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老年病人的麻醉與術前準備,何 偉,WHO劃分年齡標準,中年 49-59歲,較老年 60-74歲,老年7589歲,長壽老年 90歲以上,我國老年人標準60歲,國際老年人標準65歲,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,主要生理特點,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,臟器退變功能下降,1.腦重量減輕、神經原減少15%-50%。感知閾增高: 痛溫、本體、聽覺閾均增高2.神經原縮小,密度減少30%3.腦血流下降10-20%,腦灌流減少,腦氧代謝下降4.神經遞質、受體減少5.精神神經系統功能減退,神 經 系 統,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,6.自主神經興奮性下降7.對循環系統調節功能減弱,不易維持血流動 力學穩定,體位改變易引起血壓明顯下降8.保護性喉反射遲鈍9.對麻醉和手術應激的適應能力下降10.對麻醉藥敏感性升高,用量減少11.老年人硬膜外用藥更易擴撒,神 經 系 統,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,12.老年人在全麻后完全恢復需要更長時間13.術后易發生認知功能障礙。有報道超過60歲的老年人,在大手術后13天內認知功能障礙發生率為550%;3個月內為1015% ,可能與藥物、疼痛、潛在的癡呆、貧血和代謝紊亂等因素有關。個別為終生性。,神 經 系 統,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,1.感知閾增高,麻醉等藥用量減少2.全麻恢復時間顯著延長3.術后認知功能障礙發生率顯著增加,1.冠心病、心肌纖維化、心肌肥厚、 CO、 射血分數均減少,心臟代償功能隨年齡增長下降2. 左房、肺血管充盈增加,致肺充血3. 心室舒張功能減退4.動脈硬化,小血管阻力增加,血壓升高5.靜脈彈性減退,順應性下降,容量相對不足6.動脈硬化,尤其主動脈弓,壓力感受器調節血壓、心率功能減退,心血管和植物神經系統,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,7.竇房結功能減退 由于的竇房結細胞的減少, 心率不齊的幾率增加,易發生心房纖顫8.副交感張力增加,交感興奮時反應能力減低9.對低血容量、低血壓耐受性差,心血管和植物神經系統,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,1.心臟代償功能降低2.易發生心律失常或猝死3.交感興奮時反應能力減低,1.肋骨、肋軟骨變性,胸廓彈性減少、 呼吸肌減弱、肺泡交換面積減少2.解剖、生理死腔增加,肺彈性組織減少,順應性下降3.肺活量(VC)下降,殘余氣量增加4. FEV1下降,呼 吸 系 統,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,5.肺通氣/灌流失調,肺血流減少, PaO2 下降, 75歲時下降至735mmHg 6.缺氧性肺血管收縮(HPV)反射增強7.對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應減弱,呼 吸 系 統,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,1.肺通氣換氣功能均降低2.呼吸系統并發癥增多,肝臟,合成蛋白質的能力下降 血漿蛋白減少 白蛋白與球蛋白的比值降低 血漿膽堿酯酶活性明顯降低 藥效增強或作用時間延長,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,隨年齡增長,腎單位進行性萎縮腎小球濾過率和肌酐清除率均下降 腎濃縮功能降低,保留水的能力下降維持水、電解質、酸堿平衡的能力差 易致髙鉀和低鉀經腎臟排泄的藥物消除減慢、藥物 作用時間延長,腎臟,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,老年人身體成分改變,肌肉減少,脂肪增多,體內含水量減少,女性改變大于男性,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,易并發糖尿病及其并發癥血漿醛固酮濃度降低,易出現高血鉀甲狀腺功能降低,基礎代謝率降低,易致低體溫甲狀旁腺素升高,降鈣素降低,易發生骨質疏松骨質增生、關節僵直,易致氣管插管和椎管穿刺困難,內分泌系統,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,藥理特點,藥理特點,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,老 年 病 人 手 術 的 麻 醉,脂溶性藥物分布容積大,作用時間延長血漿白蛋白減少,血漿內游離型藥物濃度增加肝臟酶水平降低,肝血流減少,影響藥物代謝腎臟排泄功能減低,藥物作用時間延長,藥代學特點,藥效學特點,對興奮性藥物不敏感對抑制性藥物敏感對全麻藥物敏感全麻藥物藥效增強,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,藥 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪達唑侖 1.8h 4.3h維庫溴胺 16min 45min,老年和青年各藥的半衰期 老年人顯著延長,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,麻醉前評估和準備,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,術前訪視,除結合ASA分級外: 1.重視病人的一般情況:衰老程度、精神狀態、營養狀況 2.詢問病史,重點詢問心、肺代償情況:運動量、運動有 否心慌氣短,生活能否自理等 3.