糖 尿 病diabetes mellitus DM,山東大學齊魯醫院 高偉,糖尿病的歷史,最早可能關于糖尿病的文字紀錄是在公元前1550 年埃及出土的文獻上記載著一種多飲多尿的病我國在公元前400 年 已有“消渴”病記載,并述及消渴與肥胖的關系唐朝 醫學家甄之言古今錄驗方 “渴而飲水多，小便書，甜者，皆消渴也”,糖尿病的歷史,1869 年Paul Langerhans 首先記述了胰腺內有群集成島的細胞團塊（Langerhans 小島） ，與外分泌腺管沒有聯系,但不知其功能1889 年，Josef von Mering 與Oskar Minkowski 切除狗的胰腺, 發現去胰犬出現了糖尿病,糖尿病的歷史,1921年Frederic Banting和Charles Best從犬胰腺提取出Isletin，此后命名為Insulin，這標志著胰島素的發現 1922 年1 月,Banting和Best首次將牛胰腺提取液注入型糖尿病患者獲得成功，開創了一個新紀元1964年，中國科學院首次在世界上合成結晶牛胰島素,糖尿病的歷史,近代，隨著分子生物學、生物化學、免疫學等多種學科的迅速發展，人們對糖尿病基礎研究、臨床研究以及治療手段取得了一系列的突破,糖尿病,糖尿病是胰島素分泌缺陷或和胰島素作用障礙導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。,流行病學,20世紀40年代Joslin在美國首開糖尿病流行病學調查先河通過糖尿病流行病學調查，明確糖尿病患病率，對糖尿病防治具有重要推動作用,流行病學,1980年 糖尿病患病率為0.67%1994年 糖尿病患病率為2.51% 1996年 糖尿病患病率為3.21% 2007年 3980萬糖尿病患者2008年 中國城鎮居民糖尿病患病率為11.1% 糖尿病已成為發達國家繼心血管和腫瘤之后的第三大非傳染病,中國已成為糖尿病第2大國,胰島素的正常分泌及生理調節,胰島的B細胞分泌的： 基礎胰島素分泌：大約0.5U/小時，阻止肝臟內儲存的肝糖原分解為葡萄糖釋放人血，也阻止由脂肪酸、氨基酸經糖異生途徑再轉變為葡萄糖釋放入血，主要生理作用是降低空腹高血糖。 進食后高血糖刺激引起的大量胰島素分泌：從而能使進食后特別是吃糖類食物后升高的血糖正常化,2型糖尿病患者胰島素分泌模式,胰島素的正常分泌及生理調節,基礎胰島素分泌在體內主要受內分泌激素的調節，如生長激素、腎上腺皮質激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等，拮抗胰島素、促進內源性葡萄糖生成。生理狀態下，生長激素、腎上腺皮質激素均從半夜開始分泌并逐漸增加，至凌晨時分泌達最高峰，而在下午又有第二個分泌高峰，而正常人的機體內基礎胰島素分泌可以隨著這些拮抗激素的升高而增多，在凌晨與下午分別各有1個胰島素基礎分泌的高峰，使血糖保持在一個正常范圍3659mmOLL。糖尿病患者常由于基礎胰島素分泌減少或消失，會在凌晨與下午有兩個很難控制的高血糖期，分別稱為高血糖的黎明現象與黃昏現象。,胰島素的正常分泌及生理調節,運動時，肌肉通過大量消耗葡萄糖提供能量，血糖就會下降，此時胰島的B細胞會立刻感知血糖已降低，在內分泌激素的調節下，自動迅速減少胰島素分泌，從而使血糖維持正常。進食后胰島素的大量分泌主要受血糖調節，當血糖高于56mmol/L，胰島B細胞就會立即增加胰島素的分泌。進食普通飲食時血糖高峰在飯后30分鐘1小時，胰島素分泌的高峰也在飯后30分鐘1小時。進食單糖類食物如水果、糖水、蜂蜜、果汁、可口可樂等含糖飲料，血糖高峰就會提前，胰島素分泌的高峰也會提前。正常胰島的這種在餐后隨著血糖的升高而增加的胰島素分泌模式最節省胰島素，降低血糖也最有效。隨著消化過程完成，血糖不再增高，胰島素分泌又恢復到基礎分泌水平(在進食23小時以后)。,糖尿病的分型（WHO,1999）,1 型糖尿病1A 免疫介導1B 特發性2 型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病,1型免疫介導性糖尿病(1A),與免疫因素有關與 HLA 關聯性較強90%患者初發時體內存在一種或多種自身抗體ICA，IAA，GAD65易伴發自身免疫病Graves病，橋本甲狀腺炎，Addison病，白癜風,1型特發性糖尿病(1B),與HLA無關聯無明確的病因學依據無自身免疫證據,1型糖尿病病程,免疫介導糖尿病的發病過程 第 1 期：遺傳學易感性 易感基因：HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（-） DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（-）第 2 期：啟動自身免疫反應 病毒（柯薩奇B4，腮腺炎，風疹，巨細胞，腦炎心肌炎） 牛奶（牛白蛋白，酪蛋白）第 3 期：免疫學異常 ICA，IAA，GAD65第 4 期：進行性胰島 B 細胞功能衰退 胰島素第 1 相分泌第 5 期：臨床糖尿病 胰島B細胞10%第 6 期：胰島B 細胞功能衰竭 胰島B細胞完全破壞,2型糖尿病,遺傳易感性 ：節約基因環境因素：生活方式（飲食結構改變、體力活動減少等）、應激、感染、多次妊娠胰島素抵抗糖耐量減退臨床糖尿病,2型糖尿病：分為4個階段,遺傳易感性 胰島素抵抗和B細胞功能缺陷 糖耐量減低和空腹血糖調節受損 臨床糖尿病,遺傳易感性,2 型糖尿病的發病呈家族聚集性。 