抓住主要矛盾正確看待他汀與新發糖尿病,任何事物都有其兩面性，他汀亦是如此,他汀與新發糖尿病備受關注我們該如何抓住主要矛盾，正確看待他汀？,目 錄,他汀與新發糖尿病事件的由來與影響,他汀治療獲益遠大于新發糖尿病風險,他汀引起的新發糖尿病尚無確鑿的危害,2008年JUPITER：使用瑞舒伐他汀后新發糖尿病風險增加,17802例未診斷糖尿病的成年受試者，隨機分為瑞舒伐他汀組和安慰劑組，平均隨訪1.9年,Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008 Nov 20;359(21):2195-207.,新發糖尿病發生率（%）,P=0.01,2008年發表的JUPITER研究引發醫學界對他汀與新發糖尿病風險的關注,2010年13項研究薈萃分析：使用他汀后新發糖尿病風險增加,入選13個大規模臨床試驗、91140例受試者，使用他汀后新發糖尿病風險增加9%,Sattar N, et al. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42.,利于他汀 不利于他汀,事件：指每1000患者年,2010年13項研究薈萃分析：多種他汀均與新發糖尿病風險增加相關,入選13個大規模臨床試驗、91140例受試者，使用他汀后新發糖尿病風險增加9%。對不同他汀進行分析，發現多種他汀均與新發糖尿病風險增加相關,阿托伐他汀OR 1.14,辛伐他汀OR 1.11,瑞舒伐他汀OR 1.18,普伐他汀OR 1.03,洛伐他汀OR 0.98,Sattar N, et al. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42.,2012年WHI：使用他汀的絕經后女性新發糖尿病風險增加,女性健康研究（the Womens Health Initiative）,Culver AL, et al.Arch Intern Med. 2012 Jan 23;172(2):144-52.,在1004466人年的隨訪中，有10242例新發糖尿病,新發糖尿病風險他汀VS未使用他汀HR* 1.48 （95% CI：1.38-1.59）,*調整年齡、種族/民族、教育、吸煙、BMI、體力活動、飲酒，熱量攝入、糖尿病、激素治療、研究組和基線時自我報告的心血管疾病。,2012年WHI：所有使用的他汀均與新發糖尿病風險增加相關,*調整年齡、種族/民族、教育、吸煙、BMI、體力活動、飲酒，熱量攝入、糖尿病、激素治療、研究組和基線時自我報告的心血管疾病。,Culver AL, et al.Arch Intern Med. 2012 Jan 23;172(2):144-52.,他汀與新發糖尿病風險似乎是類效應,他汀引發的2型糖尿病似乎是一種藥物類效應，通常不與藥物效能或個別他汀類藥物相關，不受既往心血管病史的影響。,Ruscica M, et al.Eur J Intern Med. 2014 Jun;25(5):401-6.,FDA和CFDA分別于2012年和2013年要求他汀說明書增加關于新發糖尿病風險的說明,/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm/WS01/CL0844/93645.html,基于已出版文獻的臨床試驗薈萃分析和流行病學數據，在他汀的產品說明書中增加他汀對新發糖尿病的影響及升高HbA1c和/或FPG的相關內容,在【不良反應】項下適當位置增加以下內容：他汀類藥品的上市后監測中有高血糖反應、糖耐量異常、糖化血紅蛋白水平升高、新發糖尿病、血糖控制惡化的報告，部分他汀類藥品亦有低血糖反應的報告,目 錄,他汀與新發糖尿病事件的由來與影響,他汀治療獲益遠大于新發糖尿病風險,他汀引起的新發糖尿病尚無確鑿的危害,使用他汀的患者新發糖尿病風險增加可能受其他因素影響,Bang CN,et al. Curr Cardiol Rep. 2014 Mar;16(3):461.,他汀與新發糖尿病之間的聯系可能由常與他汀同服的其他藥物介導。多種藥物，如-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑和糖皮質激素等均會增加糖尿病風險。這些藥物常與他汀同服，他汀使用者新發糖尿病風險增加，部分歸因于此。使用他汀的患者常伴有代謝綜合征，這可能是他汀使用者新發糖尿病風險增加的另一原因。,基線糖尿病危險因素數目越多，使用他汀的患者新發糖尿病風險越高,Waters DD, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 15;61(2):148-52.,入選TNT和IDEAL研究中15056例基線無糖尿病的冠心病患者，比較他汀治療后新發糖尿病發生情況,糖尿病危險因素：空腹血糖100mg/dl，高血壓病史，BMI30kg/m2，以及空腹甘油三酯150mg/dl,他汀與新發糖尿病是相關關系新發糖尿病帶來的危害尚無確鑿證據,Bell DS, et al. Diabetes Obes Metab. 