甲狀腺機能亢進癥,Hyperthyroidism,甲狀腺概述,甲狀腺解剖、組織學,甲狀腺激素生理學,蝶形,1525克峽部位于甲狀軟骨下方、24氣管軟骨環前方側葉上抵甲狀軟骨中部，下抵第六氣管軟骨環；高5cm,寬2.5cm,厚2cm,甲狀腺激素生理作用,能量、物質代謝生長發育神經系統對其他器官和組織的作用,甲亢的概念,甲亢(Hyperthyroidism)為各種原因引起的甲狀腺功能增高，主要是TH分泌增多。臨床上主要表現為高代謝癥候群、各系統興奮性增高伴甲狀腺腫大和眼病等。,甲 亢 分 類,甲狀腺性甲亢 彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves 病） 多結節性甲狀腺腫伴甲亢 毒性甲狀腺腺瘤（自主性高功能性甲狀腺腺瘤） 新生兒甲亢 碘甲亢 濾泡狀甲狀腺癌 遺傳性毒性甲狀腺增生癥（遺傳性毒性甲狀腺腫）,Graves 病 (Graves Disease, GD),概 念,甲狀腺功能亢進癥（hyperthyrodism，甲亢）：是指由于甲狀腺內或甲狀腺外多種原因引起甲狀腺激素增多，進入循環血中，作用于全身的組織和器官，造成機體的神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進的臨床綜合征。,一、發病機制,以遺傳易感為背景，在感染、精神創傷等因素作用下，誘發體內的免疫功能紊亂 1.GD為自身免疫性疾病的一種特殊類型，與其他自身免疫性甲狀腺疾病密切聯系。2.自身免疫3.環境因素：細菌感染、應激和性腺激素、鋰鹽等變化均誘發本病。,長期以來比較公認的發病機制如下： 抑制性T淋巴細胞免疫監護功能及調節功能遺傳性缺陷 精神刺激、感染應激 體內免疫穩定狀態受破壞 禁忌株細胞失控 B淋巴細胞增殖 輔助性T淋巴細胞協助 TRab 分泌大量的甲狀腺刺激抗體,二、病 理,1、甲狀腺2、眼3、脛前粘液性水腫4、其他,1、甲狀腺,呈對稱性、彌漫性腫大，或伴峽部腫大質軟或韌，包膜光滑完整，或不平分葉狀甲狀腺內血管增生，充血，外觀呈鮮牛肉或豬肝色,2、眼,球后組織增生：纖維組織，脂肪組織，淋巴細胞及漿細胞浸潤粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質酸增多眼外肌腫脹，肌纖維紋理模糊，透明變性，斷裂等,3、脛前粘液性水腫,透明質酸沉積肥大細胞、吞噬細胞和成纖維細胞浸潤,4、其 他,橫紋肌纖維腫脹，橫紋消失淋巴細胞退行性變心臟擴大肝臟腫大,三、流行病學,甲亢的病因很多，其中以彌漫性毒性甲狀腺腫（也稱Graves?。樽畛Ｒ?，占甲亢的85。多見于女性，男：女=1：8年齡：各年齡組均可發病，以2040歲為發病高峰。 “廣東人尤其是沿海居民常吃海魚，因此不缺碘，也無需吃碘鹽？”,四、臨床表現,（一）高代謝癥候群（二）甲狀腺腫（三）眼征（四）特殊表現,（一）高代謝癥候群,1、BMR2、神經系統3、心血管系統4、消化系統5、運動系統6、其他,1、BMR,疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。負氮平衡,2、神經系統,煩躁易怒失眠，思維不集中，話多舌、手震顫,3、心血管系統,心動過速：竇性，90120bpm 心率失常：尤其是房性期前收縮 心音和雜音 ：心尖區S1亢進，、期收縮期雜音 心臟擴大、心力衰竭 血壓變化：收縮壓增加，脈壓增加，周圍血管征 血流加速,4、消化系統,食欲亢進，多有消瘦，胃腸蠕動加快，消化吸收不良，而排便次數增多，含較多不消化食物。重者可有肝大和肝功能異常。老年患者可有食欲減退、厭食。,5、運動系統,肌肉軟弱無力1）眼肌麻痹性突眼征2）急性甲亢性肌病3）慢性甲亢性肌病4）甲亢性周期性麻痹5）甲亢性重癥肌無力,6、其他,女性常有月經減少或閉經男性有陽萎，偶有乳腺發育 貧血、白細胞和粒細胞減少、血小板壽命縮短、紫癜,（二）甲狀腺腫,對稱性、彌漫性腫大 柔軟 震顫、雜音腫大分級,（三）眼征,單純性突眼(非浸潤性突眼) Dalrymple征 Stellwag征：淚埠腫脹 Vo Graefe征：眼瞼紅腫、結膜彌漫性充血及水腫 Joffroy征 Moebius征：視力下降浸潤性突眼(Graves ophthalmopathy, GO) 少見，眼球高度突出，眼瞼不能閉合，結核膜和角膜暴露在外，易受外界刺激而發生充血，水腫，炎癥。,（四）特殊表現,(1)、甲亢危象 (2)、甲亢性心臟病 (3)、淡漠型甲亢(4)、脛前黏液性水腫,(1)、甲亢危象,是甲狀腺毒癥病情極度增重，危及患者生命的合并癥。