疾控中心血防地病科張杜娟,2014年12月16日,安徽省消除瘧疾技術方案（2015年版）,為加快我省消除瘧疾工作進程指導各地科學、規范地實施消除瘧疾工作結合我省消除瘧疾實際，對安徽省消除瘧疾技術方案（2012年版）進行了修訂和完善。,傳染源監測與控制,（一）病例診斷 1診斷依據（1）流行病學史曾有瘧疾傳播季節在瘧疾流行區住宿、夜間停留史；或近二周內有輸血史；或有既往病史。,（2）臨床表現 典型的臨床表現：有周期性發冷、發熱、出汗等癥狀，每天、隔天或隔兩天發作。重癥病例可出現意識障礙或昏迷等癥狀，主要并發癥有腦損害、胃腸損害、休克、溶血、嚴重的肝腎損害、肺水腫、嚴重貧血、異常出血、低血糖、酸中毒等。,不典型的臨床表現：但熱型和發作周期不規律，有類似感冒癥狀或伴有腹瀉等胃腸道癥狀，也可有頭痛、妄語等中樞神經系統癥狀。根據患者是否出現嚴重并發癥，可將瘧疾患者分為普通型病例和重癥病例；重癥病例以腦型瘧多見。,（3）實驗室檢查 病原學檢查：顯微鏡檢查血涂片查見瘧原蟲； 免疫學檢測：瘧原蟲抗原檢測陽性； 基因檢測：瘧原蟲特異性基因片段檢測陽性。,2病例診斷分類疑似病例：具有流行病學史，且臨床表現不典型者。臨床診斷病例：具有流行病學史，且臨床表現典型者。確診病例：疑似病例或臨床診斷病例中實驗室檢查結果陽性的病例。根據感染人體的瘧原蟲種，確診病例可分為間日瘧、惡性瘧、三日瘧、卵形瘧和混合感染等。無癥狀帶蟲者：無臨床癥狀，血涂片鏡檢查見瘧原蟲者。,（二）病例發現與報告1病例發現與報告(明確規定各級醫療機構和人員的職責）（1）村衛生室 村醫對發現的瘧疾疑似和臨床診斷病例，應督促其盡快到鄉級及以上醫療機構就診，并留下聯系方式，同時電話直接報縣級疾病預防控制機構。,（2）鄉級及以上醫療衛生機構臨床醫生應根據患者的流行病學史、既往病史和臨床表現進行初步診斷，對所有臨床診斷為瘧疾、疑似瘧疾和不明原因發熱的病人，及時開具檢驗單進行瘧疾實驗室檢查。檢驗人員登記“發熱病人瘧原蟲血檢登記表”（附表1），在病人用藥前采集并冷藏保存抗凝血樣（不少于2ml，枸椽酸鈉或EDTA抗凝劑）,進行RDT檢測，并制作血涂片進行瘧原蟲鏡檢。,2病例報告 各級各類醫療機構、疾病預防控制機構、檢驗檢疫機構和采供血機構及其執行職務的人員一旦發現疑似、臨床診斷和確診的瘧疾病例，應當在24小時內填寫傳染病報告卡，通過中國疾病預防控制中心疾病監測信息報告管理系統進行網絡直報，同時電話報告縣級疾病預防控制機構。,（三）病例核實與確認 1病例核實和確認縣級疾病預防控制機構設專人負責每日瀏覽疫情報告系統，發現本轄區內報告的疑似、臨床診斷和確診瘧疾病例后，應當立即與報告單位聯系收集報告單位保存的血涂片和抗凝血樣，進行鏡檢復核和RDT檢測，并制作血涂片。,根據病例復核結果，及時在疾病監測信息報告管理系統中進行訂正。將顯微鏡鏡下瘧原蟲和RDT陽性試卡進行拍照，作為實驗室檢測原始記錄存檔保管，同時以電子郵件形式發至省、市疾控機構相關科室。,縣級疾控機構于病例報告后3日內將報告病例（包括縣級復核為陰性者） 1.抗凝血樣 2.報告單位血涂片和縣級疾控機構復核血涂片各1張 3.未染色血涂片2張 4.“瘧疾病例實驗室診斷送樣及流轉單”（附表2）送至安徽省瘧疾參比實驗室進行病例確認。 抗凝血樣需冷藏保存、不得冷凍，運輸途中避免顛簸，防止溶血。