2 型糖尿病者，其父母親發病率是 85% ，三代直系親屬遺傳率是 46% ，同卵雙生子患糖尿病的一致性為 91% ，這說明 2 型糖尿病的病因中遺傳因素的重要性 90% 以上。遺傳因素決定糖尿病發生的易感性。環境因素可能促進糖代謝紊亂以至糖尿病的發生，其中最主要的可能是肥胖，飲食過量，體力活動減少 等。,胰島素抵抗和B細胞功能缺陷,胰島素抵抗是指胰島素執行其正常生物作用的效應不足，表現為外周組織尤其是肌肉，脂肪組織對葡萄糖的利用障礙，早期胰島B細胞尚能代償性地增加胰島素分泌彌補效應不足，但久而久之，胰島B細胞的功能就會逐步衰弱，導致糖耐量異常和糖尿病發生。,糖耐量減低和空腹血糖調節受損,糖耐量減低（impaired glucose tolerance ，IGT）正常的空腹血糖3.9-6.0 mmol/L，餐后2小時血糖小于7.8mmol/L。如果餐后2小時血糖7.8mmol/L，又11.1mmol/L，為糖耐量減低。（餐后2小時血糖 11.1mmol/L,考慮為糖尿病，需另一天再試并排除應激狀態外，如感染、外傷。）空腹血糖調節受損（impaired fasting glycemia，IFG）-服糖后2小時血糖正常7.8mmol/L；而空腹血糖高于正常，但尚未達到糖尿病水平，即6.1mmol/L但7.0mmol/L。,臨床糖尿病,血糖增高并達到糖尿病的診斷標準，可無任何癥狀、或逐漸出現代謝紊亂癥狀或糖尿病癥狀。,特殊類型糖尿病,B細胞功能基因缺陷染色體20,(HNF4)(MODY1)染色體7，(葡萄糖激酶)(MODY2)染色體12,(HNF1)(MODY3)染色體13,(IPF1)(MODY4)染色體17,(HNF1)(MODY5)染色體(NEUROD1)(MODY6)線粒體DNA，A3243G突變其他,胰島素作用基因缺陷A型胰島素抵抗妖精貌綜合征Rabson-Mendenhall綜合征脂肪萎縮型糖尿病其他,特殊類型糖尿病,胰腺外分泌疾病胰腺炎創傷/胰腺切除腫瘤囊性纖維化血色沉積病纖維結石性胰腺炎其他,內分泌疾病庫欣綜合征肢端肥大癥嗜鉻細胞瘤胰高血糖素瘤甲狀腺功能亢進癥生長抑素瘤其他,特殊類型糖尿病,藥物或化學品所致煙酸糖皮質激素甲狀腺激素腎上腺能激動劑腎上腺能激動劑二氮嗪苯妥英鈉噴他脒吡甲硝苯脲干擾素其他,和并有糖尿病的其他遺傳綜合征Down綜合征Friedreich共濟失調Huntington病Klinefelter綜合征Laurence-Moon-Biedl綜合征強直性肌營養不良癥卟啉病Prader-Willi綜合征Turner綜合征Wolffram綜合征其他,特殊類型糖尿病,MODY（maturity-onset diabetes of the young,青年發病的成年型糖尿病）常染色體顯性遺傳，有3代或3代以上家系遺傳史起病年齡早，至少以為患病成員起病年齡25歲確診糖尿病后至少2年不需要胰島素控制血糖,特殊類型糖尿病,線粒體母系遺傳糖尿病3243A G母系遺傳：家系內女性可能患病，男性不得病起病年齡早起病初常不需要胰島素治療，無酮癥傾向常伴不同程度聽力障礙可存在代謝活躍器官的損害,妊娠糖尿病（GDM）,指妊娠過程中初次發現的任何程度的糖耐量異常。包括妊娠前或剛懷孕時可能已存在的未察覺的糖耐量異常妊娠合并糖尿病：妊娠前存在糖尿病,糖代謝的分類,糖尿病的診斷標準,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),受試者過夜空腹（8-14小時），檢測于晨7-9時開始無水葡萄糖粉75 g（1分子水葡萄糖 82.5g），溶于300 ml水，5分鐘之內服完兒童劑量：每公斤體重1.75g，總量不超過75g服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血測血糖,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床血標本應盡早送檢試驗前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),糖尿病診斷是依據空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內無任何熱量攝入任意時間指一日內任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服 (如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克),口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),已達到糖調節受損的人群均應行 OGTT 檢查理想的流行病學調查應同時檢測空腹和OGTT 2小時血糖OGTT 不能用來監測血糖控制的好壞,說明,確定FPG6.1mmol/L為正常空腹血糖，OGTT 2hrPG7.8mmol/L為正常糖耐量增加與糖耐量減退相應的空腹血糖異常(IFG)階段，即FPG6.1mmol/L但7.0mmol/L將原來WHO糖尿病診斷標準中，FPG分割點由 7.8mmol/L降至 7.0mol/L,而OGTT PG2h和隨機血漿葡萄糖水平仍為11.1mmol/L,說明,在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者，必須在另一日按診斷標準內三個標準之一，復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確急性感染、創傷、循環或其他應激情況下可出現暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應激過后復查流行病學調查最好進行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進行調查，但是僅2小時血糖增高的糖尿病者會被遺漏,妊娠糖尿病的診斷,孕期內宜作OGTT篩查糖尿病GDM婦女產后612周重復OGTT以篩查糖尿病，并在以后定期隨診孕婦第一次產前檢查時就應進行GDM的危險評估。