醫院品管圈十大步驟詳解

2023/7/1812023/7/182QCC品管圈的精神充分尊重人性發揮員工潛力增強組織活力打造愉快氛圍品管圈的做法自動自發自我啟發全員參加相互啟發品管圈的目標提升現場士氣提高過程質量下移品管中心增強質量意識增強問題意識增強改善意識2023/7/183過程策劃（P）過程實施（D）過程監測（C）過程改進（A）ＰＤＣＡ循環2023/7/184凡事要有計劃、有實施、有檢查、有總結、循環往復、螺旋上升；凡事與自己的過去比，橫向與同行比。有比較才能找出差別，克服差別才能持續進步。過程管理原則2023/7/185品管圈十大步驟重點解析2023/7/186

第一步

主題選定2023/7/187主題選定的步驟列出工作場所的問題點對問題加以討論及理解對問題進行評價選定主題說明衡量指標的定義及計算公式說明選題理由主題選定2023/7/188健康教育問題患者安全問題約束保護的問題探視方面問題醫囑處理方面的問題標本留取問題服務態度患者滿意度工作場所中的問題和缺陷2023/7/189問題≠主題2023/7/1810問題點書寫格式描述主題動詞（正向或負向）＋名詞（改善的本體）＋衡量指標動詞（正向或負向）..降低名詞（改善的本體）..門診病人衡量指標..等候領藥時間動詞（正向或負向）..提高名詞（改善的本體）..患者對飲食知識衡量指標..知曉率2023/7/1811——降低門診藥房調劑錯誤率調劑錯誤定義：不論是窗口發藥藥師發現藥品配錯（內差），或是藥已發出由病患或其家屬發現之差錯（外差）皆屬于「調劑錯誤」調劑錯誤之計算公式：調劑錯誤率＝（當日調劑錯誤之數量÷當日總發藥數）×100﹪說明衡量指標的定義及計算公式2023/7/1812——提高護理文件書寫的合格率護理文件

指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。它包括體溫單、護理記錄單、長期醫囑單、臨時醫囑單、護理交班報告、評估單等。護理文件書寫合格

指護理文件書寫符合醫院護理文件書寫標準。衡量指標護理文件書寫合格率（%）=書寫合格份數/抽查護理文件數

定義主題

2023/7/1813一個圈在一個活動期間選一個主題即可，不要苛求在同一時期內同時解決數個主題主題選定最好是經過全體圈員討論決定，自己圈討論出來的主題，活動起來比較有樂趣，有干勁。選題應了解上級方針，兩者絕不可違背。主題要經過主管同意才開展主題選定步驟的注意事項2023/7/1814如數個圈同屬一個部門，主題或許會相同也無妨，因為探討的方向可能不同，對策可能不同。如遇到問題，可請輔導員、主管等協助選擇的題目不要過大，充分考慮圈能力選題不要過小活動主題要表達準確2023/7/1815問題1：無法定義主題，描述不確切提高患者的心理承受率如果定義定義心理承受？提高患者家屬對監護室的放心率什么是放心率？是對監護室的放心率嗎？

主題選定常見問題2023/7/1816

問題2：從字面看像兩個主題。提高護士對惡性心律失常的識別與救護水平降低電子護理文書書寫的漏項、寫錯率2023/7/1817——提高護士對急救藥的知曉率定義急救藥品和知曉的概念，護士如何算是知曉？定義本次品管圈活動主題涉及到的急救藥品或急救藥品的知識為哪些？

問題3：沒有定義主題和衡量指標2023/7/1818——提高患者滿意度——提高護理質量——提高病人對護理人員的滿意度

問題4：主題選題過大2023/7/1819——提高治療室衛生潔凈率——提高手術人員規范著裝合格率問題5：主題選題過小2023/7/1820護士：——降低產后出血率——降低新生兒黃疸發生率問題6：超出圈能力2023/7/1821——提高扎針成功率——降低患者胰島素的漏打率問題7：描述不專業2023/7/1822——提高住院患者對飲食知識的知曉率住院患者是個相對廣義的，包括腎病患者、糖尿病患者、心臟病患者等等，所以主題是否改成”提高腎病患者飲食知識的知曉率“？問題8：描述不嚴謹2023/7/1823

第二步活動計劃擬定2023/7/1824CompanyLogo一、預估各步驟所需時間

P：投入30%的時間，掌握問題重點D：投入40%的時間，落實

C：投入20%的時間，確認改善成效

A：投入10%的時間，標準化及資料整理二、決定活動日程及工作分配三、擬訂活動計劃書,并取得上級核準四、進行活動進度控管2023/7/1825愛心圈：提高患者工娛療參與度