,2個案調查 病例報告地的縣級疾病預防控制機構對發現的疑似、臨床診斷和確診瘧疾病例，應在病例網絡直報后3日內組織完成流行病學個案調查，填寫“瘧疾病例流行病學個案調查表”（附表3），并錄入專報系統）。,病例報告地的縣級疾病預防控制機構開展個案調查時，如需其它地區疾控機構協助完成個案調查，其他地區疾控機構應予配合，并將調查信息及時反饋。,（四）病例治療 1治療原則 對所有臨床診斷和確診的瘧疾病例及帶蟲者均應進行規范的抗瘧疾藥物治療。,（1）間日瘧治療首選氯伯八日療法，也適用于卵形瘧和三日瘧治療無效時，可選用以青蒿素類藥物為基礎的復方或聯合用藥的口服劑型（以下簡稱ACT）進行治療。,（2）惡性瘧治療采用ACT進行治療。包括青蒿琥酯阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復方磷酸萘酚喹片、復方青蒿素片等。,（3）重癥瘧疾治療首選青蒿素類藥物的注射劑型進行搶救性治療。包括：蒿甲醚注射劑、青蒿琥酯注射劑等。同時給予對癥治療和支持療法，以減少并發癥和合并感染。待患者病情緩解并且能夠進食后，可選用任意一種ACT，再進行一個療程的鞏固性治療。,（4）孕婦瘧疾治療孕婦患間日瘧：氯喹。孕期在3個月以內的惡性瘧患者：磷酸哌喹片孕期在3個月以上的惡性瘧患者：ACT孕婦患重癥瘧疾：蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑。,臨床診斷瘧疾病例的治療 根據患者流行病學史和發病史等相關信息，判斷其可能的感染地點，確定治療方案。 1）感染地為單一間日瘧流行區，或無法判斷感染地：氯伯八日。 2）感染地為間日瘧和惡性瘧混合流行區，特別是由國外輸入的瘧疾病例：ACT；若該病例進一步確診為惡性瘧原蟲和其他瘧原蟲的混合感染，須加服一個療程（八日療法）的伯氨喹。,（6）疑似病例治療 對不能及時排除的疑似病例，可按臨床診斷病例治療，但在治療前應采集血涂片、濾紙血和抗凝血送檢。病人明確診斷后，應及時調整治療方案。,2治療管理各級醫療機構對發現的所有瘧疾病例進行抗瘧治療時，須規范開具病人治療處方，并提示患者應全程足量服藥。縣疾控中心對轄區內報告的瘧疾病例治療情況進行督導和隨訪，做好服藥宣傳，確保規范、全程、足量服藥，并密切觀察病人服藥情況，及時報告和處理可能發生的副反應。,3. 藥品管理縣疾控中心負責抗瘧藥品的儲備、發放和管理，建立抗瘧藥使用登記制度。鄉級以上醫療機構級需儲備間日瘧和惡性瘧治療藥品及重癥瘧疾治療藥品。,疫點調查與處置,1疫點定義 瘧疾疫點是指出現瘧疾病例的自然村、居民點或施工場所等區域。,2疫點調查縣級疾病預防控制機構負責在病例網絡直報后7日內完成疫點現場調查工作，評估傳播風險，劃定傳播風險范圍。市級疾控機構應加強對疫點調查和處置的指導省疾控中心參與本地感染病例的疫點調查和處置。,（1）基本情況調查： 收集疫點所處的地理位置、地形地貌、年平均溫度、年降雨量、戶數、人口數、歷史流行情況和本次瘧疾發病情況等相關資料。填寫“瘧疾疫點基本情況調查表”（附表4）。,（2）媒介按蚊種群調查 當病例出現在瘧疾流行區的傳播季節（5-10月份）時，對近3年本縣范圍內沒有媒介調查資料、且疫點周圍存在媒介孳生環境的疫點 可在病家及周圍選擇12個調查場所，每個場所布置1盞誘蚊燈，采用誘蚊燈通宵誘蚊法，進行12個通宵的媒介按蚊種群調查；或采用人誘半通宵法開展12個晚上調查，填寫“瘧疾疫點媒介按蚊種群調查記錄表”（附表5）。