,富血小板血漿凝膠治療開胸術后難愈性切口,燒傷整形科三病區創面修復中心,褚萬立 郝岱峰,北京醫學會創面修復學分會青年委員會青年醫師優秀病例大賽,解放軍總醫院第一附屬醫院,盜火圣者-普羅米修斯,開胸術后愈合的最佳案例,病史,患者吳 ，女，60歲入院時間：2015年2月8日主訴：前胸開胸術后切口不愈20日現病史：2015年1月19日因“冠心病”于外院行心臟搭橋術，術后前胸切口愈合欠佳，經換藥治療無根本改善，局部皮膚、軟組織逐漸破潰，胸骨固定鋼絲外露,病史,2010年診斷為“冠心病”，服用阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片等治療2012年診斷為“高血壓病”，長期服用酒石酸美托洛爾片、單硝酸異山梨酯緩釋片、鹽酸地爾硫卓片，血壓控制在120/80mmHg左右2014年診斷為“2型糖尿病”，長期服用格列奇特緩釋片、鹽酸二甲雙胍緩釋片治療，血糖控制一般,病史,入院查體：胸部正中可見切口瘢痕，長約15cm，瘢痕上端可見一處破潰創面，大小約5cm3cm，深約1cm，可見外露鋼絲，創口向下方可探及深約5cm竇道瘢痕下端可見兩處較小破潰創面，可見及外露鋼絲胸部創面滲出較多，創周紅腫,病史,輔助檢查：心電圖（2015-02-09）：竇性心律，T波低平（下壁）實驗室檢查（2015-02-09）：血糖8.1mmol/L，白蛋白32.8g/L，鉀3.14mmol/L創面分泌物培養：表皮葡萄球菌。超聲心動圖等檢查無特殊異常,病史,輔助檢查：胸部正位片,病史,入院診斷：開胸術后切口不愈冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心臟搭橋術后高血壓病2級（極高危）2型糖尿病右小腿殘余創面,治療經過,全身治療：維持慢性基礎疾病的序貫治療：積極調控血壓、血糖全身抗感染治療：根據藥敏結果，使用莫西沙星注射液靜滴營養支持：糾正低蛋白血癥，調節水電解質平衡對癥治療便秘：枸櫞酸莫沙必利、芪蓉潤腸口服液、甘油灌腸劑等創面處理：碘伏消毒換藥：去除分泌物，減輕炎癥反應,治療經過手術治療（2月13日）,沿前胸上方創面向下探查，可見創面皮下有明顯竇道相通,切開皮下組織后可見及5根外露鋼絲，鋼絲周圍較多壞死組織，胸骨上段部分骨質壞死,治療經過手術治療（2月13日）,去除鋼絲、壞死的組織；胸骨上段骨質缺損形成空腔竇道，深達心包；創口充分止血、沖洗,治療經過手術治療（2月13日）,下方大部分創口分層縫合最上端創口骨質竇道使用富血小板血漿凝膠和負壓材料填充,治療經過手術治療（2月13日）,創口外側覆蓋負壓封閉引流材料固定,治療經過手術治療（2月13日）,治療經過,2015年3月13日，術后4周創口下方完全愈合，創口上方竇道封閉，創面變淺,治療經過,2015年3月27日，術后6周創口完全愈合,治療經過,2015年3月28日，胸部MRI提示原有胸骨竇道被接近軟組織密度的物質填充,治療經過,2015年4月13日，術后2月創口愈合良好,治療經過,2015年10月13日，術后8月隨訪，創面恢復良好,病例分析討論,典型的開胸術后切口不愈，并發有明顯的胸骨骨髓炎開胸術后切口不愈是近年來常見慢性創面類型局部因素：縫線（鋼絲）反應、感染、骨髓炎、皮下血腫全身因素：血糖控制不良、自身免疫、營養不良換藥治療愈合困難，大多需手術徹底清創 去除感染壞死的骨質、感染暴露的鋼絲或縫線、壞死的軟組織及分泌物等,病例分析討論,清創后創面覆蓋方式的選擇清創后組織缺損較多，深部組織暴露，常規縫合效果不確實皮瓣移植等方式封閉，操作相對復雜，組織損傷大長期沖洗、換藥治療周期長，治療費用高富血小板血漿凝膠治療： 方法簡便，損傷小，創面封閉相對較快，組織填充效果確實 減少了二次手術過大激化患者與原醫療單位矛盾的可能,病例分析討論,富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）自體全血經離心后得到的血小板濃縮物臨床應用PRP時，通常使用鈣劑（葡萄糖酸鈣等）和凝血酶（凝血酶凍干粉）等活化，形成膠凍狀PRP凝膠,病例分析討論,富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）含有大量生長因子：如血小板衍生生長因子（PDGF）、轉化生長因子-（TGF-）、類胰島素生長因子（IGF）、血管內皮生長因子（VEGF）等，通過自分泌或旁分泌方式促進創面愈合來源于自體，制備經濟方便，沒有免疫反應、傳播傳染病可能未活化的PRP（液體）灌注入竇道、空腔，然后再激活（轉化為凝膠狀），這樣就能實現竇道和空腔的完全填充,病例分析討論,治療策略的選擇一期封閉了大部分創面，保留了最上方的切口未封閉胸骨上方存在骨質竇道，在一期封閉下方創面后，保留此切口可以作為兩個部分的持續引流口首先保證封閉創面的愈合同時使用負壓填塞的方法，保證竇道的充分組織增生和填 充，治療效果更為確實,病例分析討論,輔助治療繼續原有基礎疾病的治療：外科治療的基礎積極治療便秘，防止