闌尾切除術,手術室教學查房,學生：楊華文老師：羅承瓊學校：重慶醫科大學2017年8月29日,闌尾的解剖位置,01了解,急慢性闌尾炎的病因、臨床癥狀、主要體征及治療方案,02熟悉,手術步驟和術前、術中、術后護理配合要點及注意事項,03掌握,目的,病人的基本情況,普外科患者朱xx、男性、年齡21歲，職業軍人，既往體質可，否認腦血管、肺、肝、腎內分泌等重要疾病史，否認外傷、手術輸血史、肺結核等傳染病史，預防接種隨當地常規，平日少量吸煙，飲酒，無特殊不良嗜好，無性病治游史。患者主述無明顯誘因出現中下腹部疼痛不適，不伴有惡心、嘔吐、尿痛等癥。當時未予診治，腹痛為持續性疼痛，伴陣發性加重，大便一次后自覺能夠有所緩解。查體：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，中下段及右下腹壓痛（+），反跳痛（-），無肌緊張，腸鳴音活躍，閉孔內肌試驗（-），腰大肌試驗（-),肝脾與肋緣下未觸及。腹部B超提示：考慮慢性闌尾炎。建議手術治療。患者患病來，神志清，言語暢，表情痛苦，營養中等，近期體重無明顯增減。,解剖位置,闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口為盲腸，位于回盲瓣下方23cm處。在右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，長約510cm，直徑0.50.7cm。闌尾起于盲腸根部，附于盲腸后內側壁，三條結腸帶的會合點。因此，沿盲腸的三條結腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處。麥氏點是選擇闌尾手術切口的標記點。,急性 闌尾炎,慢性 闌尾炎,1,2,闌尾炎,病因,臨床癥狀,主要體征,治療方案,闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的原因，主要是由于管壁內豐富淋巴濾泡的明顯增生。其次是細菌生長繁殖并分泌內外毒素損害粘膜，引起感染,1.腹痛:多數具有典型的轉移性右下腹疼痛，腹痛多始于臍周或上腹部,數小時后疼痛轉移并局限于右下腹部2.胃腸道癥狀3.全身癥狀:體溫升高、脈率增快全身中毒癥狀，穿孔時體溫可達39以上,1.右下腹壓痛:是最常見的主要體征；2.腹膜刺激征象3.右下腹塊:壓痛性包塊，邊界不清，固定4.可作為輔助診斷的其他體征:結腸充氣試驗；腰大肌試驗；閉孔內肌試驗,及早施行闌尾切除術。非手術治療僅適用于早期單純性闌尾炎或有手術禁忌證者；闌尾周圍膿腫先使用抗生素控制癥狀，一般3個月后手術切除闌尾,急性闌尾炎,急性闌尾炎臨床病理分型,急性單純性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,壞疽性及穿孔性闌尾炎,闌尾周圍膿腫,手術適應癥,手術禁忌癥,方式,麻醉,硬膜外麻醉,術前訪視,查閱病歷。了解患者的相關信息，根據手術通知單正確核對了病人的性別、姓名、床號、住院號、手術名稱、手術時間等，術前免疫檢查結果正常訪視病人。首先自我介紹、核查腕帶信息，詢問三史。患者既往體質可，否認腦血管、肝、肺等重要疾病史，否認外傷、肺結核等傳染病史，平日有少量吸煙、飲酒患者全身皮膚完整，血管充盈，有彈性交代術前注意事項，晚上8點以后禁食，晚上12點以后禁飲。術前備皮范圍，自劍突下至大腿1/3，兩側至腋中線，包括外陰部告知患者明日進入手術室前應脫去隨身衣物，只需穿病號服。去除身上貴重物品 (如手表、現金等)無假牙、無活動牙齒告知病人麻醉的體位及部位；體位(側臥位)穿刺部位(T11-T12）訪視單填寫字跡工整，信息真實,巡回護士管理要點,評估手術間環境，調節好溫度、濕度與器械護士共同逐項核對患者信息，確認無誤后，將患者接入手術間做好患者心理護理，安撫緊張情緒保持靜脈通暢，安置好手術體位。