高危者應盡快測血糖，若FPG7mmol/L或任意血糖11.1mmol/L，需盡快于次日重復檢測以確診；若第一次檢查排除GDM需在孕2428周間復查,妊娠糖尿病的診斷標準,糖尿病前期糖調節受損（IGR）,糖尿病前期糖調節受損（IGR）,糖調節受損（IGR）有兩種狀態空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG)糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance,IGT),病因及發病機制,先天遺傳因素決定易感性糖尿病主要為多基因遺傳病，且遺傳與環境因素共同發揮作用。占總數90%以上的2型糖尿病較1型有著更強的遺傳易感性孿生兒研究中，同卵雙生5年內先后發生糖尿病的一致率高達91%各國統計顯示，糖尿病患者中有陽性家族史者占15%50%,吃的越來越”好”活動越來越少體重越升越高肚子越來越大,后天環境影響巨大,T1DM,遺傳因素1型糖尿病同卵雙胎發生糖尿病的一致率達50%父母到子女的垂直傳遞率低，其子女患病的風險僅為2%5%人組織相容性抗原（HLA）9095%的患者攜帶HLA-DR3、DR4HLA-DQ：B鏈57位天冬氨酸-抵抗基因 A鏈52位精氨酸-易感基因,T1DM,環境因素病毒感染：腮腺炎病毒、柯薩奇B4病毒、風疹病毒、巨細胞病毒病毒直接破環胰島beta細胞病毒損傷beta細胞后激發自身免疫反應病毒作用于免疫細胞誘發自身免疫反應化學因素：對胰島beta細胞有毒性作用的化學藥物導致beta細胞破壞啟動自身免疫反應飲食因素：牛奶 相似抗原,T1DM,自身免疫因素ICAIAAGADA,T2DM,遺傳因素同卵雙胎患2型糖尿病的一致率為90%雙親中一人患T2DM，子女患病風險率5%10%雙親都是T2DM，子女中5%患有糖尿病多個基因參與各基因重要程度不一異質性,T2DM,環境因素肥胖目前我國成人超重率為22.8%, 肥胖率為7.1%.城市兒童肥胖率已達8.1%高熱量飲食體力活動不足,T2DM-胰島素分泌缺陷,正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,T2DM-胰島素分泌缺陷,T2DM-胰島素抵抗,IR的定義指胰島素 (Ins) 介導葡萄糖代謝能力下降， Ins 不能起到正常應有的生物學效應,T2DM-胰島素抵抗,胰島素抵抗分子水平發病機理,受體前 胰島素分子結構異常 胰島素拮抗物 胰島素降解加速 受體水平 胰島素受體基因突變 胰島素受體自身抗體 肥胖對受體的影響 受體后 TNF 受體底物 葡萄糖轉運載體缺陷 各種關鍵酶活化障礙 胰島素分泌障礙,T2DM-胰島素抵抗,遺傳因素： Ins 、 Ins受體、 Ins受體底物等基因的變異環境因素：肥胖、少動、老齡化、藥物、宮內營養不良、應激、細胞因子異常、炎癥、FFA等,病理,T1DM：胰島beta數量減少 胰島炎T2DM：胰島淀粉樣變性，淀粉樣物質沉積 動脈粥樣硬化,病理生理,代謝紊亂碳水化合物代謝肝糖輸出增加，空腹及餐后高血糖脂肪代謝FFA、TG蛋白質代謝負氮平衡,臨 床 表 現,代謝紊亂癥群 多尿、多飲、多食和體重減輕 皮膚瘙癢 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減低、便秘、月經失調,臨 床 表 現,并發癥 急性并發癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、感染 慢性并發癥：大血管病變、微血管病變（糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病心肌病）、糖尿病神經病變、糖尿病足,1型糖尿病臨床特點,起病較急典型病例見于少兒和青少年，但任何年齡均能發生空腹、餐后的胰島素和C肽水平較低遺傳因素為重要誘因抗體陽性：ICA、IAA、GADA等可伴其他自身免疫病如Graves病 橋本氏甲狀腺炎等,2型糖尿病臨床特點,起病較慢典型病例常見于中老年人，偶見于幼兒血漿胰島素僅相對性降低遺傳因素為重要的誘因但HLA陰性抗體陰性,1型與2型糖尿病的比較,妊娠糖尿病的臨床特點,多發生在妊娠晚期大多數患者無任何臨床癥狀和體征嬰兒出生時胎齡往往較低,容易發生巨大兒,新生兒病率增加妊娠20 周前被診斷為妊娠糖尿病的孕婦，常需胰島素治療,將來也更易發生真性糖尿病,糖尿病并發癥,糖尿病慢性并發癥糖尿病大血管并發癥糖尿病微血管并發癥糖尿病急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥高滲性糖尿病昏迷（NHDC）,糖尿病慢性并發癥,糖尿病慢性并發癥-微血管并發癥,糖尿病視網膜病變和失明糖尿病腎病病變糖尿病神經病變糖尿病足,視網膜病變概述,糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病微血管并發癥之一，病程較長的糖尿病患者幾乎都會出現不同程度的視網膜血管病變。