高危新生兒發育支持護理,隨著新生兒重癥監護室的建立和新生兒急救技術水平的提高，高危兒的存活率明顯上升。在生命得到救治的同時，伴隨神經系統疾病和后遺癥的發生率增多，同樣給家庭和社會帶來沉重的負擔。,所以高危兒的存活率，并不能完全反映新生兒科的工作質量，還需要觀察出院后高危兒各種后遺癥的發生率。 所以除做好圍產高危新生兒的防治外，對高危新生兒進行發育支持護理，改善預后，有效地防治傷殘是急需解決的問題。,一、什么是高危兒 二、高危新生兒發育支持護理定義 三、新生兒發生神經系統后遺癥的高危因素 四、高危新生兒發育支持護理措施 1、改變NICU環境 2、早產兒體位 3、鎮痛 4、非營養性吸吮 5、袋鼠式護理 6、撫觸 五、展望,內 容 概 要,一、什么是高危兒,高危兒是指有高危因素影響的新生兒。胎兒與新生兒容易受內外環境中某些不利因素的影響而發生病理變化，這些危險因素稱為高危因素。它們可能損害胎兒和新生兒的腦組織和其他重要器官而導致殘疾。 高危兒約占正常新生兒的6070%，其中10%左右發生腦損傷，這是高危兒潛在的最主要的危險。,二、高危新生兒發育支持護理定義,高危新生兒發育支持護理是以患兒和家長為中心，由醫護人員通過減少NICU醫療環境因素對神經系統發育的不利影響，促進患兒疾病恢復、生 長發育、自我協調能力，從而改善患兒最終預后。,三、新生兒發生神經系統后遺癥的高危因素,各種生物因素和環境因素可單獨或同時引起神經系統后遺癥發生。 生物因素包括：缺氧缺血、顱內出血、感染、早產、高膽紅素血癥、嚴重疾病需長期機械通氣、各種因素導致營養缺乏、遺傳代謝性疾病等。,環境因素包括：各種不適宜的刺激，如噪音、強光、過多的觸覺刺激、疼痛，長期母子分離等。 對無上述生物學危險因素的早產兒，環境因素的影響尤為明顯。,對發育有害的宮外環境、大量噪音、持續強光、長期睡眠狀態紊亂（無人關注的哭 鬧、仰臥位、常規過多的操作） 、缺乏吸吮、長期缺乏與看護者“交流”,光線,早產兒畏光，他們只能在光線微弱時才睜開雙眼。但NICU多使用熒光燈，光線強，光源持續。NICU應使用柔和的光線，光源在1020坎德拉之間。,影響視覺發育，導致弱視、斜視 影響早產兒晝夜節律的形成 破壞內分泌功能,有研究表明強光會：,噪音 NICU的新生兒經常處于50-80db的周圍環境中，而美國環境機構曾建議：醫院白天平均噪音水平應維持在db，晚上以 db為佳。同時大量研究表明：,損害聽覺系統發育 使機體產生應激反應 噪音強度平均可達54.89分貝,兩個世界的對比(子宮內外的環境) 宮內環境 宮外環境低頻率的聲音 高分貝和高頻率噪音環境幽暗 光線明亮刺眼羊水對肌膚的刺激 過多的刺激溫暖舒適 侵襲性有害刺激無侵襲性刺激 重力作用而平臥子宮包裹 活動無邊界安全 無安全感母親有規律的作息時間 無作息時間,四、高危新生兒發育支持護理措施,1、改變NICU環境,現代NICU為危重兒提供各種生命支持技術，使得患兒得以存活。危重新生兒在復雜的NICU環境中需進行監護、反復檢查操作，噪音、強光、疼痛、過多搬動及母子分離等增加了對新生兒的不良刺激，使患兒產生應激，影響預后。,減少噪音對新生兒的影響：,控制室內聲音強度小于db，醫護人員間談話減少到最少，巡視病房時穿軟底鞋，聲音柔和，遠離病床，呼吸機管道沒有多余的積水，監護儀報警應答迅速，吸痰時關掉呼吸機報警，避免在患兒暖箱上記錄，選擇機內噪音最小的暖箱和遠紅外床，條件允許的情況下，最好配置測音設備，應用隔音材料，把音量控制在適宜的水平。