心肌炎的診斷與治療,心肌炎（myocarditis）指病原微生物感染或物理化學因素引起的心肌炎癥性疾病。炎癥可累及心肌細胞、間質組織及血管成分和心包，最后可導致整個心臟結構損害。,心肌炎總體分為感染性和非感染性兩大類，也可分為急性（3個月）、亞急性或慢性。感染性可有細菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲、蠕蟲等所引起。非感染性包括過敏、變態反應（如風濕熱等）、化學、物理或藥物（如阿霉素等）。近年來由于風濕熱和白喉等所致心肌炎逐漸減少，而病毒性心肌炎的發病率顯著增多，本節重點敘述病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質性炎癥為主要病變的心肌炎。病毒性心肌炎可為流行發病，也可為散在發病。臨床譜包括心肌局灶性炎癥引起的無癥狀心肌炎到心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。41-88%病人有前驅病毒感染史。臨床觀察1-2個月，異常體征消失者屬輕癥；重癥心肌炎病程約需半年，大多數患者可完全恢復健康。,病因 很多病毒都可能引起心肌炎，其中以腸道病毒包括柯薩奇A、B組病毒，孤兒（ECHO）病毒，腺病毒等為常見，尤其是柯薩奇B組2-5型和A組9型病毒（coxsackie virus ）約占30%-50%。此外，流感病毒、腦心肌病毒、風疹病毒、單純皰疹、肝炎（A、B、C型）病毒及HIV等能引起心肌炎。,發病機制 病毒性心肌炎的發病機制為病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持續病毒感染對心肌的損害；細胞免疫主要是T細胞，以及多種細胞因子和一氧化氮等介導的心肌損害和微血管損傷。這些變化均可損害心臟功能和結構。,病理 病毒性心肌炎的病理改變缺乏特異性，從病變性質可分為以心肌細胞變性、壞死為主的主質性心肌炎和以間質損害為主的間質性心肌炎。前者可引起心肌細胞溶解、壞死、變性和腫脹等；后者以心肌間質增生、水腫及充血，內有多量炎性細胞浸潤等。按病變范圍有彌漫性和局灶性之分。隨臨床病情的輕重不同，心肌病理改變的程度也輕重不一。,部分病毒性心肌炎可以進入慢性期，其主要病理改變是炎性細胞逐漸減少，纖維細胞開始增生，膠原纖維增多，可以形成纖維瘢痕組織，部分心肌可增生、肥大，在病灶內可有鈣化，心臟可擴大，心內膜可增厚及附壁血栓形成。急慢性心肌炎均可累及傳導系統，引起傳導阻滯或各種心律失常。累及心包、心內膜和瓣膜，產生相應癥狀。,臨床表現 病毒性心肌炎患者臨床表現常取決于病變的廣泛程度，輕重變異很大，可完全沒有癥狀，也可猝死。而且，約半數于發病前1-3周有病毒感染前驅癥狀，如發熱，全身倦怠感，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。,多數病例呈亞臨床型，可以完全沒有癥狀，常規檢查心電圖發現有ST-T改變或房早、室早、數周之后這些改變自行消失。輕者癥狀輕微，病毒感染后1-3周可有輕度心前區不適、心悸，心電圖可有ST-T改變、各種早搏，心肌酶如CK、CK-MB、GOT呈一度升高，但無心臟擴大、心力衰竭表現，經適當治療可于1-2個月逐漸恢復。重癥可并發嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。,體檢可見與發熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音。或有頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大等心力衰竭體征。重癥可出現嚴重心律失常、心源性休克，甚至猝死。,輔助檢查1、血液生化檢查：約半數病例血沉增快，C反應蛋白增加 。急性期或心肌炎活動期血清肌酸激酶及其同工酶、LDH、ALT增高。血清肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I對心肌損傷有較高的特異性和敏感性。,2、病原學檢查：應用酶聯免疫吸附試驗檢測血清中柯薩奇病毒B-IgM抗體，檢測速度快，敏感性高。發病后3周內，相隔兩周的兩次血清CVB中的抗體滴度呈四倍或以上增高，或一次高達1:640，特異型CVB IgM 1：320以上（按不同實驗室標準），外周血白細胞腸道病毒核酸陽性等，均是一些可能但不是肯定的病因診斷指標。,3、心電圖檢查：心電圖以室早最常見，其次是房室傳導阻滯，有時伴有束支傳導阻滯，多表明病變廣泛，但多數傳導阻滯為暫時性，經1-3周后消失，但少數病例可長期存在，需要安裝永久起搏器。約1/3病例有復極波異常，可表現為ST-T改變。如合并有心包炎可有ST段上升，嚴重心肌損害可出現病理性Q波，需與心肌梗死鑒別。,4、X線檢查：嚴重病例因左心功能不全有肺淤血或肺水腫征象。 5、超聲心動圖檢查：可示正常，左心室舒張功能減退，節段性或彌漫性心室壁運動減弱，左心室增大或附壁血栓等。,6、心內膜心肌活檢（EMB）和組織學診斷：EMB已開展30余年，與其他方法比較是心肌炎診斷的可靠工具，但也有一些欠缺之處（1）心肌炎組織學診斷標準的差異；（2）局灶性心肌炎的取材誤差；（3）組織學評價的特異性，在同一組織切片因診斷標準和認識的不同，觀察者之間可有明顯差別。1984年，美國制定了心肌炎組織學診斷標準；心肌炎性細胞浸潤伴有心肌細胞壞死和（或）附近心肌細胞變性。,診斷與鑒別診斷 1999年全國心肌炎心肌病專題研討會提出的成人急性心肌炎診斷參考標準如下：（一）病史與體征：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內出現心臟表現，如出現不能用一般原因解釋的感染后嚴重乏力、胸悶頭暈（心排血量降低）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。