本病臨床危害性很大，是世界四大致盲眼病之一 在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%出現視網膜病變，8%有嚴重視力喪失。2001年中華醫學會糖尿病協會對中國大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發癥進行的回顧性分析發現，2型糖尿病并發眼病者占35.7%。2型糖尿病視網膜病變的患病率隨病情和年齡的增長而上升,糖尿病視網膜病變的臨床表現,1 癥狀早期眼部多無自覺癥狀，病久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，或視物變形，甚至失明2 體征DR的眼底表現包括微動脈瘤、出血、硬性滲出棉絮斑、靜脈串珠狀、黃斑水腫、新生血管、視網膜前出血及玻璃體積血等。3 并發癥(1)牽拉性視網膜脫離: (2)虹膜新生血管及新生血管性青光眼:,糖尿病視網膜病變的分期,非增殖型糖尿病視網膜病變（NPDR）常見眼底特征：微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠樣改變增殖型糖尿病視網膜病變（PDR）出現新生的異常血管、玻璃體出血及纖維狀瘢痕黃斑水腫,腎臟病變概述,糖尿病腎病的發生與慢性高血糖所致的糖代謝異常，腎臟血流動力學改變，脂代謝紊亂，血管活性因子，生長因子和細胞因子，氧化應激和遺傳因素有關，其基本病理改變為腎小球系膜基質增生，腎小球毛細血管基底膜增厚與腎小球硬化 2001年國內住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發腎病的患病率為34.7%。 早期糖尿病腎病逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最終發生腎功能衰竭，需要透析和腎移植,糖尿病腎病的臨床表現,1 癥狀： （1）早期糖尿病腎病：除糖尿病癥狀外，一般缺乏腎臟損害的典型癥狀 （2）臨床期腎病：患者可出現水腫、腰酸腿軟、倦怠乏力頭暈耳鳴等癥狀；腎病綜合征的患者可伴有高度水腫 （3）腎功能不全氮質血癥：可見納差，嚴重者甚則惡心嘔吐 2 體征: 早期無明顯體征，之后可逐漸出現血壓升高、四肢浮腫、胸水、腹水等,糖尿病腎病的臨床表現,3 理化檢查（1）尿液檢查 尿微量白蛋白：早期腎病患者表現為尿白蛋白排泄率（UAER）增加，20200g/min 24小時尿蛋白定量：早期DN尿蛋白定量0.5g/d 尿常規：DN早期無明顯尿蛋白異常，其后可有間歇性蛋白尿發生，臨床期可有明顯持續性蛋白尿（2） 血生化檢查 臨床DN及晚期DN可見腎功能不全，出現血肌酐、尿素氮等相關指標升高。（3 ）外周血檢查 DN腎功能不全可出現血紅蛋白降低,糖尿病腎病的分期標準,期：腎小球高濾過期。此期主要表現為腎小球濾過率（GFR）增高期：無臨床表現的腎損害期。此期可出現間斷微量白蛋白尿，患者休息時UAER正常（20g/min或30mg/d），應激時（如運動）增多，超過 正常值期：早期DN期。以出現持續性微量白蛋白尿（UAER持續在20200g/min或30300mg/d)為此期標志，但尿常規檢查蛋白仍陰性一般認為由此期起腎臟病變已不可逆 期：臨床DN期。尿常規檢查見蛋白尿陽性，即標志進入該期期：腎衰竭期。從出現大量蛋白尿開始，患者腎功能加速惡化直至發生腎衰竭,糖尿病神經病變概述,糖尿病神經病變包括局部神經病變、彌漫性多神經病變（近端和遠端多神經病變）和自主神經病變（心血管、消化系統、泌尿生殖系統、汗腺、周圍血管、瞳孔等）糖尿病診斷10年內常有明顯的臨床糖尿病神經病變的發生，其發生率與病程相關。神經功能檢查發現60%-90%的病人，有不同程度的神經病變，其中30%-40%的患者無癥狀。2001年國內調查發現，61.8%的2型糖尿病患者并發神經病變。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經病變的患病率更高,糖尿病神經病變,糖尿病周圍神經病變 局部神經病變 彌漫性多神經病變 糖尿病自主神經病變 糖尿病心臟自主神經病變 糖尿病胃腸病 糖尿病泌汗異常 糖尿病神經源性膀胱,糖尿病周圍神經病變概述,糖尿病周圍神經病變(DPN)，是糖尿病所致神經病變中最常見的一種。其主要臨床特征為四肢遠端感覺、運動障礙，表現為肢體麻 木、攣急疼痛、肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等。發病率為3090,糖尿病周圍神經病變的臨床表現,1 癥狀： （1）疼痛：肢體常見對稱性疼痛或（和）感覺異常。呈刺痛、灼痛、鉆鑿痛，位于深處，似在骨髓深部，或劇痛如截肢，或痛覺過敏，不得覆被，每于夜間就寢后數小時疼痛加 重，白天或行走后減輕 （2）感覺異常：有麻木、蟻走、蟲爬、發熱、觸電樣感覺等，往往從遠端腳趾上行可達膝以上，分布如襪套或手套樣，感覺常減退 （3）肌力減退：當運動神經 累及時，肌力常有不同程度的減退晚期有營養不良性肌萎縮，也可伴發神經關節病或夏科關節病及腱反射障礙。2 體征：四肢遠端手套、襪套樣痛覺、溫度覺減退，跟腱反射、膝反射常減弱或消失；上肢肌腱反射消失多見；震動覺、位置覺消失或減低，尤以深感覺減退較明顯。