白細胞減少癥和粒細胞減少癥,Leukopenia & Granulocytopenia,一、概述,1. 定義白細胞減少癥 外周血白細胞計數持續低于4.0109/L的一組綜合征（粒細胞減少癥 ）；中性粒細胞減少癥（neutropenia） 外周血中性粒細胞絕對值持續低于2.0109/L；粒細胞缺乏癥（agranulocytosis） 低于0.5109/L。,粒細胞生成減少和成熟障礙（最常見） 生成減少-化學藥物 、電離輻射、嚴重感染等引起骨髓損傷 成熟障礙-葉酸或vitB12缺乏、MDS、急粒等致早期粒細胞 成熟障礙而在骨髓內死亡（無效增生）粒細胞破壞或消耗過多 脾亢、抗感染及免疫性機制破壞粒細胞分布異常 假性粒細胞減少、血透、脾亢粒細胞釋放障礙（罕見） 惰性白細胞綜合征（粒細胞對趨化因子不敏感、粒細胞膜缺陷或肌動蛋白微絲收縮功能缺陷所致。骨髓內成熟粒細胞數量正常，但釋放至周圍血和組織的粒細胞減少。）,2. 病因和發病機制,下一張,粒細胞生成后體內分布情況： 循環池 進入外周血 骨髓中成熟粒細胞 邊緣池 （貯備池） 進入組織 返回,可引起白細胞減少的常用藥物,返回,3.分型,骨髓池,干細胞,增殖,成熟貯存,外周血液,基本原理,分型,邊緣和循環,正常,正常,增生,I,（）產量,無效增生,II,（）產量,外周破壞 或 利用,III,外周枯竭,增生+,外周丟失 或,無效增生 +外周丟失,IV,（I或II和III聯合）,轉移邊緣池 或骨髓中貯存的成熟細胞釋放,V,（假性中性粒細胞減少）,Mi：增殖（分裂）MSP：成熟貯存MGP：邊緣池CGP：血液循環池,二、 臨床表現,非特異性表現 頭暈、乏力、納差、低熱、體力減退，并有易感染傾向。 是否合并感染視粒細胞減少程度。 粒細胞缺乏時，嚴重感染癥狀 畏寒、寒戰、高熱、頭痛等 感染部位以肺、尿路、皮膚等多見 易發生膿毒血癥或敗血癥，死亡率可達25%,三、實驗室檢查,1. 外周血 特點2. 骨髓象 特點3.粒細胞分布及貯備量檢查 貯備池、邊緣池檢查4.粒細胞破壞增多檢查 血溶菌酶及溶菌酶指數 5. 中性粒細胞特異性抗體檢查,白細胞減少粒細胞減少，淋巴細胞相對增多，單核細胞及漿細胞也相對增多粒細胞毒性改變紅細胞、血紅蛋白及血小板大致正常,返回,對確定診斷和明確病因是必要的除了解粒細胞增殖分化情況外，還可明確有無腫瘤細胞轉移。一般正常，典型患者呈粒系增生不良或成熟障礙粒系明顯減低，有的粒細胞有空泡、中毒顆粒及核固縮等退行性變。淋巴細胞、漿細胞、網狀細胞相對增加紅系及巨核系正常,返回,粒細胞貯備池的檢查,方法 通過注射或口服促骨髓釋放粒細胞的制品，如內毒素、腎上腺皮質激素等，測定用藥前后粒細胞上升情況，以了解骨髓的儲備功能。常用的方法:口服潑尼松40mg，5小時后查外周血，若中性粒細胞升高值超過2109L，或靜脈注射氫化可的松200mg，34小時后外周血中性粒細胞升高值超過5109L，則提示骨髓儲備功能良好。反之考慮骨髓儲備功能減低。,返回,粒細胞邊緣池的檢查,方法：皮下注射0.1%腎上腺素0.1ml，中性粒細胞從邊緣池進入循環池，持續2030min，正常時中性粒細胞升高一般不超過(1.01.5)109L，若超過或增加一倍，提示粒細胞減少可能由邊緣池粒細胞增多引起。,返回,血溶菌酶及溶菌酶指數檢測,是檢測是否有粒細胞破壞過多的方法，但假陽性和假陰性較多，臨床較少用。,返回,中性粒細胞特異性抗體測定,白細胞聚集反應免疫粒細胞抗體測定法125I葡萄球菌A蛋白結合法依賴抗體的淋巴細胞介導粒細胞毒測定,6.