,(2)、甲亢性心臟病,隨年齡增長而增加，多見于男性結節性甲狀腺腫伴甲亢者 表現為心臟增大、嚴重心律失?；蛐牧λソ?、二尖瓣脫垂、心絞痛 排除冠心病等器質性心臟病，并在甲亢控制后，心律失常、心臟增大相關心絞痛等均得以恢復者才診斷為本病,(3)、淡漠型甲亢,多見于老年患者 淡漠、嗜睡；食欲減退、腹瀉；皮膚干、冷；心率可不快；眼征、甲狀腺腫大可不明顯 線索：消瘦、心率失常、心力衰竭 易誤診，發生危象，危象不易診斷 原因：機體嚴重消耗、交感神經對兒茶酚胺不敏感、兒茶酚胺耗竭、缺鎂,(4)、脛前黏液性水腫,自身免疫病,早期： 皮膚變厚，粗而韌，大小不等、廣泛紅色結節后期： 皮膚呈桔皮狀或樹皮狀，“橡皮腿”,五、輔助檢查,BMR:增加 正常值為-10%+15%， 甲亢時一般高于正常值，其增高程度與病情輕重相符。 輕型+15%+30%， 中型3160， 重型61。,TT3/TT4： 增高甲狀腺攝131I率：高于正常且高峰前移TSH（促甲狀腺激素）測定：增高TRH興奮試驗：無反應或反應減弱甲狀腺掃描：功能性甲狀腺節結或結節性甲狀腺腫,六、診 斷,典型病歷 典型臨床表現 + F T3 、F T4 + TSH 不典型病歷 以某一臟器功能障礙為主要表現： 原因不明的房顫、心動過速； 以胃腸癥狀為主要表現（厭食、嘔吐、腹瀉）； 低熱、消瘦； 周期性麻痹(癱瘓)； 月經紊亂； 單純突眼。,七、治 療,1、一般治療2、抗甲狀腺藥物治療3、放射性碘131治療4、手術治療5、甲危的治療6、浸潤性突眼的治療7、甲亢性心臟病的治療,1、一般治療,心情舒暢 充分休息 :避免重體力勞動，注意休息等 足夠營養 :高熱量、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食， 藥物對癥,2、抗甲狀腺藥物治療,硫脲類 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶 （PTU）咪唑類 甲巰咪唑 卡比馬唑,抑制甲狀腺過氧化物酶活性 抑制碘化酪氨酸偶聯作用 抑制向的轉化 抑制免疫球蛋白的生成（可能）,作用原理,優點：療效肯定一般不引起永久性甲減使用方便、經濟和安全,缺點：療程較長治愈率低停藥后易復發存在繼發性失效可能少數可出現嚴重副作用,優缺點,療 程,總療程約2年，分3個階段： 1、初始階段：直至臨床癥狀得以控制，甲狀腺功能恢復正常。 2、減量階段：將初始劑量減至維持量，以保持甲狀腺功能平衡。 3、維持階段：最小維持量 治療過程中如癥狀反復需加大藥物用量，延長療程。,3、放射性碘131治療,抑制碘在甲狀腺的轉運抑制碘在甲狀腺的有機結合抑制甲狀腺激素的分泌,適應癥 年齡大于30歲、病情不很重 ATD無效、復發 術后復發、不能手術 結節性高功能甲亢并發癥放射性甲狀腺炎 危象 突眼加重甲減,禁忌癥 年齡小于20歲 妊娠、哺乳 癥狀輕、病程短 惡性突眼 危象 攝碘低 WBC低于3000 嚴重肝心腎功能不全或活動性TB,注意要點,非妊娠期婦女接受RAI治療后應避孕3個月以上； RAI治療半年后至一年內是妊娠的最佳時期小于25歲女性是否可用仍有爭論GD伴無功能結節時，先行FNA，惡性或疑似者早期手術。術后殘留聚碘組織或TSAb陽性則行RAI毒性多發性結節性甲狀腺腫患者，如甲狀腺體積大、RAI攝取率低，先行低碘飲食或髓襻利尿劑毒性腺瘤一般不行RAI,4、手術治療,治愈率高達90%以上，但可引起多種并發癥，有些多年后復發或出現甲減A.適應癥：中、重度甲亢，長期服藥無效停藥后復發或不愿長期服藥者； 甲狀腺巨大，有壓迫癥狀；結節性甲狀腺腫伴甲亢； 胸骨后甲狀腺腫伴甲亢。 B.禁忌癥 ：較重或發展較快的浸潤性突眼;合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術者；妊娠早或晚期；輕癥可用藥物治療的。 C.術前準備：充分控制癥狀，臨床癥狀消失，FT3、 FT4正常，心率、體重恢復 正常。,5、甲危的治療,防治感染和充分的術前準備是防治關鍵抑制T3、T4的合成和T4轉化為T3 首選PTU抑制T3 、T4釋放：復方碘溶液首劑降低周圍組織對甲狀腺激素的反應: 選用腎上腺素能阻滯劑拮抗應激對癥治療,6、浸潤性突眼的治療,保護眼睛應用激素：強的松早期選用免疫抑制劑：甲基強的松龍控制高代謝癥群應用甲狀腺素片：與抗甲狀腺藥合用球后或垂體放射治療血漿置換 生長抑素類似物奧曲肽,7、甲亢性心臟病的治療,甲亢患者有心臟擴大、心律失常、心力衰竭者，認為有甲亢性心臟病。治療：抗甲亢治療，同時可使用普萘洛爾