另有皮膚菲薄、干燥、脫屑，指趾甲增厚失去光澤等。,糖尿病自主神經病變,糖尿病心臟自主神經病變 糖尿病胃腸病糖尿病泌汗異常 糖尿病神經源性膀胱,糖尿病心臟自主神經病變概述,糖尿病心臟自主神經病變早期為副交感神經異常，晚期累及交感神經。常因暈厥、心律失常及心衰而致死 本病發病率在糖尿病中占20%40%，死亡率高，常系猝死，故早期診斷和治療對防治糖尿病心臟自主神經病變具有重要意義,糖尿病心臟自主神經病變臨床表現,1 癥狀 糖尿病心臟自主神經病變初期癥狀多不明顯，僅有陣發性心慌、胸悶、失眠、健忘、氣短、乏力、心率或快、或慢等2 體征 靜息時心動過速，無正常的晝夜節律變化體位性低血壓血壓晝夜節律紊亂無痛性心肌梗死猝死。,糖尿病胃腸病概述,糖尿病胃腸病是糖尿病常見并發癥之一。病變可發生在從食管至直腸的消化道的各個部分包括糖尿病食管綜合征、糖尿病性胃輕癱、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹瀉或大便失禁等其發病率占糖尿病人的40%75，癥狀明顯的占10%本病輕者不僅影響糖尿病患者的生活質量，而且影響糖尿病的有效控制，重者可致病死率增加,糖尿病胃腸病的臨床表現,1 癥狀除糖尿病癥狀外，還具有消化道癥狀，主要表現為胃腸道傳導功能障礙，常見癥狀為吞咽困難、燒心、惡心嘔吐、上腹飽脹感或慢性上腹痛、便秘或腹瀉。腹瀉多為慢 性，稀便呈水樣，每日少者35次，多者可達10余次，可發生于任何時間，通常夜間發生，可以伴隨失禁，也可以是發作性的。少數患者腹瀉與便秘交替出現。 腹瀉間歇期可以出現正常的排便活動2 體征糖尿病胃腸病多無典型的體征，有時表現為上腹部輕壓痛，陣水音，長期腹瀉者多表現為消瘦,糖尿病泌汗異常概述,糖尿病泌汗異常是指發生糖尿病自主神經病變時，汗腺功能失常而出現汗液排泄異常。其病機是由于自主神經受損，而受損的游離神經末梢對溫熱的耐受性降低，受損的口腔痛覺神經對各種食物的刺激耐受性異常而發生的。其發病率約為60左右 泌汗異常的危險性在于腎上腺素能對抗胰島素的作用減弱，易發生胰島素過量及低血糖,糖尿病泌汗異常的臨床表現,1 癥狀 最常見的汗出異常表現為一側或半身出汗異常。例如可見有下肢皮膚干燥、發涼泌汗減少甚至無汗，上半身泌汗增多，特別是頭面部和胸膺部泌汗過多。部分病人精神緊張時立即汗出增多。溫熱時動輒全身多汗，甚至大汗淋漓，或進食時頭面部汗出增多 2 體征 肉眼可見病人汗出過多，觸診病人以頭面部或上半身汗出過多為主，皮膚潮濕,糖尿病神經源性膀胱概述,糖尿病神經源性膀胱是指由于自主神經尤其是副交感神經障礙所引起的排尿反射異常、膀胱功能障礙，主要表現為尿無力、尿潴留。 我國2型糖尿病的糖尿病神經源性膀胱發病率高于1型糖尿病，約為60，女性多于男性 糖尿病神經源性膀胱出現的尿潴留，可明顯增加泌尿系感染機會，長期尿潴留可因壓力上傳，造成腎盂積水、腎實質受壓和缺血，甚至壞死，導致梗阻性腎病和腎功能不全。,糖尿病神經源性膀胱的臨床表現,1 癥狀 早期無明顯癥狀，病情進一步發展可出現尿路感染和尿潴留，排尿次數減少，排尿延遲，尿流無力。膀胱壓力進一步加大時，可出現尿液淋漓不盡、小腹脹痛。 2 體征 恥骨上觸診飽滿或充盈，叩診呈濁音。,糖尿病足概述,糖尿病足(DF)是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發癥之一，是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。其臨床特點為早期肢端麻木、疼痛、發涼和（或）有間歇性跛行、靜息痛，繼續發展則出現下肢遠端皮膚變黑、組織潰爛、感染、壞疽。 大約85%的截肢是由于足潰瘍引發的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發生足潰瘍 嚴重者可以導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。,糖尿病足的發病因素,神經病變：與糖尿病足發生有關的最重要的神經病變是末梢神經病的感覺減退。由于感覺減退或缺乏，糖尿病患者不能及時發現足部受到的損傷。糖尿病自主神經病變所造成的皮膚干燥、皸裂和局部的動靜脈短路也可以促使或加重糖尿病足的發生發展。血管病變：周圍大動脈閉塞病變可以引起間歇性跛行，而周圍小動脈閉塞病變多見是引起缺血性足潰瘍，或加重了在感覺減退基礎上的足病變。感染：糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足潰瘍甚至是導致患者截肢的因素。糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是格蘭氏陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染。,糖尿病足的臨床表現,1 缺血：早期皮膚瘙癢，干燥，蠟樣改變，彈性差，汗毛脫落，皮溫降低；皮色蒼白或紫紅或色素沉著；趾甲因營養障礙而生長緩慢、變形、肥厚、脆裂，失去光澤；小腿和足部肌肉萎縮，肌張力差等；患足發涼、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季節或夜間加重，趺陽脈可觸及或明顯減弱或不可觸及，肢體抬高試驗為陽性。可首先出現間歇性跛行，缺血加重出現靜息痛，嚴重者出現干性壞疽2 感染 ：足部或肢體遠端局部軟組織皮膚糜爛，初為水皰或淺潰瘍，繼之潰爛深入肌腱和肌層，破壞骨質，組織壞死腐爛，形成膿腔和竇道，排出穢臭分泌物，周圍呈增生性實性腫脹，以濕性壞疽為主,糖尿病足的臨床表現,3 周圍神經病變 主要包括運動障礙足、無痛足和灼熱足綜合征。