骨髓CFU-GM培養及粒細胞集落刺激活性（CSA）測定鑒別干細胞缺陷或體液因素異常7.氟磷酸二異丙酯（DF32P）標記中性粒細胞（或用3H-TdR標記）測定了解中性粒細胞的細胞動力學，測定各池細胞數、轉換時間及粒細胞壽命，有助于粒細胞減少的機制分析及病因診斷,四、診斷和鑒別診斷,診斷 -定期反復檢查 -采血部位和采血時間固定 -質控,鑒別診斷 - 粒細胞減少癥和粒細胞缺乏癥鑒別 - 急性粒細胞缺乏癥與白細胞不增多的白血病、急性再障鑒別,五、治療,治療原則是針對其病因治療原發病，防止繼發感染，適當輸新鮮血。升粒細胞藥物 -維生素B6、利血生可用于各種粒細胞減少癥 -維生素B4、鯊肝醇、肌苷、脫氧核苷酸、康力龍等對抗癌藥、放療 或 氯霉素等因素所致的白細胞減少有較好療效。 -選擇其中12種，服用46周 -腎上腺皮質激素可促進骨髓釋放細胞進入外周血循環，當粒細胞減 少是因為免疫因素引起，如系統性紅斑狼瘡所致時，有較好且持久的 療效。 -目前對于粒系祖細胞增生障礙的，可試用GM-CSF、G-CSF或IL-3。 -GM-CSF和G-CSF已應用于化療藥物所致的粒細胞減少，取得較好的效果。,輸血 - 粒細胞急劇下降者，可輸新鮮血或輸分離的白細胞，以協助機體控制感染，但效果不肯定。因輸入的粒細胞在48小時內約有半數破壞。此類患者多有免疫功能障礙，為了增強抵抗力，可注射球蛋白。異基因骨髓移植 - 對嚴重的粒細胞生成減少的應用骨髓移植，亦有較好療效。脾切除,六、預后,在抗生素問世前，死亡率高達9095，自應用抗生素后，已下降至20，但仍需早期診斷、早期治療。無菌層流室護理和成份輸注粒細胞使一些嚴重患者獲救，23周后可逐漸恢復。再障型預后差，常因難以控制的感染致死。,類白血病反應,Leukomoid reaction,一、概述,1. 定義 機體受某些疾病或外界因素激發后，造血組織出現的一種異常反應，其血象類似白血病，但非白血病，外周血白細胞總數顯著增高（少數正常或減少）及（或）出現幼稚細胞，可伴貧血和血小板減少。,2. 特點,外周血出現幼稚細胞而白細胞值高低不一或外周血不見幼稚細胞，但白細胞顯著增高（50109/L）幼稚細胞百分比常不高，NAP積分明顯升高多有明顯病因（感染、惡性腫瘤）原發疾病好轉或解除后，可迅速自愈，預后良好,二、分類,按外周血白細胞多少分 白細胞增多型 白細胞不增多型按病情緩急分 急性型、慢性型按細胞類型分,按細胞類型分：,中性粒細胞型淋巴細胞型單核細胞型嗜酸性粒細胞型漿細胞型紅白血病型,下一張,中性粒細胞型,最常見見于各種感染（急性化膿性感染）、惡性腫瘤骨髓轉移、淋巴瘤、有機農藥或CO中毒中毒顆粒、核固縮、玻璃樣變性、空泡等 WBC顯著增多，50109/L，幼稚細胞較少 WBC不同程度增多，明顯核左移，類似CML， NAP積分增高 急粒樣類白,Toxic Granulation,返回,淋巴細胞型,WBC增多常為（2030）109/L淋巴細胞40%，可見幼稚淋巴細胞和異淋常見于病毒感染與急淋鑒別,返回,單核細胞型,WBC 30109/L，一般不超過5109/L單核細胞30%，偶見幼單核細胞見于結核、感染性心內膜炎、菌痢、斑疹傷寒,返回,嗜酸性粒細胞型,WBC 20109/L嗜酸性粒細胞顯著增多，20%，成熟型為主骨髓中嗜酸性粒細胞增多，核左移，嗜酸性中幼粒和晚幼粒增多病因：寄生蟲病、變態反應性疾病,返回,漿細胞型,較少見WBC正常或增多漿細胞2%,返回,紅白血病型,WBC及有核紅細胞50109/L，出現幼稚粒細胞最常見于溶貧,返回,指粒細胞型、淋巴細胞型、單核細胞型類白反應中，WBC10109/L，外周血中出現較多的幼稚細胞。