2014 Aug;16(8):689-94.,Maki KC, et al. J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S17-29.,2014年NLA他汀糖尿病安全性評估報告：他汀對糖尿病患者的血糖無明顯影響,現有數據提示，即使他汀治療對血糖有不良影響，也是輕微的（平均增加大約0.3%或更少），并可能通過調整降糖治療方案削弱。,2014美國脂質學會（NLA）他汀糖尿病安全性評估報告,目 錄,他汀與新發糖尿病事件的由來與影響,他汀治療獲益遠大于新發糖尿病風險,他汀引起的新發糖尿病尚無確鑿的危害,應確保藥物治療獲益大于風險,Cannon CP. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):700-1.,所有藥物都有副作用。事實上，所有的干預措施 （甚至包括運動項目）都有副作用。 醫學中的平衡是評估獲益，并使其超過風險。,使用他汀的患者新發糖尿病風險增加的同時ASCVD風險降低,Wang KL, et al. Am J Cardiol. 2014 Feb 15;113(4):631-6.,發生率（%）,從臺灣全民健康保險研究資料庫入選糖尿病前期患者，分為使用他汀（n=3069）和未使用他汀（n=3069），平均隨訪4.1年,使用他汀VS未使用他汀新發糖尿病 HR：1.20 P0.001主要心血管事件 HR：0.70 P0.001,20%,30%,早期、長期使用他汀ASCVD獲益高于新發糖尿病風險,從臺灣全民健康保險研究資料庫入選糖尿病前期患者，分為早期、長期使用他汀（n=546），早期、非長期使用他汀（n=2157），糖尿病前期之后使用他汀（n=366），未使用他汀（n=3069），平均隨訪4.1年,早期、長期使用他汀 新發糖尿病：7.2%/年 主要心血管事件： 2.7%/年,“總之，我們的研究結果表明，在糖尿病前期患者中，他汀的新發糖尿病風險和治療獲益是平行的。接受早期、長期他汀治療的獲益超過新發糖尿病風險。”,Wang KL, et al. Am J Cardiol. 2014 Feb 15;113(4):631-6.,使用他汀的患者新發糖尿病風險與ASCVD獲益平行變化,新發糖尿病風險隨基線危險因素數量增加而增加,CV事件下降幅度隨基線危險因素數量增加而增加,糖尿病危險因素：空腹血糖100mg/dl，高血壓病史，BMI30kg/m2，以及空腹甘油三酯150mg/dl,Waters DD, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 15;61(2):148-52.,13項研究薈萃分析：他汀獲益新發糖尿病風險,入選13個大規模臨床試驗、91140例受試者,Sattar N, et al. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42.,他汀每治療255人4年,強化他汀治療，獲益超過風險,Preiss D, et al.JAMA.2011Jun 22;305(24):2556-64.,每治療498人,每治療155人,高劑量他汀治療VS中等劑量他汀,入選5項研究32,752 例基線無糖尿病的患者，接受高劑量或中等劑量他汀治療，平均隨訪4.9年,他汀治療的ASCVD獲益遠大于新發糖尿病風險,一般認為，他汀治療帶來的心血管獲益似乎遠遠超過新發2型糖尿病風險。,Ruscica M, et al. Eur J Intern Med. 2014 Jun;25(5):401-6.,Maki KC, et al. J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S17-29.,NLA：推薦使用他汀的人群無需更改治療方案,考慮到他汀在有治療指征的患者中明確的心血管事件一級和二級預防獲益，臨床實踐推薦無需更改，除了開始他汀治療后糖尿病風險升高的患者需檢測HbA1c或空腹血糖外，新發糖尿病風險高的患者也可在開始他汀治療前檢測。,Canada：他汀推薦至最大可耐受的批準劑量以達到LDL-C目標值（加拿大指南）3,ADA：依據危險啟動啟動他汀治療（美國糖尿病協會指南）1,AACE：依據心血管風險啟動他汀（美國內分泌協會指南）2,EASD：推薦高危和極高危DM患者使用他汀治療（歐洲糖尿病協會指南）4,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015;38 Suppl 1:S1-93.Garber AJ, Abrahamson MJ, et al. Endocr Pract. 2013 May-Jun;19(3):536-57.Can J Diabetes. 2013;37(Suppl 1) S1- S212.Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.,所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物（部分節選）5：有明確的