運動障礙足主要由于營養某一神經根或神經干的血管病變，而使該神經支配區域感覺障礙和運動減弱或消失，以致肌肉萎縮、膝腱反射減弱或消失。無痛足是指襪套型感覺遲鈍和麻木，震顫感覺和精密觸覺減弱，容易被輕度的外傷或自傷而致組織破損感染。灼熱足綜合征典型癥狀是痛覺敏感，患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時加重4 骨損 主要為夏科關節和骨質疏松。夏科關節是一種由于周圍神經病變、痛覺消失、負重受壓導致關節韌帶損傷、骨與關節囊破壞而形成的關節畸形綜合征。好發部位為足和踝關節，表現為軟組織腫脹、輕微疼痛、跖骨頭下陷、跖趾關節彎曲、關節半脫位畸形，形成弓形足、捶狀趾、雞爪趾、夏科管雜音，深淺反射遲鈍或消失,糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis， DKA）,誘因 1型糖尿病病人有發生糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型糖尿病患者在一定誘因作用下也可發生糖尿病酮癥酸中毒，常見的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、妊娠、分娩、創傷、手術、嚴重刺激引起應激狀態等 ，有時可無明顯誘因。,糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis， DKA）,臨床表現 多數病人在發生意識障礙前數天有多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出 現食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙 酮）。隨著病情進一步發展，出現嚴重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細速， 血壓下降。至晚期時各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等誘因引起的臨床表 現可被DKA的表現所掩蓋。少數病人表現為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。部 分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發表現。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma,主要見于50-70歲的2型糖尿病患者，約2/3患者無明確糖尿病病史或僅為輕癥。在一定誘因如感染等促進下，糖代謝短期內發生嚴重紊亂，血糖過高，出現意識障礙和嚴重脫水，后果嚴重，預后差。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma,誘因感染最常見，尤其是肺部感染、尿路感染、胃腸炎、敗血癥等，在眾多因素中可占2/3。此外還包括外傷、手術、心肌梗死、消化道出血、腦卒中等。 飲水不足：多見于口渴中樞敏感性下降的老年人，生活不能自理或昏迷的患者。失水過多：如發熱、嚴重嘔吐、腹瀉等高糖攝入；飲大量高糖飲料或靜脈輸入高糖等。藥物：大量服用影響糖代謝的藥物，如：腎上腺皮質激素、利尿劑、心得安、甲氰咪胍、冬眠靈等。有時上述幾種因素同時存在而誘發糖尿病高滲性昏迷。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma,患者本身缺乏胰島素，誘因的存在使之加重，結果使血糖升高，高血糖導致滲透性利尿，機體丟失水分和電解質如鉀、鈉，且失水大于失鈉失鉀；與此同時，機體相應的代償功能下降(口渴中樞敏感性減退，抗利尿激素ADH釋放減少)，血液濃縮，導致腎血流量減少，血糖及鈉排除減少，促進血糖、血鈉進一步升高，引起惡性循環，結果出現嚴重脫水，并出現不同程度的意識障礙。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma,臨床表現 起病多緩慢，最初35天內有前驅癥狀，如口渴、多飲、多尿加重，或出現消化道癥狀如惡心、嘔吐等。 患者有明顯的失水體征：消瘦、眼球內陷、皮膚干燥、脈快而細等。 中樞神經系統損害癥狀：如偏癱、偏盲、局限性抽搐、癲癇、失語等，最后陷入昏迷。,實驗室及其他檢查,尿液檢查尿糖 （ 尿糖定性 、 24 h尿糖定量） 、尿酮體 、 24 h尿 C- 肽、 尿蛋白 、管型尿糖 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，一般可用作糖尿病控制情況的監測和提示可能為糖尿病而需進一步查血糖等以明確診斷。若血糖監測條件不足，可以每天4次尿糖定性試驗及24h尿糖定量作為判斷療效的指標和調整降血糖藥物劑量的參考。,實驗室及其他檢查,血糖 ：血糖升高是診斷糖尿病的唯一標準。用于糖尿病的診斷和療效的判定。 靜脈抽血測定血糖：靜脈抽血 1.52.0 毫升，放入血糖專用試管內搖勻后送檢。需時 2 小時左右。 毛細血管血快速血糖測定；采取指尖（耳垂或腳趾）微量血，滴在特定的血糖試紙末端，然后將該試紙末端插入袖珍血糖檢測儀內，約需 1545 秒，測定儀顯示屏上即可自動顯示所測血樣的血糖值。