甘特圖

……計劃——實施2023/7/1826時間分配不合理，對策實施時間過短；對策實施時間應為11-12周；第一、二步一周即可；現狀把握以6周左右時間為宜；目標設定1周；解析和對策擬定各2周；效果確認4周；標準化2周，檢討與改進1周。解析和對策擬定不能重疊（沒有做好解析，就不能擬定對策）效果確認和標準化不能重疊（沒有確認效果，如何標準化）問題2023/7/1827第三步現狀把握

2023/7/1828現狀把握一、將現行工作內容充份掌握(流程圖)二、到現地，針對現物，做現實觀察(三現原則）三、把現象與標準的差距,不對的地方及變化

,加以觀察紀錄(查檢表)四、歸納出本次主題的特性(掌握重點;柏拉圖)2023/7/1829開始/結束處理：如收發、執行、檢查、影印文件：產生之報表、紀錄、資料等文件判斷：選擇決定流向路徑檔案/存貯：電腦檔案或存貯資料流程出口及入口之接點流程動向正確使用流程圖符號2023/7/1830醫囑靜脈輸液治療護士轉抄醫囑治療護士配液值班護士準備輸液架報告醫生，采取措施不合作治療護士做輸液宣教，核對藥物治療護士再次核對藥物后扎液值班護士配下一瓶液治療護士調節滴速，再次核對藥物值班護士核對藥物后換液不順利不順利查找原因及處理拔針輸液結束查找原因及處理值班護士繼續觀察輸液病人值班護士調節滴速治療護士吊液治療護士評估病人值班護士巡視輸液病人流程圖粉框內為不安全事件的易發程序，為本次的活動重點2023/7/1831CompanyLogo①檢查用查檢表

將欲確認的各種事項全部列出而成的表

主要功能是確認實施作業情形。②記錄用查檢表將數據分成數個項目別，以符號記錄成的表或圖用于缺失項目、缺失主因記錄的查檢情況。

查檢表2023/7/1832標題(WHAT)目的是什么?理由(WHY)項目,為什么?人員(WHO)由誰做?方法(HOW)何種方法?時間(WHEN)什么時間查核?期間多久?地點(WHERE)在什么地方查檢?查檢表內容以5W1H表示2023/7/1833確定改善重點——柏拉圖80%的錯誤發生在20%的錯誤原因中次數或頻率累積百分比2023/7/1834第四步

目標設定2023/7/1835

皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴重損害的，全身性疾病，而且不少患者同時伴有惡性腫瘤。它的1癥狀表現如下：1、早期皮肌炎患者，還往往伴有全身不適癥狀，如-全身肌肉酸痛，軟弱無力，上樓梯時感覺兩腿費力；舉手梳理頭發時，舉高手臂很吃力；抬頭轉頭緩慢而費力。皮肌炎圖片——皮肌炎的癥狀表現依據醫院方針及計劃設定政策要求;醫院目標管理方向;主管方針提示

住院患者滿意度≥95%參考文獻或其他醫院標準值檢討目標達成的可能性，是否為能力所及？是否能于活動期限內完成目標設定方法2023/7/1837目標設定：內容表達方式

完成期限＋目標項目＋目標值例：

在12月31日前門診發藥差錯率

由10％降低至6％

2023/7/1838降低：目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）

升高：目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力目標值的計算方法2023/7/1839舉例：目標設定預期目標：住院患者基礎護理（包括衛生）合格率≥90%根據改善之幅度公式，目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力

=66.67%+(33.33%×72%×77%)=85.15%

升幅27%2023/7/1840第五步解析2023/7/1841查找原因（頭腦風暴、魚骨圖、系統圖、關聯圖）要因分析（特性要因圖、系統圖、關聯圖）真因驗證（現場、現實、現物。查檢表、柏拉圖）解析的要點2023/7/1842列出問題確定大要因（人、機、料、法、環）4Ms：方法(Methods)、人員(Man)、材料(Material)、機器設備(Machine)確定中小要因確定重要的原因填寫制作目的、日期及制作者等基本資料如何制作魚骨圖2023/7/1843患者不合作，不承認有病護士缺乏主動巡視意識健康宣教不到位護士沒把握好患者的合作程度2023/7/1844真因驗證通過調查2013.01.04——2013.01.19臨床三科共50人次輸液患者，發生滲液次數為63次，滴速異常58次，原因統計如下：問

題原

因次數百分比累計百分比精神病患者輸液滲液患者不合作，不承認有病4638.98%38.98%護士缺乏主動巡視意識2218.64%57.62%健康宣教不到位1512.71%70.33%護士沒把握好患者的合作程度1210.17%80.5%穿刺部位不宜固定119.32%89.82%依賴家屬108.47%98.29%其他21.69%100%患者不合作，不承認有病護士缺乏主動巡視意識護士健康宣教不到位護士沒把握好患者合作程度穿刺部位不宜固定2023/7/1845第六步