用簡易方法判斷心肺代償功能,如屏氣試驗注:有時生理年齡較之實際年齡更為重要,術 前 訪 視,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,圍術期心血管的高危因素評估,高危(心源性死亡5%)1.不穩定型冠狀動脈綜合征:心肌梗死、不穩定型或嚴重心絞痛2.失代償心衰及嚴重心律失常:重度房室傳導阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常,室上性心律失常而心室率不能控制,美國ACC/AHA(2002)圍術期心血管危險性評估,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,中危(心源性死亡 5%)1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿病(胰島素依賴型)5、腎功能不全,圍術期心血管的高危因素評估,美國ACC/AHA(2002)圍術期心血管危險性評估,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,低危(心源性死亡 65歲病人丙泊酚誘導建議:劑量應 1 min,可減少老年人丙泊酚誘導低血壓的發生率。,注:芬太尼峰作用時間為6-8 min、咪達唑侖的峰作用時間為5 min,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,2. 麻醉維持,麻醉不宜太深,充分鎮痛,避免過淺術中知曉循環和呼吸的管理至關重要,對缺氧耐受性極差,應避免缺氧和二氧化碳蓄積;對容量不足或過度耐受較差,應精確補液量,必要時中心靜脈壓監測下進行,對容量已補足而循環仍不穩定者,可使用血管活性藥物,老年人HCT 30%-32%,Hb 100g/L,可不輸血 心功能不全應盡可能維持Hb正常范圍 老年貧血而心功能不全者,可輸血同時用利尿劑 老年肌松藥作用時間明顯延長,故維持劑量酌減,給藥間隔時間相應延長,提前停用肌松藥,2. 麻醉維持,3. 蘇醒期,發生呼吸、血流動力學功能紊亂等意外可能性高故老年患者入恢復室繼續觀察一般主張老年患者自然清醒,對藥物殘余作用可考慮拮抗,,連續硬膜外阻滯:老年人的硬膜外腔相對小,故一次給藥量應適當減少。可分次、少量給藥,對血流動力影響小;常用于下腹部和下肢手術。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,椎管內麻醉 腰麻 適用于老年人會陰、下肢手術。尤其低濃度,對循環干擾輕微,可用于老年人經尿道行前列腺電切除術、髖、膝關節置換和其他下肢手術。 2.用腰硬針穿刺,在一定程度上克服了穿刺困難 3.對穿刺困難者,側入路常能成功,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,局麻和神經阻滯 對全身影響輕微,用藥量大,應防止局麻藥中毒 。 老年人部位麻醉(包括N阻滯和椎管內麻醉)應注意少用或不用麻醉性鎮痛藥、鎮靜藥,嚴防引起呼吸抑制。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,BP,HR,RR,SpO2,尿量 麻醉藥濃度監測 麻醉氣體監測 肌松監測有創血壓、CVP體溫監測,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,穩定循環 控制高血壓, 防治低血壓, 老年人平均動脈 70 mmHg。對老年危重、大手術或長時間手術患者,應常規有創動脈測壓、CVP和體溫監測。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,對老年垂危、急癥大手術應常規泵注血管活性藥穩定循環常規血管活性藥如多巴胺、硝酸甘油、去氧腎上腺素等備用 多巴胺0.3體重/kg,2-5g/kg/min; 硝酸甘油0.03體重/kg, 0.02g/kg/min 去氧腎上腺素40g/ml,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,為維持冠狀動脈的灌注, 在處理收縮壓的同時,應特別注意舒張壓: 1.舒張壓不能收縮壓(基礎值)的2/3, 2.舒張壓應脈壓, 3.舒張壓至少60 mmHg,Minimum Diastolic Pressure Pauca Abstract ASA 2003,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,2. 保證有效通氣, 但通氣量不宜過大。 有研究顯示: 通氣量過大,氣道壓增高,可導致機械性肺損傷,炎癥介質釋放; 包括: 細胞因子, 白細胞, 中性粒細胞等, 導致肺損傷, 單肺通氣 Vt 以 5-6ml/kg;雙肺通氣 8ml/kg為宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,3.控制晶體液輸入, 防止液體儲留或肺水腫, 大手術晶體液控制在約1000-1500 ml, 其它用膠體液。4. 保持足夠血容量和紅細胞壓積, Hct 30% , Hb 100 g/L。5.維持水電解質與酸堿平衡,對老年危重、大手術或長時間手術及時監測血氣和電解質。6.注意保溫防止低溫(心律失常、凝血異常、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲等)。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,7.其他: 血管活性藥: 對危重休克者可用小劑量腎上腺素或去甲腎上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。 控制心律失常藥 :如-受體阻滯劑, 美托洛爾、艾司洛 爾、乙胺碘呋酮等。 保護器官藥物 : G-I-K , 果糖-1,2-磷酸鈉等。 抑制炎癥反應藥 : 烏司他丁等。,老 年 病 人 的 麻 醉 與 術 前 準 備,術后鎮痛,(一)術后鎮痛方式和藥物選擇1、輕、中等程度疼痛緩解用對乙酰氨基酚,NSAIDS。注意胃腸道、腎功能和血小板等不良反應2、重度疼痛可選用阿片類,半衰期短的有嗎啡,不宜將哌替啶作為一線藥。預防阿片類不良反應3、阿片制劑給藥方

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