點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,護理查房 -胰腺癌伴肝轉移？,查房人：高云,引言：患者2-9行“經皮肝穿刺膽道引流術+膽道支架置入術” 11：25回室，當時生命體征是見表113：25時患者出現寒戰高熱，T：39.8 ，匯報醫生后未予特殊處理。14：25時當班護士將患者心率值再次匯報醫生，當時并未關注患者血壓值，15：00時生命體征，20分鐘后患者血壓值降至75/45,、心率為144 遵醫囑予其急查血常規、肝功能、腎功能,心肌酶系列,血清肌鈣蛋白 測定。檢驗結果：WBC：23.76*109/L,血清肌鈣蛋白：0.47， BNP：174，16：44時患者 遵醫囑遵醫囑予患者生理鹽水50ml加入重酒石酸去甲腎上腺 素注射液2mg以6ml/h靜脈泵入。 當時有懷疑患者為失血性休克，但觀察引流情況，未見血性液體引出，查體腹部觸診未見腹膜刺激癥狀，再結合患者WBC：23.76*109/L，醫生診斷患者為；感染性休克。 希望通過本次護理查房，能讓大家掌握該類患者術后并發癥及其觀察要點，形成一套PDCT術后的護理常規。,圖表1,圖表2,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,查房目的：,通過查房形成PDCT術后護理常規,PDCT術后護理的觀察要點是什么,PDCT術后并發癥有哪些,現病史：患者，男，85歲，因“發現胰頭占位伴腹脹尿黃4天”擬“胰腺癌，胰頭占位”于2017-02-06因病情需要由心內科轉至我科。轉入時生命體征： T：36.0 P：70 R：18 BP：146/68病情進展：02-09患者行“經皮肝穿刺膽道引流+膽道支架植入術”，術后患者出現體溫升高，最高達39.8，心律增快達：167次/分，血壓下降至75/45，醫囑予其去甲腎上腺素持續靜脈泵入02-12患者生命體征回復正常，醫囑予停去甲腎上腺素靜脈泵入02-15醫囑予患者停心電監護02-16患者出院。既往史：有“高血壓”28年；“肺氣腫”3年；“肺結核”50年，曾手術切除右下肺。,病情簡介,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,中醫辨病辯證依據及鑒別診斷：,患者面色無華，唇甲色淡，身目黃染，腹略脹大，腰背酸痛，納谷不馨，惡心欲吐，食后尤甚，尿如濃茶，量少，大便干結。患者舌淡紅，苔薄白，脈弦。證屬：濕熱內蘊,飲食指導：進食清熱利濕之品：如絲瓜、冬瓜、大白菜、檸檬、綠豆湯等。,中藥煎劑口服，1劑/日，清熱利濕。,濕熱內蘊：熱勢纏綿、午后熱高、身重疲乏、神志昏沉、胸脘痞滿、不思飲食、大便黏膩不爽、小便不利或黃赤，或黃疸等。舌質紅，苔薄少，脈細數,檢查,血常規：,B型鈉尿肽：174985肌鈣蛋白I：0.477.35,凝血六項：,檢查,心電圖：,B超：,檢查,心臟彩超：,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,治療,術后予患者：頭孢哌酮舒巴坦抗感染。 天晴甘美、還原谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷 蛋氨酸保肝治療。 康萊特、胎盤多肽抗癌治療。 洛芬待因片口服鎮痛。02-09至02-12予去甲腎上腺素升壓。02-09至02-13予白蛋白靜滴qd。02-11予臨時輸注2u紅細胞懸液,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,經治療前后：,985,護理診斷,1、疼痛 與腫瘤侵犯組織有關2、生命體征改變 與疾病有關3、感染 與術后細菌入血有關4、低效型呼吸形態 與手術切除肺葉有關5、皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關6、營養失調：低于機體需要量 與腫瘤所致高分解代謝狀態有關7、排便形態的改變：便秘8、下肢腫脹 與低蛋白血癥有關9、潛在并發癥：猝死，深靜脈血栓形成，導管滑脫，出血，墜急性 肺炎10、自理能力下降,生活護理：1. 