對策擬定

2023/7/1846對策擬訂一、針對真因來思考改善對策二、評價改善對策(可行性,經濟性,效益性…)三、對策內容應為永久有效對策,而非應急臨時對策四、可做文獻查證、同業經驗五、考慮對策相互關系,擬訂實施順序及期間并進行

工作分配六、對策擬訂后,需獲得上級核準方可執行

2023/7/1847現在已經在執行的事情不能作為對策要全體成員參與，共同思考兼顧具體性、可行性，避免過于抽象和籠統符合經濟效益要求，考慮投入產出比要考慮圈能力對策執行的時效性（是否能夠在預定時間完成）針對根本原因提出對策擬定的注意事項2023/7/1848系統圖法-對策擬訂型○○○到荼藝館開圈會到ＫＴＶ開圈會○○○○○○●圓滿達成工作目標以求完全投入另辟雅室開圈會安排未婚人員參與圈會強迫結合年度目標與課方針○○○●書面報告不發表○加發半個月薪水○○○●發表會后補休半日考績甲等○○○●參加獎有活動經費利用定期舉辦聯誼活動○○○●舉辦戶外活動○○○○●多辦觀摩會○組圈前教育訓練觀摩其他圈會運作每人輪流當圈長判定效益性經濟性迫切性可行性跨組室或部門人員全員參與由課長當圈長減少工作量獎勵活動激發潛能聯絡感情人員設備方法如何使團結圈活動更活絡○評定：半數以上圈員贊成者●判定：評定三項（含）以上者2023/7/1849

第七步

對策實施與檢討2023/7/1850制定對策實施計劃（分工合作、時間進度）對策試行（經輔導員和上級主管部門批準，連續收集數據，發現異常立即已停止）掌握對策實施動態（用查檢表收集數據）對策檢討（直方圖比較實施前后的數據變化）2023/7/1851對策名稱

主要因

問題點

改善前：（現況數據）對策內容：（產出）What改善對象How實施步驟

對策實施：who負責人when實施期間where實施地點對策處置：（標準化文件）達目標列入標準未達目標再對策

對策效果：對策執行情形對主要因、問題點改善效果PDCA利用PDCA循環記錄對策實施情況2023/7/1852

第八步效果確認2023/7/1853效果確認把實施結果與改善目標加以比較注意衍生的效果,尤其負效果應采取因應措施列舉出直接的,定量的,經過確認的效果(經濟效益)列舉出間接的,衍生的或無形的效果(雷達圖或條列式)

2023/7/1854效果確認的意義5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認對策有效成果檢討對策無效對策實施后若無明顯效果，必須重新檢討要因或重新擬定對策對策實施后若有明顯效果，則進行成果檢討（分有形成果與無形成果）2023/7/1855效果確認無形效果有形效果效果確認之方式目標達成100%±10%是不錯的，目標達成率高于150%或低于80%者應提出說明改善前后結果以柏拉圖或其他圖形比較可計算效益(金額)文字方面可以條列之方式表示可以用雷達圖評價法表示無形成果A.自己打分數或由主管打分數。B.評價項目是偶數較好(大約5-8項較佳)C.每項目均衡發展是較好的。2023/7/1856效果確認－注意事項有形成果改善前后之比較方法：可運用推移圖、柏拉圖等目標達成率與進步率的計算：達成率＝【(改善后數據－改善前數據)÷(目標設定值－改善前數據)】×100%進步率＝【(改善后數據－改善前數據)÷改善前數據)】×100%

將改善成果換算為金額來表示，會更加具體2023/7/1857效果確認-無形成果項目改善前改善后解決問題能力5.98.1責任心5.78.5團隊精神6.58.7積極性5.38.2和諧程度6.38.6質量改善手法的認識4.57.7雷達圖顯示解決問題能力責任心質量改善手法的認識團隊精神積極性和諧程度都有了大幅度提高2023/7/1858第九步標準化2023/7/1859標準化目的維持效果對策明確各類人員責任和權限使執行人員易于負責任使基層主管易于下達命令、指導、監督使工作內容確實傳達易于執行人員及新進人員訓練把握作業現狀，進而簡單化及進一步改善2023/7/1860作業標準化效果確認達成目標，對策有效

接下來…訂定各項作業基準相關作業標準化思考再發防止的措施做好文件標準化手續進行標準化教育技術累積水平展開2023/7/1861標準化步驟將有效對策標準化制訂或修訂標準作業(