骨髓檢查必要，以排除相應細胞類型的急性白血病,返回,三、診斷和鑒別診斷,診斷 - 有明顯的病因如感染、中毒、惡性腫瘤等 - 原發病治愈或好轉后，類白血病反應可迅 速消失 - 紅細胞、血紅蛋白、血小板計數大致正常 - 各型類白血病反應診斷標準,鑒別診斷 1. 主要鑒別要點 - 多數病例診斷并不困難 - 有淋巴結腫大、脾大、發熱或出血者與白 血病區別較困難,類白血病反應與白血病的鑒別,2.與原發的白血病鑒別 3.排除其他疾病：MDS,四、治療原則,類白血病反應本身不需要治療，原發病因去除后，可迅速恢復。故應仔細尋找原發病，積極予以治療。,傳染性單核細胞增多癥,Infectious mononucleosis, IM,一、概述,1. 定義 由EB病毒引起的一種急性或亞急性淋巴細胞良性增生的傳染病。,2. 發病情況,發病年齡 - 1530歲多發，6歲以下多呈不顯性感染傳播途徑 - 病原：EB病毒 - 傳染源：病毒攜帶者、病人 - 主要經口的密切接觸、飛沫傳播，也可經性及血 液傳播潛伏期 - 515天,3. 臨床表現,三聯癥 - 不規則發熱、咽炎、淋巴結腫大臨床類型 - 咽炎型、發熱型、淋巴結腫大型 - 肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦 炎型、 心臟型、 生殖腺型、傷寒型、 瘧疾型、腮腺炎型等,二、實驗室檢查,1. 血象 下一張2. 骨髓象 下一張3. 血清學檢查（1）嗜異性凝集試驗（2）鑒別吸收試驗（3）單斑試驗（4）EBV抗體測定,下一張,白細胞數正常或增加，多 20109/L早期中性分葉核粒細胞增多，以后則淋巴細胞增多（60%97%），伴異型淋巴細胞異淋：疾病第45天出現，710天達高峰，多超過20%。主要是T細胞。白細胞增多可持續數周或數月血象改變至少持續2周，常為12月,異型淋巴細胞（Downey氏細胞）,Downey I型：泡沫型/漿細胞型Downey II型：不規則型/單核細胞樣型Downey III型：幼稚型/幼淋巴細胞樣型,泡沫型/漿細胞型,不規則型/單核細胞樣型,不規則型/單核細胞樣型,幼稚型/幼淋巴細胞樣型,異型淋巴細胞（Downey氏細胞） 返回,多無特異性改變淋巴細胞增多或異常，可見異淋原淋巴細胞不增多，組織細胞可增多為排除白血病、惡組時需做,返回,嗜異性凝集試驗,原理 患者血清中常含有屬于IgM的嗜異性抗體可與綿羊或馬紅細胞凝集。該試驗在病程早期即呈陽性，第二、三周陽性率分別可達60%及80%以上，恢復期迅速下降。正常人、血清病患者、淋巴網狀細胞瘤、單核細胞白血病及結核病等患者，血清中也可出現嗜異性抗體，可用豚鼠腎和牛紅細胞吸收試驗加以鑒別（表），一般認為經豚鼠腎吸收后的滴定效價在1：64以上者具有診斷意義。,嗜異性抗體的鑒別吸收試驗,+：未被吸收， -：已被吸收， ：部分吸收,返回,單斑試驗,為測定嗜異性抗體的快速玻片凝集法,返回,EBV抗體,被EB病毒感染的細胞上有以下幾種病毒抗原，包括包括病毒衣殼抗原（VCA）、早期抗原（EA）及EB核抗原（EBNA）。抗EBV有對VCA、EA、EBNA的抗體及補體結合抗體、中和抗體等。其中以抗-VCAIgM、和IgG較為常用，前者出現早、消失快、靈敏性與特異性高，有早期診斷價值，后者出現時間早，滴度較高且可持續終身，宜用于流行病學調查。