，其根深，隨處可生。”,46,顔面部疔瘡,【概念】 發(fā)生在顔面部的急性化膿性疾病。眉心疔、眉棱疔、眼胞疔、顴疔、鼻疔、迎香疔、 人中疔、虎鬚疔、唇疔、鎖口疔 【西醫(yī)範圍】 顔面部癤、癰,47,【特點】 初起瘡形較小，但堅硬根深。全身熱毒癥狀明顯，病情變化迅速，易發(fā)生走黃。,48,【病因病機】,1因昆蟲叮咬，或拔胡須之后，或肌膚有外傷，復感火熱毒邪，蘊蒸肌膚而成。2癤初起用力擠壓或碰傷，毒邪深入而致。3食辛辣厚味、飲酒過多，臟腑蘊熱，內(nèi)生火毒循經(jīng)上犯顔面。,49,西醫(yī)認識,大多爲金黃色葡萄球菌感染?！拔ｋU三角區(qū)”的感染，細菌和膿栓容易沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進入顱內(nèi)的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，並發(fā)敗血癥、膿血癥。,50,【診斷】,發(fā)於顔面部，以唇、鼻、眉、顴處易發(fā)。 初起爲一粟米大小膿頭，漸紅腫熱痛，腫勢範圍可達36cm，但根深堅硬，可有惡寒發(fā)熱等全身癥狀。 57天之間，腫勢可繼續(xù)擴大，疼痛加劇，膿頭破潰，常伴有發(fā)熱、口渴等全身癥狀。 。710日內(nèi)腫勢局限，不再蔓延，潰膿，膿栓外出，逐漸痊愈。發(fā)生在口鼻三角區(qū)的疔瘡，若因處理不當，可發(fā)生走黃，局部見瘡頂下陷，色黑無膿，四周皮膚暗紅，重者可見頭面耳項俱腫.壯熱煩躁，神昏譫語，脅痛氣急，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈洪數(shù)。,51,若疔毒走竄入絡(luò)，可並發(fā)流注，在軀幹四肢可有壓痛點。若附著於四肢長骨，可發(fā)生附骨疽。內(nèi)傳臟腑可發(fā)生內(nèi)癰（轉(zhuǎn)移性膿腫）。 實驗室檢查：血白細胞總數(shù)和中性粒細胞可增高。,52,【鑒別診斷】,癤：紅腫範圍小，病位表淺，無明顯根腳。一般無全身癥狀。 有頭疽：初起也有一粟米大瘡頭，但逐漸形成多頭。紅腫範圍大，常超過9cm。多發(fā)生在項背部。發(fā)展較慢，病程較長。 疫疔：初起爲一小紅色斑丘疹，迅速周圍腫脹，不痛而癢，中央暗紅色或黑色壞死，壞死周圍有成群灰綠色小水皰，中凹；有嚴重全身癥狀。,53,【辨證論治】,熱毒蘊結(jié)：瘡形紅腫高突，根腳收束，發(fā)熱頭痛，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)治法：清熱解毒 方劑：黃連解毒湯+五味消毒飲加減 火熱熾盛：瘡形平塌，腫勢散漫，皮色紫暗，焮熱疼痛，高熱、頭痛、煩渴、尿赤、便秘、舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。治法：涼血清熱解毒 方劑：黃連解毒湯+五味消毒飲+犀角地黃湯加減 外治遵瘡瘍總論治療原則和方法,54,（二）外治,外治遵瘡瘍總論治療原則和方法初起箍毒消腫，玉露散以金銀花露或水調(diào)敷；或千捶膏蓋貼。破後膿出不爽，用藥線引流；膿成也可切開排膿。膿盡用生肌散、太乙膏或紅油膏蓋貼。,55,【預防與調(diào)攝】,1平素不要過食膏粱厚味。病後忌食煙酒、辛辣、魚腥發(fā)物；忌房事和忿怒。2有全身癥狀者宜臥床休息。3忌內(nèi)服發(fā)散藥；忌灸法、早期切開和針挑，忌擠膿和防止碰傷患部。,56,手足部疔瘡,【概念】 發(fā)生在手足部的急性化膿性疾病 蛇眼疔 蛇頭疔 蛇腹疔 托盤疔 足底疔 【西醫(yī)範圍】甲溝炎 化膿性指頭炎 手指化膿性腱鞘炎掌中間隙感染 足底皮下膿腫,57,【特點】手部發(fā)病多於足部。失治誤治易損筋傷骨，尤其是發(fā)生在手指尖頂端和骨關(guān)節(jié)處的。,58,【病因病機】,1外傷或昆蟲叮咬，復感毒邪，毒滯血凝，經(jīng)絡(luò)阻隔，熱盛肉腐而成。2託盤疔可由手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)火毒熾盛、氣血凝滯而成。3足底疔多由濕熱下注， 氣血凝滯，毒邪雍結(jié)而成。,59,西醫(yī)認識,手部急性化膿性感染常由容易被忽視的微小損傷如擦傷、刺傷、逆剝、昆蟲咬傷、剪指甲過深等引起。致病菌多爲金黃色葡萄球菌。,60,【診斷】,蛇眼疔：生在指甲旁 初起指（趾）甲邊緣紅腫疼痛，23天成膿?？陕拥綄?cè)形成指（趾）甲周圍炎；若侵入甲下，可形成甲下膿腫，導致指（趾）甲潰空，或胬肉突出。,61,蛇頭疔：生在指頭頂端 初起指端麻癢痛，隨即腫痛，不一定紅，腫勢擴大後腫脹疼痛劇烈，呈搏動性，12周成膿。常伴發(fā)熱頭痛、全身不適。失治誤治易損筋傷骨，見潰後膿水臭穢，經(jīng)久不淨，餘腫不消。,62,蛇腹疔：生於指中節(jié)前 患指紅腫呈圓柱狀，皮紅光亮，關(guān)節(jié)屈曲不能伸展，否則疼痛劇烈。710天成膿，難以自潰。多伴有全身癥狀。失治誤治易損筋膜，則癒合緩慢，並影響手指活動功能。,63,托盤疔：生在手掌中心 整個手掌腫脹高突，手背亦腫，甚至更甚，可延及手臂，疼痛劇烈，常伴發(fā)熱頭痛納呆、全身不適。約7天成膿，膿不易外潰，可向周圍蔓延，損傷筋骨甚至並發(fā)走黃。,64,足底疔：生在足掌中心 初起足底疼痛不能著地，按之堅硬，35天有搏動性疼痛，削去老皮可見膿點。重者腫勢可蔓延到足背，痛連小腿，常伴發(fā)熱頭痛納呆、全身不適。,65,實驗室檢查：血白細胞總數(shù)和中性粒細胞可增高。懷疑有死骨做X線片檢查。,66,【鑒別診斷】,類丹毒： 與手指部疔瘡鑒別。爲遊走性的紅紫色斑片，紅腫不甚，一般不化膿。,67,【辨證論治】,火毒凝結(jié)：局部+全身癥狀 清熱解毒 五味消毒飲、黃連解毒湯加減熱盛肉腐：中期或成膿期 局部化膿+全身癥狀上方+皂角刺等濕熱下注：足部癥狀+濕熱癥狀 清熱解毒利濕五神湯+萆薢滲濕湯,68,外治特殊處理,將患指（