,實驗室及其他檢查,空腹血糖：正常人空腹血糖為 3.96.0mmol/L。 餐后兩小時血糖 ：是指進食第一口飯開始計時至兩小時后所采的血，所測血糖的值 , 正常健康者進食后兩小時應恢復到空腹水平，而2型糖尿病患者，由于胰島素分泌延遲或有胰島素抵抗，可使餐后血糖增高。因此診斷糖尿病或檢測血糖時，不但要測空腹血糖，還要測餐后兩小時血糖，以免貽誤診斷和治療。,實驗室及其他檢查,葡萄糖耐量實驗 口服葡萄糖耐量實驗 (OGTT) 適應癥：空腹及隨機血糖可疑升高和 / 或尿糖陽性者；對可疑有妊娠糖尿病的確診；尿糖陽性如腎糖閾降低或腎性糖尿的鑒別；糖尿病人群患病率和發病率普查。 步驟：早晨采空腹靜脈血 1.5 毫升，送檢測血糖，同時立即口服 75 克葡萄糖，小兒則按每公斤體重 1.75 克計算 ( 溶于 200300 毫升水中， 35 分鐘內飲完 ) 。結果判定：正常人空腹血糖 5.55mmol/L 以下， 30 和 60 分鐘時不超過 8.910.0mmol/L ， 120 分鐘 7.77mmol/L者為異常。,實驗室及其他檢查,糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白（ GHb ）可反映病人抽血前 812 周的平均血糖水平。糖化血紅蛋白中，主要成分為 HbAlc ， 能較穩定地反映取血前血糖的水平，所以常以 HbAlc 作為糖化血紅蛋白的代名詞。正常情況下 HbAlc 僅占總血紅蛋白的 4%6% 。作為糖尿病長期血糖控制的指標，反復測定有助于判斷糖尿病的控制程度；有助于對糖尿病慢性并發癥的認識和預防，許多研究顯示糖尿病多種慢性并發癥如糖尿病腎病和視網膜病變的發生均與 HbAlc 水平密切相關，并發現 HbAlc7% 時，則發生慢性并發癥的危險性就顯著增高；,實驗室及其他檢查,糖化血紅蛋白 可用于應激狀態時高血糖的鑒別診斷，臨床上常見到各種應激時，如急性心肌梗塞腦血管意外等可致血糖升高，但上述應激也可能使原來癥狀不典型的隱性糖尿病表現明顯化，那么兩者的鑒別對指導治療和判斷預后有一定價值。糖尿病時 HbAlc 升高，而單純應激所致的高血糖 HbAlc 一般不升高； 用于糖尿病的診斷。各學者觀點不一，作為糖尿病的診斷指標，尚待進一步評價和標準化。監測糖化血紅蛋白需要注意的是一般每 23個月測一次，每年46次，如果 HbAlc 在正常范圍，說明在近 2 3 個月內血糖控制較為滿意，即使偶爾發現血糖升高，也不必驚慌。,實驗室及其他檢查,血漿胰島素測定：判斷胰島B細胞功能正常空腹血漿胰島素水平為 520mU/L 。 結果：正常情況下采血測定胰島素變化與血糖一致，高峰值在進食糖后 3060 分鐘，高峰值為基礎值的 510 倍。 1型糖尿病患者由于胰島 B 細胞的功能衰竭，除基礎值低以外，糖負荷后不能刺激B細胞分泌胰島素，胰島素釋放曲線，與高血糖曲線分離。 2 型糖尿病空腹胰島素水平正常或偏高，糖刺激后呈高峰延遲至 12 小時，上升的幅度降低，絕大多數表現為對葡萄糖刺激的胰島素分泌障礙，也有以胰島素分泌不足為主，空腹、服糖后 60 、 120 分鐘胰島素水平均較底。還有的空腹、服糖后 60 、 120 分鐘胰島素水平皆增高。,實驗室及其他檢查,C 肽測定C 肽與胰島素是以等分子數從胰島素B細胞生成和釋放的。由于 C 肽不受肝臟酶滅活，被肝攝取很少（ 10% ，胰島素為 40%60% ），在血循環血中 C 肽半衰期比胰島素長，外周血中 C 肽比胰島素的比值大于 5 ，且不受外源胰島素的干擾，因此，可更準確的反映B細胞的分泌功能。正常血清 C 肽約在 0.30.6/L ，葡萄糖負荷后高峰出現的時間與胰島素一致，高峰時比空腹時上升 56 倍，血中 C 肽測定的臨床意義與胰島素測定基本相同。 1 型糖尿病患者空腹及餐后 C 肽水平都很低， 2 型糖尿病為峰值下降，高峰延遲出現。,實驗室及其他檢查,糖化血漿白蛋白 血液中的一些蛋白質（主要為白蛋白）和血紅蛋白一樣也可與血中葡萄糖發生非酶催化糖基化反應而形成果糖胺（ FA ）白蛋白在血中的壽命比血紅蛋白短，一般為 19 天，故測定果糖胺可反映近 23 周內的血糖控制情況。臨床意義和糖化血紅蛋白基本相同，也可作為血糖控制是否滿意的指標之一，但一般不用于診斷糖尿病，可作為診斷糖尿病的輔助手段。血中白蛋白的含量對果糖胺測定結果有一定的影響，故分析結果時需注意。正常值為 1.56 0.62mmol/L 。,實驗室及其他檢查,血酮體正常人血酮體一般 0.5mmol/dl 。糖尿病患者進行血酮體的臨床監測有助于早期診斷糖尿病酮癥酸中毒。血脂 大多數糖尿病患者病情控制不佳或未經治療時多同時有血脂異常，特別是 2 型糖尿病體型肥胖者為多，但消瘦者有時也可發生。一般來說，糖尿病患者的血脂測定異常可表現為以下幾個方面： 甘油三脂升高。總膽固醇升高。 高密度脂蛋白膽固醇降低。低密度脂蛋白膽固醇水平增高。治療糖尿病地同時，還應經常檢測血脂，及時調整脂代謝紊亂，以減少心血管疾病并發癥的發生。,糖尿病的診斷,（一）確診為糖尿病： 1、具有典型癥狀，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l。 2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l應再重復一次，仍達以上值者，可以確診為糖尿病。 