,電話鈴聲 6 5 分貝 CPAP吐氣泡 分貝 監護儀報警 5 58 8 分貝 暖箱關門聲 7 9 分貝 敲打暖箱 分貝 暖箱報警 分貝 人員說話 8 0 分貝,減少光線對新生兒的影響：,根據美國兒科學會建議調整NICU光線明亮度，暖箱內ftc，室內 ftc，特殊治療時 ftc，最好取消監護病房刺眼的、產生陰影的熒光照明。需要強光時用毯子遮蓋暖箱，白天房間內拉上窗簾，避免不必要的光線暴露，促進新生兒穩定睡眠和休息。,干 預 措 施 降低光線； 減少噪音； 減少醫護人員活動和對患兒的操作； 給予足夠的休息時間； NICU配置測音的設備，應用隔音材料，控制音量在適宜水平； 周期性提供適宜的光照可促進發育； 不宜將暖箱完全遮蓋，以免影響觀察病情。,提供舒適的感覺刺激按新生兒要求去護理減少刺激消除不適宜或過度的感覺刺激,改變NICU醫療行為：,極低出生體重兒在學齡期出現異常行為：、不能建立良好的親子關系、信息處理障礙（閱讀、書寫、數學） 、多動可能與早期NICU 經歷有關,以往為了便于觀察病情和治療操作，NICU中的早產兒往往被放置于仰臥位，許多患兒因長期仰臥，可見明顯的姿勢不對稱，顱骨不對稱和運動不對稱，甚至影響小腦的發育，致使孩子4歲5歲時跑步容易摔交。,2、早產兒體位,（）目前提倡采用俯臥位（）鳥巢式體位支持 俯臥位優點： 提高氧合、改善通氣、降低呼吸頻率、 增加肺部運動、減少呼吸暫停發生； 可促進胃排空、減少胃食道返流發生； 增加睡眠時間、減少能量消耗。,不適宜的體位：“W”體形“蛙”形 新生兒出生后頭轉向右側-斜頭變形。,胎兒在子宮內不受重力的影響，早產兒過早離開母親子宮內環境，神經肌肉發育不成熟，全身肌張力低下，不能對抗地心引力，因此常保持固定的體位。 如長期這種固定體位可引起肩外展、髖部外展和外旋，對早產兒運動功能發育產生不良影響。,提倡鳥巢式體位支持屈曲位中線位包裹尿布適中變換體位保持舒適保留活動空間,另外,最近對頭位改變進行研究發現,機械通氣的患兒,頭處于側位可阻塞大腦靜脈回流,因此這些患兒應將頭部放置于正中位。搬動危重早產兒時應使身體和頭部成一直線，并使肢體收攏。,人們普遍認為新生兒的神經系統尚未發育成熟，不能感受疼痛，并且認為新生兒無法回憶起出生后早期的經歷。因此，認為早期的疼痛不會對其以后的行為和生長發育產生影響，并擔心藥物的不良反應，對新生兒尤其對危重、需反復檢查操作的新生兒未采取適當鎮痛措施。,3、鎮痛,近年來，大量研究證實，不論是足月兒或早產兒，出生后即具有感受疼痛的能力。疼痛對于新生兒，尤其是接受大量致痛性操作的早產兒和危重兒，可造成一系列的近期和遠期不良影響。,調查發現極低出生體重兒在住院的前兩周平均接受次疼痛性操作。研究表明反復的疼痛刺激可對早產兒產生遠期不良影響，早期的經驗可使腦的結構和功能發生重組，導致以后對疼痛的反應發生變化，美國兒科學會于年制定了新生兒鎮痛方案。,嗎啡和芬太尼是NICU最常用的鎮痛劑，一項研究結果顯示：嗎啡可減少早產兒發生死亡、嚴重腦室內出血和腦室旁白質軟化。 口服葡萄糖是NICU最常用的非藥物鎮痛方法，最近的文獻表明可減少患兒哭鬧、降低疼痛評分、減慢心率，是一種安全有效的鎮痛方法。,4、非營養性吸吮 優點：促進對腸道喂養的耐受性及體重增長，減少操作時患兒應激，縮短住院時間，有助與從管飼到瓶飼的過渡，可促進患兒的行為反應。 不良反應目前尚需進一步研究。,5、袋鼠式護理 對適合條件的早產兒，在發達國家的NICU已將袋鼠式護理列入基礎護理項目。 袋鼠式護理 袋鼠式護理是指早產兒的母（父）親，以類似袋鼠、無尾熊等有袋動物照顧幼兒的方式，藉由皮膚接觸皮膚，將早產兒直立式的貼在母（父）親的胸口，提供他（她）所需的溫暖及安全感。