鄭州大學第一附屬醫院 咽喉頭頸外科 楊正冠,小兒鼾癥的“元兇” -腺樣體肥大,小兒鼾癥-定義,小兒鼾癥即俗稱的小兒打呼嚕，是指因部分或完全性上氣道阻塞而導致睡眠中出現低氧血癥，而致生長發育停滯、心肺功能異常、神經損害、行為異常等臨床表現。醫學上又稱兒童睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS ）。在我們的日常生活中，不少家長看到孩子夜間打呼嚕就認為孩子睡得香甜，這種觀點是錯誤的。實際上小兒打鼾是一種病態，要及時帶孩子到醫院就診，祛除致病因素，以免影響孩子的生長發育。,小兒鼾癥常見病因,1、上氣道的解剖結構異常導致氣道不同程度的狹窄鼻腔及鼻咽部狹窄：包括慢性鼻炎（感染性、過敏性）、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、后鼻孔閉鎖及鼻腔腫物、腺樣體肥大等。 其中腺樣體肥大是小兒最常見的阻塞性原因。口咽部狹窄：常見的如扁桃體肥大，軟腭肥厚，咽側壁肥厚，舌根肥厚，舌根后縮等均可引起該部位的狹窄。喉部：先天性喉軟骨軟化、喉蹼、氣管閉鎖等，但較為少見。先天性疾病及發育畸形：如小頜畸形、顱-面畸形、舌根囊腫或異位甲狀腺、鼻咽閉鎖、軟骨發育不全性侏儒、粘多糖病、頸椎畸形等，均可引起阻塞性睡眠呼吸暫停現象。2、上氣道擴張肌及張力異常主要表現為頦舌肌、咽壁肌肉及軟腭肌肉張力異常。其他如全身肌張力減低（唐氏綜合征，神經肌肉疾病）等。3、肥胖，應用鎮靜藥物治療，飲酒等，此外遺傳因素可使小兒OSAHS的發生幾率增加。,什么是腺樣體肥大？,腺樣體又稱咽扁桃體、增殖體，位于鼻咽頂壁和后壁的交界處，兩側咽隱窩之間，相當于蝶骨體和枕骨底部。腺樣體在兒童出生后就存在，6-7歲最為顯著，10歲以后逐漸萎縮，到成人則基本消失。腺樣體增生肥大且引起相應癥狀者稱腺樣體增殖或腺樣體肥大。多發于3-5歲兒童。常與扁桃體肥大（慢性扁桃體炎）同時存在。,常見病因,鼻咽部及毗鄰部位炎癥反復刺激腺樣體自身發生病理性增生。,臨床表現,局部癥狀 1 耳部癥狀 咽鼓管咽口受阻-分泌性中耳炎- 聽力減退-耳鳴-嚴重者化膿性中耳炎 2 鼻部癥狀 并發鼻炎、鼻竇炎，鼻塞、流鼻涕癥狀 說話帶閉塞性鼻音，睡眠打鼾，OSAHS 3 咽、喉、下呼吸道 分泌物刺激呼吸道粘膜，陣發性咳嗽 4 腺樣體面容 長期張口呼吸，致使面骨發育障礙，上頜骨變長，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，形成“腺樣體面容”,臨床表現,全身癥狀 主要表現為慢性中毒及反射性神經癥狀。 表現為全身營養發育不良、反應遲鈍 、注意力不集中、 夜驚、磨牙、遺尿等癥狀。,檢查與診斷,視診 腺樣體面容專科檢查 硬腭高而窄 咽部充血 咽后壁附有膿性分泌物 常伴有腭扁桃體肥大（-度）觸診 鼻咽部頂后壁有柔軟的淋巴組織團塊 鼻內鏡檢查 鼻咽頂后壁可見粉紅色軟組織團塊鼻咽X線側位拍片或CT掃描 決定性診斷 耳內窺鏡及聲導抗 對并發分泌性中耳炎輔助診斷,治療,非藥物治療 注意營養，預防感冒，提高機體免疫力，積極治療原發病。 隨著年齡的增長，腺樣體將逐漸萎縮，病情可能得到緩 解或癥狀完全消失。藥物治療 有的患兒常常伴有鼻炎，鼻竇炎，經過恰當的治療鼻腔通 氣好轉，臨床癥狀可以減輕。 控制鼻竇及鼻腔炎癥 1、口服藥物 （抗生素、抗組胺劑、粘液促排劑等） 2、鼻腔沖洗、負壓置換 3、霧化吸入 4、激素手術治療 切除腺樣體 扁桃體肥大患兒應同時切除扁桃體。,手術指征,1、反復發作鼻塞、睡眠打鼾及憋氣、呼吸困難的考慮 有腺樣體肥大的患兒2、并發分泌性中耳炎的患兒3、反復鼻竇炎發作及咳嗽的患兒4、成人鼾癥證實有腺樣體肥大,手術方式,腺樣體刮除術 1、手術時間較快 2、術野不能直視、盲刮 3、止血困難 4、殘留 5、周圍組織損傷 6、需要助手嫻熟的配合,手術方式,鼻內鏡下低溫等離子消融術 1、術野清晰可見，邊吸邊消融 2、對正常組織幾乎沒有損傷，創面整齊平滑 3、切除完整，極少數因切除深度不夠致使復發 4、止血方便，術中及術后出血幾率較低 5、術后恢復較快。,常見并發癥及處理,出血：術后患兒出現反復吞咽動作時檢查口腔內有出血，或患兒咽腔、鼻腔持續出現鮮紅色血性分泌物時，應考慮為出血。多由腺樣體殘留或鼻咽部血管損傷所致，進食較硬、脆的食物，感染、咳嗽等。止血方法： 1、粘膜收縮劑、壓迫止血。 2、電凝止血 避免過早的應用電凝止血，容易造成結痂 面積過大在同一位置反復結痂，術后結痂過早脫落引 起出血。 3、雙側頸部冰敷。,常見并發癥及處理,感染：主要是局部創面的感染。由于腺樣體本身的特殊位置，局部常有細菌聚集，同時消毒很難達到此部位，術后創面直接與外界相通，易引起感染。處理：1、術后給予漱口液漱口 2、圍手術期抗生素的使用 3、進食后漱口液漱