3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l糖耐量實驗2小時血糖11.1mmol/l者可以確診為糖尿病。,糖尿病的診斷,（二）可排除糖尿病： 1、如糖耐量2小時血糖7.8-11.1 mmol/l之間，為糖耐量減低；如空腹血糖6.1-7.0 mmol/l為空腹血糖受損，均不診斷為糖尿病。 2、若餐后血糖7.8 mmol/l及空腹血糖5.6mmol/l可以排除糖尿病.,糖尿病治療要點,治療原則早期、長期、綜合治療、治療方法個體化治療目的通過糾正病人的不良生活方式和代謝紊亂，防止急性并發癥的發生、減慢慢性并發癥的風險，提高病人生活質量和保持良好的心理狀態。綜合治療糖尿病教育、飲食控制、運動療法、藥物治療和自我病情監測；降糖、降壓、調脂和改變不良生活習慣。,糖尿病治療的“五駕馬車”,健康教育重要的基本治療措施之一，也被公認是其他治療成敗的關鍵。世界衛生組織提出過這樣一句話：“許多人不是死于疾病，而是死于無知”。通過健康教育，可讓患者真正懂得糖尿病，知道如何對待糖尿病，并能夠自覺主動地在專科醫生指導下，科學、靈活地運用其他治療措施，使病情得到滿意的控制；,健康教育,授予患者糖尿病知識，減少無知的代價，杜絕偽科學的宣傳明了糖尿病目前雖未能根治，但可以控制，良好控制即可避免或延緩并發癥的發生、發展，延年益壽對IFG及IGT的認識和及早干預治療可以減少轉變為糖尿病,糖尿病治療的“五駕馬車”,飲食治療糖尿病治療的基礎。維持理想體重，保證未成年人的正常生長發育，糾正已發生的代謝紊亂，使血糖、血脂達到或接近正常水平；,飲食治療,標準體重總熱量分配碳水化合物 55%-60%脂肪和油 25%-30%蛋白質 15%-20%飲酒：12份標準量/日啤酒：285ml；紅酒：100ml；白酒：30ml鹽：小于6g/d,糖尿病治療的“五駕馬車”,運動治療讓病人長期堅持適量的體育鍛煉，有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖和血脂代謝紊亂，保持身體的健美，減輕病人的壓力和緊張情緒； 運動治療的原則是適量、經常和個體化。,運動治療,糖尿病治療的“五駕馬車”,藥物治療在飲食治療和合適的體育鍛煉的基礎上，如血糖控制仍不滿意，則根據病情選用藥物治療，包括口服藥物和胰島素治療；自我病情監測綜合治療的保證。病人應定期進行血、尿各項指標，心電圖及眼底等檢查，以期仔細了解病情，及時調整治療方案。,糖尿病的治療,糖尿病藥物治療,1、促進胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物非磺脲類促泌劑：格列奈類藥物2、增加胰島素敏感性藥物：雙胍類藥物噻唑烷二酮類（TZD）：也稱格列酮類，有羅格列酮和吡格列酮兩種制劑3、延緩Glu吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑,糖尿病藥物治療,臨床實踐證明: 單純飲食+運動療法僅對少部分的2型糖尿病患者發病初期有效。大部分(約占90%以上)的2型糖尿病患者是需用藥物治療的,促泌劑-磺脲類,刺激胰島B細胞分泌胰島素 與B細胞膜SU受體結合，關閉K+通道，膜電位改變， 開啟Ca+通道，細胞內Ca+升高，促使胰島素分泌外周作用磺脲類藥物胰外作用 減輕肝臟、肌肉組織胰島素抵抗,促泌劑-磺脲類,非肥胖的2型糖尿病的首選（臨床選擇用藥依據各種藥物的排泄途徑、作用起效時間及持續時間）可與其他降糖藥物聯合應用在下列情況下不宜使用 a .1型糖尿病 b .妊娠或哺乳期 c .肝功能不全 d .有嚴重感染、創傷、應激,促泌劑-磺脲類,格列美脲（亞莫利）,結合SU受體65KD亞單位（不是140KD亞單位），結合快、解離快刺激胰島素分泌作用短，可延緩 B細胞功能衰竭低血糖事件發生率低增加體重不明顯胰外降糖作用明顯，可迅速激活（提高）脂肪、肌肉 組織的GLUT4的數量和活性每日服藥一次，依從性好,磺脲類不良反應-低血糖,磺脲類不良反應,過敏反應藥疹（不常見，較輕）血液學異常：溶血性貧血，血小板減少，粒細胞缺乏肝功能異常（偶見）體重增加可能的心血管不良反應-有爭論，認為磺脲類藥物能關閉心肌細胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時預適應、擴張反應,非磺脲類促泌劑-格列奈類藥物,非磺脲類促泌劑-格列奈類藥物,非磺脲類促泌劑-格列奈類藥物,非磺脲類促泌劑-格列奈類藥物,由于其快速作用，快速代謝的特點，使得這類藥物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式靈活治療劑量很少出現低血糖，有良好的安全性主要由肝臟代謝并排出，因此輕中度腎功能不全的患者仍可安全使用研究發現這類藥物不加速B細胞功能衰竭,非磺脲類促泌劑,瑞格列奈,2型糖尿病患者胰島素分泌模式,諾合龍模擬自然 恢復生理性胰島素分泌,胰島素增敏劑,雙胍類噻唑烷二酮類（TZD）：也稱格列酮類，有羅格列酮和吡格列酮兩種制劑,雙胍類藥物,主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,二甲雙胍,雙胍不影響正常血糖，單獨使用不會引起低血糖，故也稱為抗高血糖藥物 1、苯乙雙胍（降糖靈） 易引起乳酸酸中毒 2、二甲雙胍（降糖片、迪化糖錠、格華止、美迪康、美福明) 水溶性增加,不易在體內蓄積,乳酸中毒的危險顯著降低, 是國外惟一應用的雙胍藥物,二甲雙胍,降血糖的作用機制-不直接影響胰島素的分泌