環境安靜，注意休息，暢情志。2. 定期予患者剪指甲，注意個人衛生，保持穿刺處敷 料清潔、干燥。3. 抬高床頭予患者半臥位，吸氧。4. 保持床單元整潔，定時翻身，做好皮膚護理 。6. 指導患者床上進行功能鍛煉及活動。,護理措施,護理措施,專科：1、三班交接認真查看病人穿刺點有無出血、滲液，敷料是否清潔干燥。2、常規護理：術后常規；體位。3、生命體征監測： 心率 血壓 提示：可能右腹腔內出血 體溫 伴寒戰、上腹痛及反射性肌緊張等 提示：感染或膽汁漏入腹腔的可能,休克指數,失血性休克與感染性休克的區別,護理措施,4、飲食指導：醫囑予低鹽低脂飲食 總原則：加強營養 增進食欲辯證施膳：濕熱內蘊:飲食清淡，可食清熱利濕之品如絲瓜、冬瓜、山楂、赤小豆、茼蒿，桑葉等。鮮桑葉燉豬腱材料：鮮桑葉5克、豬腱肉60克、蜜棗半粒、姜1片。做法：清洗豬腱肉，切成大片。用水沖洗一下鮮桑葉，然后把所有 材料放入燉盅內，猛火燉3小時，飲用時再加入食鹽調味。雞骨草燉豬橫脷板藍根燉豬腱,護理措施,4、引流管護理:妥善固定+引流通暢+記錄觀察色質量5、用藥護理：觀察用藥后療效及 不良反應 ，靜脈輸注去甲腎 上腺素時，及時觀察輸液局部 有無藥液外滲，外周用藥經 常更換部位，介紹藥物作用 及相關注意事項。,6、對癥護理：病人惡心嘔吐時，遵醫囑予其穴位貼敷、穴位按摩，腹痛時予NRS評分，予其耳穴壓豆7 、出院指導：休息與活動，帶管出院，教會管道護理，加強營養，定期復查血生化肌鈣蛋白等。,護理措施,神門、脾、腎,合谷、內關、中脘,1、 PDCT術后并發癥有哪些？2、并發癥的觀察要點？3 、如何鑒別失血性休克及感染性休克？,問題,PDCT術后并發癥的觀察與護理：并發癥,知識鏈接,疼痛出血引流管堵塞及脫位發熱膽瘺胰腺炎水電解質紊亂膽心反射胸腔并發癥碘油腦栓塞,知識鏈接,觀察要點：疼痛：穿刺疼痛：穿刺損傷組織，表現為隱痛， ；對于大量膽汁漏入腹腔，患者出現劇烈持續性右上腹痛、發熱并伴有腹膜刺激征、白細胞升高、煩躁不安、腸鳴音消失等癥狀和體征時，肝破裂疼痛：右上腹疼痛或壓痛，右下胸的擠壓痛，伴有失血性休克癥狀胰腺炎：腹痛常位于中上腹部，有時向腰背部呈束帶狀放射，彎腰或前傾坐位可減輕；常突然發作于大量飲酒或飽餐后，程度不一，輕者為鈍痛，重者多呈持續性絞痛。伴有惡心嘔吐,知識鏈接,觀察要點：出血：觀察引流液的色， 質，量量少可自行停止；量多出血較多伴循環衰竭者，為肝動脈或門靜脈損傷，應盡快進行肝動脈造影栓塞治療。,知識鏈接,觀察要點：膽瘺：膽汁漏入腹腔可引起膽汁性腹膜炎，屬嚴 重并發癥。早期 患者有無腹膜刺激征 一旦發現，立即 匯報醫生后期 膽汁沿引流管漏出至腹部皮膚 匯報醫 生，及時更換穿刺部位敷料，必要時用液 體敷料保護皮膚。,觀察要點：膽心反射：心律 、血壓突然下降，出現胸悶、胸痛 等現象，伴或不伴有心電圖的異常。胸腔并發癥：PDCT穿刺肯能引起氣胸、膽汁胸、 血胸等胸腔并發癥。術后應注意觀察 穿刺側胸部體征。 癥狀：呼吸困難，刺激性咳嗽，一側呼吸音 減弱 或肺下界抬高。,知識鏈接,知識鏈接,觀察要點：碘油腦栓塞：是比較罕見而且是最嚴重的并發癥之一癥狀：突發的頭痛、氣短、血壓升高、嘔吐、煩躁、嚴重時出現皮質盲、意識不清、四肢肌力減退等臨床癥狀原因： （1）碘化油用量過多；（2）肝動- 靜脈瘺的存在；（3）經膈下動脈介入化療栓塞，肺部并發癥和C L E 出現的幾率增加。,PDCT術后護理常規,1.床邊交接2.常規護理3.生命體征監測4.管道護理5.