手術前中后，做好保暖工作與器械護士共同清點術前、術中、術后手術臺上的所有物品及器械，并詳細記錄在手術護理單上正確連接電刀、吸引器，根據手術進展隨時調節手術燈術中切下的標本，放入標本袋內貼好標簽，巡回護士認真填寫標本送檢登記本上的各項內容，與標本核對后倒入固定液，將標本放入標本柜中用中性筆完整、準確、及時填寫手術護理記錄單上的所有內容，并將手術包外滅菌指示條按規定貼在手術護理記錄單上術畢送患者回病房，注意保暖，防止墜床負責整理手術間，物品歸位、關閉空調,開腹 （1）在右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處，作一垂直的、 5-7的切 口，切開皮膚、皮下組織 （2）沿肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜并牽開 （3）切開肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌及腹橫肌，顯露腹膜 （4）打開腹膜并保護向內側隔開小腸，沿外側腹膜至髂窩尋找闌尾夾持闌尾系膜將闌尾提出處理系膜分離、切斷闌尾系膜至根部切除闌尾 （1）圍繞闌尾根部，盲腸壁上作一荷包縫合 （2）結扎、切斷闌尾，處理闌尾殘端 （3）收緊荷包并包裹殘面關腹 探查無出血后 （1）縫合腹膜（2）縫合腹內、外斜肌腱膜（3）縫合切口,闌尾手術步驟,切除術中可能出現主要問題,疼痛 與術中尋找闌尾牽拉腸胃有關,護理目標：病人主訴疼痛減輕或消失護理措施： 1 觀察患者疼痛的性質及持續時間 2 觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等 3 密切觀察生命體征的變化，一旦出現異常或 病人主訴不適，立即通知醫生 4 術中遵醫囑使用止痛藥 5 嚴格無菌操作，操作過程中醫師動作輕柔 6 指導病人減輕疼痛的方法： a 給予吸氧，盡量深呼吸 b 分散注意力與病人進行交談護理評價：手術期間環境安靜舒適，疼痛減弱，耐心聽取 患者傾訴,焦慮、恐懼與知識缺乏，擔心手術有關,護理目標：病人在手術過程中，樹立信心、積極配合手術護理措施：1 巡回護士與患者多交流，講解相關 知識，減 輕心理壓力，分散注意力 2 提供良好的服務態度，患者提出問題，耐心 給予解答，保持情緒穩定 3 密切觀察病情變化護理評價：病人在手術期間，了解相關知識，情緒穩定積 極配合手術,有皮膚完整性受損的危險 與手術體位有關,護理目標：患者在手術期間皮膚無受損及壓瘡護理措施：1 保持患者皮膚清潔干爽 2 保持手術床單平整、松軟、無碎屑 3 擺放手術體位時，不能拖動，最好是兩人幫 忙更換體位 4 患者手腕足踝應置于關節功能位置，各關節 受壓部位放軟墊，防止壓迫 5 避免術后沖洗液外滲，浸濕皮膚護理評價：患者在手術期間未出現壓瘡及皮膚破損,有感染的危險 與手術切口有關,護理目標：手術過程中全體手術人員嚴格執行無菌操作護理措施：1 注意保持傷口敷料的清潔，如敷料被侵濕污 染隨時更換 2 器械護士在配合手術切除闌尾這一環節中， 必需在無菌區內建立有菌區，遞三棒消毒斷 口，斷時所用的器械，紗布放置于彎盤內， 立即轉移至臺下，或有菌區內，以免造成無 菌區污染 3 注意保暖預防感冒等并發癥護理評價：患者在手術期間無污染無感染,有電刀負極片電灼傷危險與術中使用電刀有關,護理目標：患者在手術期間，認真檢查線路，保證使用安 全護理措施： 1 使用電刀負極板時要嚴格按照操作規程防止 灼傷 2 開機自檢，確認電刀正常安全后在墊負極片 3 術中避免患者皮膚與金屬檔及體位架直接接 觸。如用中單墊于皮膚和床架 之間并保持 干燥，以免造成旁路電灼傷 4 術中器械護士隨時檢查電刀筆，放于安全位 置。巡回護士隨時檢查，電極片粘貼是否牢 固護理評價：術中使用安全，無灼傷,闌尾切除術后并發癥,內出血：多因闌尾系膜結扎線松脫所致，常發生在術后24小時內.如患者有內出血表現,做好手術止血的準備,切口感染:是術后最常見的并發癥,腹腔膿腫:炎癥滲液積聚于膈下、腸間、盆腔而形成,腸瘺:多因闌尾殘端結扎線松脫，或術中誤傷盲腸所致,急性闌尾炎輔助檢查體征,結腸充氣試驗：病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手擠壓近側結腸，結腸內氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。腰大肌試驗：病人左側臥。使右大腿后伸引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后為。閉孔內肌試驗：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內旋轉，引起右下腹疼痛者為陽性。指示闌尾靠近閉孔內肌。經肛門直腸指檢：引起炎癥闌尾所在位置壓痛。壓痛常在直腸右前方。當闌尾穿孔時直腸前壁壓痛廣泛。當形成闌尾周圍膿腫時，有時可觸及痛性腫塊。,可作為輔助診斷體征,皮膚消毒注意事項,皮膚消毒時，應由手術區中心部向四周涂擦如為感染傷口或肛門等處手術，應自手術區外周涂向感