,（3）病例篩查： 如存在本地病例傳播風險， 需在風險范圍內采取逐戶走訪的方式，對2周內有發熱史者采集血標本，進行瘧原蟲鏡檢或RDT檢測，填寫“瘧疾疫點病例篩查記錄表”（附表6）。如發現漏報的瘧疾病例或帶蟲者，可擴大至對疫點內所有居民采血進行瘧原蟲鏡檢或RDT檢測，重新劃定傳播風險范圍。,3疫點處置 縣級疾病預防控制機構負責組織完成（1）媒介控制： 在瘧疾傳播季節，對于存在有效傳瘧媒介的疫點，需在病例網報后的7日內對傳播風險范圍內居民戶采用擬除蟲菊酯類殺蟲劑室內滯留噴灑進行媒介控制。填寫“瘧疾疫點處置室內滯留噴灑（IRS）記錄表”（附表7）。,（2）健康教育： 利用散發宣傳材料等形式重點教育群眾自我防護意識，避免露宿，提倡使用蚊帳、紗門紗窗等防蚊設施，減少蚊蟲叮咬機會。 從非洲、東南亞、云南邊境等瘧疾流行區回來的人員如出現發冷、發熱等癥狀時，應考慮是否感染瘧疾，及時就醫，早診早治。,（3）擴大治療： 在瘧疾傳播季節發生病例且存在有效傳瘧媒介的間日瘧疫點， 需在病例發病一個月后的一周內對傳播風險范圍內居民采用伯喹八日療法進行擴大治療，以清除可能存在的本地感染病例。,縣級疾病預防控制機構負責組織鄉鎮衛生院防保人員和村醫具體實施。 縣級疾病預防控制機構負責制定工作方案、服藥不良反應的應急處理預案和瘧疾擴大服藥健康教育處方，對鄉鎮衛生院防保人員和村醫進行培訓，使其掌握藥品性能、用藥劑量、禁忌癥及毒副反應處理等相關知識。,上述疫點調查與處置工作完成后，應將相關資料按病例存檔，并將相關數據于病例網絡直報后7日內錄入專報系統。,（六）休止期根治在每年傳播季節前（13月份），對上一年內本轄區內登記、報告的所有間日瘧和卵形瘧病例（包括上一年在疫點調查處置中發現的漏報病例和帶蟲者），采用伯氨喹八日療法進行1次傳播休止期根治，以防止病例復發。具體組織實施參照疫點處置的擴大治療進行，填寫“安徽省瘧疾病例休止期根治督導服藥登記表”（附表9）。,（七）輸入性瘧疾管理,1定義 根據瘧疾控制和消除標準，以縣級行政區為單位，非當地感染的瘧疾病例： 外來流動人口 當地居民在外地感染，返回本地后發病,2判定依據（1）境外輸入病例：在近1個月內有在國外瘧疾流行區住宿、夜間停留史或既往病史。（2）境內輸入病例：有在境內其他流行縣（市、區）住宿或夜間停留史，且符合以下條件之一的，方可判斷為輸入病例,1）發病地為非瘧疾流行縣（市、區）；2）在非惡性瘧流行縣（市、區）出現惡性瘧病例；3）有其他證據證明為輸入性病例的。 當難以區分病例為本地感染或輸入性病例時，原則上判定為本地感染病例。,3輸入性瘧疾管理（1）境內輸入性瘧疾管理 病例發現地的醫療衛生機構：負責病例的診斷、報告和治療,病例發現地的縣級疾病預防控制機構負責血涂片的鏡檢復核、流行病學個案調查，根據調查結果判斷其可能的感染地點在發現病例后一周內向本省及病例感染地的省級疾病預防控制機構通報疫情信息 告知間日瘧、卵形瘧患者于次年13月份到就近的疾病預防控制機構進行休止期根治。,病例感染地縣級疾病預防控制機構：接到通報的疫情信息后，結合當地瘧疾流行情況，開展疫點調查 根據疫點類型和調查結果，及時采取相應疫點處置措施。,流動人口相對集中的各類工程建設項目施工單位，必須高度重視瘧疾的預防控制工作。當發現瘧疾病例時，應及時向當地疾病預防控制機構報告，并協助開展疫點調查與處置。