,在國內，近年來也有許多學者從事相關的研究，并積極的推廣袋鼠式護理于各大醫院的新生兒監護病房中。一項專門針對早產兒醫護人員、父母的“袋鼠式”護理方法已于2006年在全國開展培訓，上海成為首批培訓城市。,袋鼠式護理9大好處 1.可以幫助寶寶安靜睡眠時間延長，而睡眠 有助于生長激素的分泌。2.穩定心跳、呼吸及血氧濃度。3.肌膚的接觸減少體熱及水分散失。4.能量的保存有助體重的增加。5.可以增加親子互動。6.提高母乳喂養機率及成功率。7.減少躁動不安及哭泣。8.增加父母的自信度。9.增加早產兒提早出院的可能。,進行袋鼠式護理的時機，一定是早產兒的病況及生命征象穩定，沒有潛在的合并癥發生。至于體重需達到多少，每一家醫院有不同的規定；最重要的是，父母一定要有意愿，因為進行的時間最長可達到2小時以上，父母親需要有足夠的耐性及體力應付；也要克服心理的障礙，而這就必須要靠醫護人員事前的說明及溝通。,環境部分1.隱密且獨立的空間：因為父母親須有身體上的暴露，若無法做到，至少要有屏風，以確保隱密性。 2.維持室溫2527的恒定：避開有通風口的地方，避免早產兒體溫散失過快。3.準備一張舒適有靠背及扶手的椅子：父母親在進行袋鼠式護理時肢體能有支托。4.烤燈的使用：可準備包覆在早產兒身體外的毛毯或被蓋。5.必要時須準備生理監視器：做好早產兒生命征象的持續監測。,父母親方面1.保持輕松愉悅的心情：父母親的情緒是會感染給早產兒的。2.穿著輕松：穿著前開式，寬松、透氣、吸汗的衣物。3.保持最佳狀態：進行前須洗凈身體，并上完廁所、喝完水，避免自己的需求打斷早產兒的睡眠時間。4.生病時先暫停進行：若有感冒、發燒或腸胃不適等感染癥狀則須暫停，以免傳染給早產兒。,早產兒方面 1.先更換尿布。2.將尿布包裹的區域盡可能的減少：露出 較多的皮膚與父母親接觸。3.做好早產兒的保溫工作：像是穿上小襪 子或戴上小帽子，如此亦可減少體溫的 散失。,7點叮嚀1.早產兒呈60度或90度，直立式趴著緊 貼在父母親的胸口，而非傳統的抱持方式。 2.第一次先進行30分鐘，之后再視情況慢慢 延長時間，最長可到每天2次、每次2小時。 3.護理人員隨時在一旁監測早產兒的狀況， 并提供父母親所需要的協助。4.若早產兒任何時候有不舒服的狀況，都要 馬上中止。,5.執行時可與早產兒說話，給予輕柔的 撫觸，增加彼此的互動。6.可以放一些輕柔的音樂，幫助父母親 和早產兒更放松。7.密切觀察早產兒在進行袋鼠式護理 之后的生命體征及反應，因為不是100 的早產兒都能夠接受這樣照護方式。,“雙子同床”（無感染）相互撫觸相互安撫相互交流 相互生長發育,撫觸可滿足NICU患兒肌膚的“饑渴”，使其身心受到撫慰，消除“孤獨”“焦慮”“恐懼”等不良情緒，促進身心的健康發育；撫觸能促進神經系統的發育，對NICU缺氧缺血性腦病患兒更具有非積極的意義；通過撫觸還可以刺激患兒的免疫系統，增強抗病能力，改善消化、吸收和排泄，并能安定情緒，增加睡眠，同時活動全身肌肉，使機體健壯，促進體格發育。,6、撫觸,由于前期的臨床觀察結果顯示撫觸對正常新生兒的有益作用，這種干預方法曾被用于NICU新生兒，包括足月兒和早產兒。,早產兒對撫觸敏感性高，而早產兒的中樞神經系統正出于迅速生長和發育階段，很容易受環境因素影響。因此對其進行撫觸時需仔細觀察反應性并做相應調整。另外，撫觸可使NICU患兒出現生理變化和行為紊亂，如發生心率和呼吸減慢或增快、呼吸暫停、激惹、氧飽和度下降等。,對早產兒進行撫觸應遵循以下原則： 1、根據患兒的行為反應進行調整，并與