在感染早期80%患者可檢出EA抗體、97%患者可檢出特異性抗-VCAIgM抗體，均于恢期后消失，EBNA抗體在恢復期中出現者說明是新感染，如在早期已出現表示感染早已存在。,返回,4. EBV的檢測 - 較為困難，且在健康人及其他疾病患者 中亦可檢出病毒，故很少用于臨床診斷。,5. 肝功能測定 - ALT、總膽紅素、堿性磷酸酶等6. 腦脊液檢查 - 蛋白質、細胞數（淋巴細胞）增加7. 尿液檢查 - 蛋白尿、紅細胞、白細胞、管型尿等,三、診斷及鑒別診斷,診斷 - 臨床表現 - 實驗室檢查 - 除外傳染性單核細胞增多綜合征（嗜異性凝集試驗一般陰性）,鑒別診斷 本病應與以咽峽炎表現為主的鏈球菌感染、皰疹性咽峽炎、風濕熱等，以發熱、淋巴結腫大為主要表現的結核病、淋巴細胞白血病、淋巴網狀細胞瘤等，以黃疸、肝功異常為特征的病毒性肝炎及化驗改變較類似的傳染性淋巴細胞增多癥、巨細胞病毒感染、血清病等進行鑒別。此外本病還需與心肌炎、風疹、病毒性腦炎等相鑒別。,四、治療,本病無特異性治療，以對癥治療為主，患者大多能自愈。可選用青霉素G、紅霉素等抗生素腎上腺皮質激素可用于重癥患者，如咽部、喉頭有嚴重水腫，出現神經系統并發癥、血小板減少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善癥狀，消除炎癥。抗病毒藥物如阿糖腺苷、皰疹凈等可能對本病有效。,目前尚無有效預防措施。急性期患者應進行呼吸道隔離。其呼吸道分泌物及痰杯應用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血癥可長達數月，故病后至少6個月不能參加獻血。疫苗尚在研制中。,脾功能亢進,Hyperspleenism,一、概述,1. 定義 各種不同的疾病或原因導致脾臟腫大，引起周圍血象一種或多種血細胞減少的綜合征。臨床表現為脾大、外周血一系或多系血細胞減少而骨髓造血相應增生。,脾功能亢進的主要特征 為 (1)脾大； (2)單系或多系血細胞減少,可導致貧血,白細胞減少,血小板減少或聯合減少,同時在骨髓中這些減少的細胞的前體細胞增生；(3)脾臟切除可糾正血細胞減少.,2.分類 - 原發性：病因不明 - 繼發性：感染性疾病、充血性脾腫大 血液系統疾病（溶貧、MPD）、 類脂質沉積病、結締組織病、 脾臟疾病,脾功能亢進常見原因,3.發病機制 - 過分滯留吞噬學說：脾內單核-巨噬細胞系統過度活躍，脾索內異常紅細胞明顯增多，滯留在脾臟的血細胞數量增加 - 體液學說：脾臟產生的體液因子，抑制骨髓的造血功能及成熟血細胞的釋放 - 免疫學說：產生Ig，破壞吸附抗體的血細胞作用增強 - 稀釋學說：全身血漿總容量增加致血細胞減少,4.臨床表現 - 大部分癥狀和體征都與基礎疾病有關 - 早期的食后飽脹感； - 左上1/4腹部疼痛或脾臟摩擦音提示脾臟 梗死；腹部或脾臟雜音(繼發于巨大脾臟 的血液過度 回流)可能是食道靜脈曲張出 血的預兆； - 血細胞減少可以引起感染、紫癜或粘膜 出血(血小板數減少)和貧血癥狀.,二、實驗室檢查,1.血象紅細胞、白細胞或血小板可一系、兩系或三系減少血細胞減少與脾大程度不一定成比例正細胞正色素性貧血網織紅細胞增多,2.骨髓象外周血全血細胞減少 骨髓全系增生某一系細胞減少 相應系統增生部分病例有成熟障礙表現,3.血細胞壽命測定51Cr標記測定紅細胞平均壽命 縮短氟磷酸二異丙酯（DF32P）示蹤法測白細胞、血小板