,（2）境外輸入性瘧疾病例管理 1）輸入性瘧疾病例管理 報告地的縣級疾病預防控制機構病例在進行流行病學個案調查時，應追蹤調查同行回國人員，將同行人員調查結果填入“境外輸入性瘧疾病例同行回國人員調查表”（附表10），并將電子版迅速發到省疾病預防控制中心，由省疾病預防控制中心負責省際間及地區間的通報。,2）高瘧區回國人員隨訪 縣級疾病預防控制機構發現或接到轄區內有境外高瘧區回國人員，應立即組織人員追蹤隨訪，時間為回國后1個月,瘧疾防治知識宣傳告知其在回國后一個月內如出現發熱等不適應及時到鄉級以上醫療機構就診將隨訪情況填入“境外輸入性瘧疾病例同行回國人員隨訪表”（附表11）隨訪時發現發熱癥狀，應立即向縣級疾病預防機構報告。,（3）輸入性瘧疾病例的審核 省疾病預防控制中心對轄區內報告的境外和境內輸入性瘧疾病例應及時進行審核 對存在爭議的跨省輸入性瘧疾病例，報送中國疾病預防控制中心寄生蟲病所認定。,（八）不明原因發熱病人血檢,一、二、三類縣均應開展不明原因發熱病人血檢。由縣、鄉醫療衛生機構抽取部分不明原因發熱病人，采制血涂片進行鏡檢，或采用RDT進行檢測。,在一、二類縣，以鄉級為單位，每年抽取不明原因發熱病人數不低于轄區總人口數的1，傳播季節抽取的不明原因發熱病人數不低于血檢總數的80。 在三類縣，以縣級為單位，每年抽取不明原因發熱病人數不低于轄區總人口數的0.5，傳播季節抽取的不明原因發熱病人數不低于血檢總數的80。,（九）瘧疾病例信息管理,縣級疾病預防控制機構在完成病例報告、復核、個案調查和疫點處置等工作后的一周內，撰寫“瘧疾病人流行病學調查及疫點處置報告”，內容包括：病例基本情況、本次發病情況及診治情況、流行病學調查及隨訪、疫點調查和處置情況、同行人員情況等，并逐級上報到省疾病預防控制中心。,（十）監測資料分析,省、市、縣級疾病預防控制機構應定期對本轄區內瘧疾病例報告數據、病例個案調查數據和疫點調查數據進行匯總和分析，評估消除措施落實情況，及時反饋數據分析結果，并報上級疾病預防控制機構。各級疾病預防控制機構要根據監測數據分析發現的防治工作中存在的問題，及時采取針對性措施，確保瘧疾消除各項關鍵措施的有效落實。,省疾控定期對全省瘧疾監測信息進行匯總分析，向各市級疾病預防控制機構反饋，并省衛生計生委。,三、媒介防制措施（一）殺蟲劑室內滯留噴灑,1適用范圍 在瘧疾傳播季節，對于存在有效傳瘧媒介的疫點，在風險范圍內采用擬除蟲菊酯類殺蟲劑進行室內滯留噴灑。詳見疫點處置部分的媒介控制措施。,2組織管理 省疾病預防控制中心負責統一采購和配備殺蟲劑、噴灑設備和防護用品，對縣級疾病預防控制機構開展相關技術培訓，并對滯留噴灑工作質量進行抽查。,縣級疾病預防控制機構應在病例網絡直報后七天內負責組織和指導鄉鎮衛生院防保人員、村醫開展滯留噴灑工作。噴灑前要對噴灑人員進行技術培訓和安全教育。噴灑過程中要嚴格按照操作規程，注意個人防護，確保滯留噴灑效果和人員、家畜的安全。,（二）個體防護,在瘧疾流行區的傳播季節： 提倡當地居民使用防蚊設施和防護用品，盡量避免野外露宿，減少人蚊接觸。 各類工程建設項目施工單位提供防蚊設施。鼓勵從事夜晚戶外工作人員穿長袖衣褲，并使用驅避劑涂抹在皮膚暴露部位。,四、健康教育措施（一）內容,對不同目標人群制定有針對性的健康教育核心信息。1居民和學生（1）瘧疾是通過蚊子傳播的一種傳染??；（2）瘧疾的主要癥狀是反復發冷、發熱和出汗；（3）非洲、東南亞和太平洋島國是瘧疾高流行區，在上述地區會感染瘧疾；（4）使用蚊帳、不露宿可減少蚊蟲的叮咬機會，從而有效預防瘧疾的感染。