,（二）上述感染后3周內新出現下列心律失常或心電圖改變者 1竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支傳導阻滯。 2多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發或非陣發性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。 3、2個以上導聯ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或ST段異常抬高或有異常Q波。,（三）心肌損傷的參考指標：病程中血清心肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強調定量測定）、CK-MB明顯提高。超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和或核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。,（四）病原學依據1在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2病毒抗體 第2份血清中同型病毒抗體（柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等）滴度較第1份血清升高4倍（2份血清應相隔2周以上）或一次抗體效價640者為陽性，320者為可疑（如以1：32為基礎者則宜以256為陽性，128為可疑陽性，根據不同實驗室標準作決定）。,3病毒特異性IgM：以1：320為陽性（按各實驗診斷標準，需在嚴格質控條件下）。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。,注：同時具有上述（一）、（二）（1、2、3中任何一項）、（三）中任何二項。在排除其他原因心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如具有（四）中的第1項者可從病原學上確診爭性病毒性心肌炎；如僅具有（四）中第2、3項者，在病原學上只能擬診為急性病毒性心肌炎。,如患者有阿-斯綜合征發作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續性室性心動過速伴低血壓發作或心肌心包炎等在內的一項或多項表現，可診為重癥病毒性心肌炎，如僅在病毒感染后3周內出現少數早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。 對難以明確診斷者，可進行長期隨訪，有條件時可作心內膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢查。,在考慮病毒性心肌炎診斷時，應除外受體功能亢進、甲狀腺功能亢進癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山病（克山病地區）等。,治療 治療目標：提高病毒性心肌炎的治愈率，減少心肌炎后遺癥，降低擴張型心肌病的發生率。目前對病毒性心肌炎尚無特效療法，主要是根據病情，及時采取綜合措施，包括以下幾點：,（一）一般治療 病毒性心肌炎患者應盡早臥床休息，可以減輕心臟負擔。（1）有嚴重心律失常、心衰的患者，臥床休息1個月，半年內不參加體力活動。（2）無心臟形態改變者，休息半月，3個月內不參加重體力活動。,（二）抗病毒治療 動物實驗證明，病毒在細胞內破壞心肌細胞，心肌中病毒存在不超過18天。因此，抗病毒治療主要用于疾病的早期，一般抗病毒藥物不能進入細胞，因而對細胞內病毒無效。 1、干擾素：干擾素能夠阻斷病毒復制和調節細胞免疫功能。白細胞干擾素每支1.5-2.5萬單位，肌注1支，7-10天為1療程，隔3天后復用1療程。用基因工程制備的干擾素，每支100-300萬單位，每日肌注1支，2周為1療程。,2、中藥黃芪 黃芪有抗病毒、調節免疫功能，對干擾素系統有激活作用，還能改善內皮細胞生長及正性肌力作用。用法：黃芪注射液20g+5%GS250ml，靜脈滴注，每日1次，2周；黃芪口服液15g每日2次，共3個月。中藥苦參也具有抗病毒和抗心律失常作用。,（三）免疫抑制劑治療 免疫抑制劑可使病毒復制加劇，即使小心應用糖皮質激素也可加重心肌炎的組織學變化。多數學者主張在病程早期不宜常規使用激素；對于嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭等嚴重并發癥者可以短期應用激素；在病程后期證實心肌病變是有免疫反應引起時可以試用激素。,（四）對癥治療1、心力衰竭患者，按常規的糾正心力衰竭措施治療，但洋地黃用量偏小，卡托普利片12.5-37.5mg/d分次口服。可用生脈注射液80ml+5%GS250mL靜脈滴注每日一次，療程2周。,2、早搏頻發或有快速心律失常者，采用抗心律失常藥物。完全性房室傳導阻滯、快速室性心律失常或竇房結功能損害而出現暈厥或明顯低血壓時可考慮使用臨時性心臟起搏器。二度以上房室傳導阻滯、病態竇房結綜合癥患者，可短程應用地塞米松10mg靜滴，每日1次，不能恢復者安裝起搏器。,預后 大多數患者經過適當治療后能痊愈，但有心律失常尤其是各型期前收縮常持續較長時間，并易在感冒、勞累后期前收縮增多，也可以在一年后房室傳導阻滯及各型期前收縮持續存在，如無不適不必用抗心律失常藥物干預