飲食指導,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,休克指數：休克指數脈搏/收縮壓，正常值：血容量正常 0.5 =1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴重休克，失血3050 2為重度休克，失血50%,知識鏈接,鑒別,失血性休克,感染性休克,定義：是指因大量失血，若快速失血量超過全血量的20%左右，即 可引起休克。,定義：細菌感染所致，根據血流動力學的特點有分 為低動力休克（冷休克）和高動力性休克（暖休克）兩型。,臨床表現：皮膚：蒼白、冰涼、濕冷（常有花斑）心臟：心動過速，嚴重心動過緩呼吸急促；外周靜脈不充盈，頸靜脈搏動減弱；尿量減少，神志改變，血壓下降等。,臨床表現：早期交感神經興奮癥狀：煩躁、焦慮，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺， 肢端濕冷（冷休克），但（暖休克）患者表現為皮膚暖和。可有惡心、嘔吐，尿少。心率增快，呼吸深快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。繼而：患者煩躁或意識不清，呼吸淺速，心音低鈍，脈細速，血壓下降，原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%30%晚期可出現DIC和重要臟器功能衰竭,護理：1.一般護理 安置體位2. 保持呼吸道通暢，給氧 3.糾酸擴容、改善心功能4.血管活性藥物，輔助升壓 5.去除病因,護理：1.嚴密觀察病情 2.監測生命體征，尿量及神志3.保持呼吸道通暢，給氧4.抗感染5.擴容4.做好基礎護理 5.心理護理,冷休克：周圍血管阻力增高，心輸出量降低，低中心靜脈壓，低肺楔壓，低氧血癥，代謝性酸中毒。表現為血壓降低，脈搏細速，脈壓差小，皮膚濕冷，呼吸淺快、紫紺、少尿 。暖休克：周圍血管阻力降低，氧耗量減低，乳酸增多，低氧血癥，低碳酸血癥。表現為皮膚發亮、膚暖、皮膚干。脈壓差較大，呼吸急促， 煩躁不安 。實際上，“暖休克”較少見，僅是一部分革蘭陽性菌感染引起的早期休克表現。,鑒別,1.床邊交接：查看患者穿刺點有無滲血、滲液，輔料是否清潔干燥，及導管情況，皮膚有無破損。向手術室了解患者術中用藥情況及出血情況。2.常規護理：術后平臥6-8h，生命體征平穩后宜采用半臥位，有利于膽汁引流。術后24h可下床活動。,PDCT術后護理常規,3.生命體征的檢測：給予患者心電監護6h？，24h內應嚴密觀察患者的BP、HP、R，觀察患者上腹部及肝區疼痛的程度。如有面色蒼白，脈搏細速，血壓下降，則可能有腹腔內出血；如患者有寒戰、高熱、右上腹、反射性肌緊張等情況，提示有感染或膽汁漏入腹腔的可能，及時匯報醫生以便處理。,PDCT術后護理常規,4.引流管的護理：1）.妥善固定引流管，術后使用減壓貼（）置于連接引流 管三 通下方，防止壓破局部皮膚，再使用導管固定貼預留距離穿 刺處10cm處經行固定；引流袋距離床緣40cm，床上長度 40-60cm，便于患者靈活翻身。2）.保持引流管通暢，避免打折、扭曲或脫落，接袋時使用抗反 流引流袋，防止膽汁倒流，切勿擠壓引流管，預防感染。3）.觀察并記錄引流液的色、質、量。4）.注意關注穿刺處皮膚。若穿刺處有滲液，及時更換輔料，局 部可涂抗生素或氧化鋅軟膏（3M液體輔料？）保護，預防 局部皮膚發炎；不能加壓包扎，以免膽汁流入腹腔引起膽汁 性腹膜炎。5）.膽道高壓力者，遵醫囑可將引流袋放置于病床上，妥善固定,PDCT術后護理常規,4.引流管的護理：6）.一般術后1-2天內膽汁有少量血性引流液，主 要是手術中粘膜創傷及術中殘余血所致。術 后2h內引流量達100ml以上或術后2天引流液 仍為鮮紅色，應考慮膽道出血，立即匯報醫 生，觀察生命體征，及引流液的色、質、量 的變化。7）.術后10天，黃疸指數較術前下降50%以上， 膽道引流顏色為金黃