神經病理性疼痛(Neuropathic Pain, NeP)診療專家共識解讀 李占標,目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡介,NeP的病因和發病機制,NeP的臨床表現,NeP的診斷,NeP的治療,目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡介,NeP的病因和發病機制,NeP的臨床表現,NeP的診斷,NeP的治療,神經病理性疼痛的定義,由神經系統的原發損害或功能障礙所引發或導致的疼痛（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）,由軀體感覺系統的損害或疾病導致的疼痛(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system),1994年,2008年,Jensen TS, Baron R, Haanp M, et al. Pain. 2011;152(10):2204-5.,NeuPSIG：IASP神經病理性疼痛特別興趣小組IASP：國際疼痛學會,神經病理性疼痛分為周圍性和中樞性兩種,1. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-34.,神經病理性疼痛患者數量眾多,1. Haanp M1, Attal N, Backonja M, et al. Pain. 2011;152(1):14-27.2. T.R. Tlle. European Journal of Pain Supplements. 2010(4):161-165.,我國目前患者約有9000萬,目前我國神經病理性疼痛患者約有9000萬,NeuPSIG NeP患病率約為3.3%-8.2%1,NeuPSIG：IASP神經病理性疼痛特別興趣小組,歐洲研究資料 NeP患病率高達8.0%2,神經病理性疼痛患者常伴隨焦慮和睡眠障礙,焦慮癥或抑郁癥,惡性循環導致患者生活質量下降,睡眠障礙,疼痛,1. Raymond L. Rosales, et al. School of Neuropathic Pain: A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain. 2008,12.,NeP患者常伴隨其他不適癥狀,相關癥狀導致不適的患者比例(%),1. Raymond L. Rosales, et al. School of Neuropathic Pain: A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain. 2008,12.,神經病理性疼痛患者生活質量遠低于一般人群,*SF-36健康調查量表：評估8種健康狀況，分數越高狀態越好,1. Meyer-Rosberg K, et al. Eur J Pain 2001(5)4:391-403,目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡介,NeP的病因和發病機制,NeP的臨床表現,NeP的診斷,NeP的治療,神經病理性疼痛的發病過程,外傷、代謝紊亂、感染、中毒、血管病變、營養障礙、腫瘤、神經壓迫、免疫與遺傳,1. 徐建國等,疼痛藥物治療學. 2007;320.,神經損傷,病因,病理生理學改變,體征,癥狀,發病機制,自發性疼痛、誘發性疼痛,神經病理性疼痛,神經病理性疼痛的常見病因,常見病因1,1. Bouhassira D, Lantri-Minet M, Attal N, et al. Pain. 2008;136(3):380-7.,NeP的發病機制,神經病理性疼痛常由多種機制引起。包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統的失能、脊髓小膠質細胞的活化、離子通道的改變等1,1. Florian T, et. European Neuro psychopharmacology. 2011; 1016: 1-11.,中樞敏化是NeP的重要發病機制之一,NeP的維持主要在于中樞敏化,1. Michael Tuchman, Jeannette A.Barrett, Sean Donevan,et al. The Journal of Pain.2010;(11)12:1241-1249.2. 黃露露.中國疼痛醫學雜志.2011;17(8)3. Alban Latremoliere, Clifford J. Woolf. The Journal of Pain.2009:9(19):895-926.,處于中樞敏化狀態時，疼痛傳導發生改變,鈣離子通道是中樞敏化的重要環節之一,1. Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004 September 29; 24(39): 84948499. 2. David J. Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82.3. Alban Latremoliere, et al. The Journal of Pain.2009:9(19)4. Joachim Scholz and Clifford J. Woolf. nature neuroscience supplement.2002(5):1062-8.,中樞敏化可發展為長期持續的病理改變,可逆,長期持續的病理改變,1. Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000,可逆,外部刺激,階段1,階段2,階段3,中樞敏化,神經元的可改變性的三個階段,目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡介,NeP的病因和發病機制,NeP的臨床表現,NeP的診斷,NeP的治療,NeP的疼痛特點,臨床表現復雜多樣，包括自覺癥狀和誘發癥狀病程長，多數超過3個月通常疼痛部位與其受損區域一致多數原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，嚴重影響患者的工作和生活，常常伴有情感障礙,中樞敏化的典型臨床表現,1. Alban Latremoliere, Clifford J. Woolf. The Journal of Pain.2009:9(19):895-926.2. 高崇榮等.神經性疼痛診療學.2006 ：282,NeP的疼痛性質,*如觸碰痛衣服床單，引起的不適感,1. Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22(8):1555-65.,感覺異常感覺遲鈍瘙癢感或其它一些不適的感覺,目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡介,NeP的病因和發病機制,NeP的臨床表現,NeP的診斷,NeP的治療,診斷NeP存在挑戰,表現多樣化1機制復雜、多重性1癥狀變化難以理解患者：癥狀、感覺描述困難（無法用語言去描述）醫生：無法理解患者所使用來描述疼痛的形容詞 治療反應個體化 2,1. Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 1999;353(9168):1959-64.2. Bonezzi C, Demartini L. Acta Neurol Scand Suppl.1999;173:25-35,NeP的診斷依據,NeP的疼痛及異常感覺區域應該符合軀體感覺神經的解剖分布，與確定的病變部位一致。對于疑似NeP，神經系統檢查應包括對感覺、運動和自主神經功能進行詳細的檢查。,NeP的診斷實驗室檢查,應針對性地開展相關的實驗室檢查以明確病因血、尿、糞常規、腦脊液常規及生化、血糖、肝腎功能檢查以及微生物、免疫學檢查、可能的毒物檢測等神經電生理檢查對神經病理性疼痛的診斷尤為重要神經傳導速度和體感誘發電位等常規的電生理檢查，對證實、定位和量化中樞及周圍感覺傳導損害方面很有幫助。激光誘發電位(LEP)檢查特別是延遲的LEP能較可靠的評估周圍神經病、原發性和繼發性三叉神經痛、脊髓空洞癥、多發性硬化、Wallenberg綜合征及腦梗死等疾病中傷害性感覺系統的損傷。1神經影像學檢查和fMRI檢查正電子發射斷層掃描技術(PET)和功能性磁共振(fMRI)2對神經病理性疼痛機制的深入了解可能具有一定意義皮膚神經活檢,1. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, et al. Brain. 2002;125(Pt 12):2766-81.2. Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37 Suppl 1:S80-88.,痛覺異常的體格檢查,1. Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.2. Jensen TS, Baron R. Pain. 2003;102(1-2):1-8.,痛覺過敏的體格檢查,1. Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.2. Jensen TS, Baron R. Pain. 2003;102(1-2):1-8.,NeP的診斷工具和評定量表,1. Portenoy R. Curr Med Res Opin. 2006;22:1555-1565.2. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Pain. 2005;114:29-36. 3. Bennett M. Pain. 2001;92:147-157.,4. Galer BS, Jensen MP. Neurology. 1997;48:332-338.5. Melzack R. Pain. 1975;1:277-299.6. Melzack R. Pain. 1987;30:191-197.,ID Pain患者自評量表,1. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565.,DN4量表,DN4: Douleur Neuropathique en 4 questions供醫生使用鑒別神經病理性疼痛與傷害感受性疼痛兩個疼痛相關問題(7項)兩個皮膚敏感性測試(3項)有效性經過驗證,1. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Pain 2005;114:29-36.,LANSS評估量表,供醫生使用鑒別神經病理性疼痛與傷害感受性疼痛五個疼痛相關問題及兩個皮膚敏感性測試根據不同患者的發病機制，進行個體化治療有效性經過驗證,1. Bennett M. Pain 2001;92:147-157.,神經病理性痛診斷分級流程,主訴疼痛,疼痛位于明確的神經解剖范圍，及病史提示周圍或中樞感覺系統存在相關損害或疾病,不像是,非,是,可能神經病理性痛,證實檢查：1. 至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經解剖范圍2. 至少1項輔助檢查證實存在相關的損害或疾病,無,兩者皆有肯定,一項符合很可能,1. Treede RD1, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neurology. 2008 Apr 29;70(18):1630-5.,目錄,1,2,3,4,5,NeP的簡介,NeP的病因和發病機制,NeP的臨床表現,NeP的診斷,NeP的治療,NeP的治療原則,神經病理性疼痛是一個持續的過程，病情可能出現反復，需要長期治療,NeP的治療手段,早期進行藥物干預，保證患者睡眠休息，可促進機體自我修復而可能達到阻止疾病進展的目的，是目前的主要治療手段藥物治療的目的不僅要緩解疼痛，同時也要治療抑郁、焦慮、睡眠障礙等共患病。停藥應建立在有效、穩定治療效果的基礎上并采取逐步減量的方法,藥物治療,神經調控技術,微創治療,神經電刺激技術鞘內藥物輸注治療,神經阻滯射頻治療神經毀損,神經病理性疼痛藥物選擇原則,NeP的治療藥物推薦,普瑞巴林調控鈣離子通道，抑制中樞敏化,1. Dooley DJ, et al.Trends Pharmacol Sci. 2007(28)2:75-82.,NeP神經調控技術治療神經電刺激技術,神經調控技術主要包括電（磁）刺激技術與鞘內藥物輸注技術，是神經病理性疼痛推薦治療技術,Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L,et al. Eur J Neurol. 2007 Sep;14(9):952-970.,NeP神經調控技術治療鞘內藥物輸注治療,神經調控技術主要包括電（磁）刺激技術與鞘內藥物輸注技術，是神經病理性疼痛推薦治療技術,Boas RA. Reg Anesth Pain Med. 1998;23(3):292-306.OConnor AB, Dworkin Am J Med. 2009 Oct;122(10 Suppl):S22-32.Paice JA, Magolan JM. Nurs Clin North Am, 1991; 26(2): 477-498.Ghafoor VL, Epshteyn M, Carlson GH, et al. Am J Health Syst Pharm, 2007; 64(23): 2447-2461.Farr