,2出入境人員 從國外回國的人員除需要了解上述信息外，還應了解：（1）從非洲、東南亞和太平洋島國等瘧疾高度流行區回國的人員應在回國后盡快到當地醫院或疾病預防控制機構進行瘧原蟲檢查；,（2）如出現發冷、發熱和出汗等癥狀，應該首先考慮可能感染瘧疾，在就診時主動向醫生報告流行病學暴露史等相關信息，以便做到早診早治；（3）要在醫生指導下全程服完抗瘧疾治療藥物。,3病人及其家屬（1）早診早治、全程服藥、規范治療的重要意義；（2）間日瘧、卵形瘧患者在非瘧疾流行季節（即無叮人蚊的季節）要接受一次休止期根治。（3）在瘧疾流行季節對瘧疾患者居住地及其周圍進行藥物滯留噴灑，可有效消滅蚊子，從而防止瘧疾的傳播。,（二）方法,1對居民的健康教育 疾控部門結合每年的“全國瘧疾日”宣傳活動，制作標語、傳單、宣傳畫或宣傳折頁、視聽材料，或采用當地群眾喜聞樂見的傳統民間藝術形式，對居民開展瘧疾防治知識宣傳， 也可協調相關部門，利用報紙、廣播、電視、互聯網、通訊等大眾傳播媒介開展健康教育。,2對學生的健康教育 每年利用中小學健康教育課等時間開展一次宣傳教育，也可通過學校廣播站、黑板報、發放折頁、張貼宣傳畫，播放瘧疾防治視頻等形式宣傳防治瘧疾基本知識和核心信息。 在開展學生健康教育的同時，也應有針對性對中小學教師開展的瘧疾健康教育。,3對出入境人員的健康教育 出入境檢驗檢疫部門可在口岸出入境現場或保健中心設立免費咨詢點和咨詢電話，設置宣傳欄擺放瘧疾防治宣傳材料，設置電子顯示屏和觸摸屏，以視頻、廣播、圖片、文字等形式，對出入境人員宣傳瘧疾防治核心信息。,旅游和商務部門應要求各旅行社或勞務派出單位向赴非洲、東南亞和太平洋島國等瘧疾高度流行區旅游、務工等人員發放瘧疾防治宣傳材料，并要求勞務派出單位對出國人員開展專門的瘧疾防治知識培訓。,4對病人及其家屬的健康教育 各級醫療衛生機構應通過門診咨詢、健康教育處方、宣傳折頁等形式，向病人及其家屬宣傳瘧疾防治知識。疾病預防機構在瘧疾病例的個案調查、疫點調查和休止期治療等現場的工作同時，可結合當地實際情況，有針對性的選擇合適的健康教育方式，對病人及其家屬和周圍人群的進行健康教育。,五、瘧疾診斷實驗室網絡,省、市、縣疾病預防控制機構應建立瘧疾診斷實驗室，完善瘧疾診斷實驗室質量管理體系，為消除瘧疾階段的瘧疾病例確認和病例溯源提供科學依據。各級瘧疾診斷實驗室的主要職能包括：,（一）省級實驗室,對市級和縣級實驗室開展培訓，提供技術支持和指導對市級和縣級實驗室的鏡檢能力考核評估對市級和縣級實驗室的檢測結果進行抽樣復核開展瘧原蟲診斷相關新技術及新方法的研究。,（二）市級和縣級實驗室,對轄區內的醫療機構和鄉鎮衛生院開展培訓，提供技術支持和指導； 對一、二類縣的鄉鎮及以上醫院、三類縣縣級及以上醫療機構實驗室的鏡檢能力進行考核評估； 對其檢測結果進行抽樣復核。,六、瘧疾的監測與專項調查,省疾病預防控制中心根據全省瘧疾疫情形勢和消除瘧疾工作需求，選擇部分縣開展瘧疾監測與專項調查工作，具體方案另文制定。,七、質量控制（一）人員培訓,省疾病預防控制中心每2年對市級和縣級瘧疾防治專業人員輪訓1次 縣級疾病預防控制機構結合常規例會，對鄉鎮衛生院防保人員及其參與瘧疾防治工作的村醫每年至少培訓1次。 縣級瘧疾防治專業人員3年內接受培訓的比率不低于95%。,各級疾病預防控制機構要高度重視瘧疾專業技術培訓工作，將培訓工作納入每年的工作計劃，針對不同對象編制培訓教材，有針對性地開展培訓工作。 鼓勵和提倡有條件的地區，