腦脊液及漿膜腔積液檢驗,溫醫(yī)檢驗醫(yī)學(xué)院臨床檢驗與診斷教研室,胡 昕,腦脊液檢查,（The examination of cerebrospinal fluid）,腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF）是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的一種無色透明液體70% 側(cè)腦室脈絡(luò)叢通過主動分泌和超濾生成30% 大腦和脊髓的細(xì)胞間隙形成間質(zhì)液,3,腦脊液生成圖,choroid plexus（脈絡(luò)叢） lateral ventricles（側(cè)腦室） the line of the fornix （穹隆） the third ventricle （第三腦室） cerebral aqueduct （導(dǎo)水管） the fourth ventricle （第四腦室） lateral and median apertures （側(cè)、中央孔） arachnoid granulations （蛛網(wǎng)膜） Venous system（靜脈系統(tǒng)）,4,腦脊液的功能：,保護(hù)作用調(diào)節(jié)作用物質(zhì)交換中介,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 血腦屏障通透性 腦脊液成分改變 通過對腦脊液的檢查對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、療效觀察、和預(yù)后判斷有重要意義,5,一.標(biāo)本采集,1.適應(yīng)證 有腦膜刺激征者疑有顱內(nèi)出血者疑有腦膜白血病者有劇烈頭痛、抽搐、昏迷或癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)體征而原因未明者。,2.禁忌癥 顱內(nèi)壓顯著升高，視神經(jīng)乳頭水腫、疑有顱內(nèi)腫瘤者、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者 凡病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥均禁忌穿刺 開放性顱腦損傷或有腦脊液漏者,6,2000.10.212005.2 經(jīng)常感冒伴流清水樣鼻涕，未查明是鼻漏2005.2.153.15 第1次化膿性腦膜炎（未查出鼻漏腦脊液）2006.10.210.28 第2次化膿性腦膜炎（發(fā)現(xiàn)鼻漏腦脊液） 2006.11.26 第1次修補手術(shù)手術(shù)方法：取自體肌肉，經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)2007.5.15.3 手術(shù)后鼻漏再次發(fā)生2007.10.211.2 第3次化膿性腦膜炎2007.12.1912.30 第2次修補手術(shù)手術(shù)方法：取自體肌肉，經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)2008.2.153.3 第4次化膿性腦膜炎,Case 1,7,標(biāo)本采集,腰椎穿刺 先作壓力測定0.69-1.76kpa(70-180mm H2O)三管 細(xì)菌培養(yǎng) 化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查 一般性狀及顯微鏡細(xì)胞計數(shù)檢查 &每管收集 1-2毫升 及時送檢,8,二 檢查內(nèi)容,一、一般性狀檢查1 顏色（color） 無色透明 （ 1 ）紅色 出血引起,鑒別穿刺出血和病理性出血 a 三管試驗b 離心試驗c 隱血試驗,（ 2 ）黃色（xanthochromia） ：顱內(nèi)陳舊性出血、脊髓腫瘤或蛛網(wǎng)膜下腔粘連梗阻（ 3 ）白色或灰白色：化膿性腦膜炎（ 4 ）褐色或黑色： 腦膜黑色素瘤,10,2 透明度（diaphaneity）： 清晰透明 WBC 300 106/L 混濁化膿性腦膜炎時，白細(xì)胞，膿樣乳白混濁 結(jié)核性腦膜炎時，白細(xì)胞，呈輕度毛玻璃樣混濁 病毒性腦膜炎時，仍清晰透明或微濁,11,3 凝塊或薄膜（pellicle formatioan and clot） 正常腦脊液 24h 不凝 腦膜炎時 Fg 凝塊或薄膜 急性化膿性腦膜炎， 12 h 凝塊 結(jié)核性腦膜炎時， 1224h 纖細(xì)的薄膜,12,1.蛋白質(zhì)（protein）檢驗,1）蛋白質(zhì)定性 （Pandy test）A、原理: 蛋白 飽和苯酚蛋白鹽 結(jié)果以（-）（+）表示 B、參考值: 陰性，部分可呈弱陽性,二 化學(xué)檢驗,）蛋白定量,Pandy-Test (+, +, +),13,中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥： 化膿性腦膜炎 定性 + 定量可達(dá)50g/L 結(jié)核性腦膜炎 定性 + + 定量達(dá)10 g/L 病毒性腦膜炎 定性 + + 出血： 腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血時，蛋白質(zhì)多輕度 腦部腫瘤、脊髓腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔粘連，蛋白質(zhì) ,C 、臨床意義: 蛋白質(zhì)可見于:,14,（2）葡萄糖（glucose）,參考值：約為血糖60 成人 2.54.5 mmol/L （4580mg/dl） 兒童 2.84.5 mmol/L （5080mg/dl） 臨床意義：細(xì)菌感染如化腦、結(jié)腦等,15,（3）氯化物,參考值 120-130mmol/l 臨床意義 結(jié)核性腦膜炎減少最顯著,16,（四）酶學(xué)檢查, LDH：見于化腦、腦血管病、腦瘤等 Purulent meningitis - viral meningitis N brain hemorrhage-traumatic(外傷） bleeding in brain N brain tumor: active stage- still stage N AST: 見于腦栓塞、腦萎縮、中毒性腦病等 CPK：見于化腦、結(jié)腦、蛛網(wǎng)膜下腔出血等 ADA：見于結(jié)腦等 Lzm：結(jié)腦化腦,17,三 顯微鏡檢查,（一）細(xì)胞計數(shù) 1.細(xì)胞總數(shù)計數(shù) 改良牛鮑氏計數(shù)盤 2. 白細(xì)胞計數(shù) 冰醋酸破壞紅細(xì)胞，其他同上 3. 紅細(xì)胞計數(shù) 紅細(xì)胞數(shù)細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞數(shù) &當(dāng)穿刺損傷血管導(dǎo)致血性腦脊液或出血性腦血管病 時，計數(shù)細(xì)胞總數(shù)已無意義，白細(xì)胞數(shù)須經(jīng)校正,4. 參考值 正常腦脊液內(nèi)無紅細(xì)胞，白細(xì)胞極少 成人 （0- 8）106/L 兒童 （0-10）106/L,18,（二）白細(xì)胞分類,1 、步驟： 腦脊液離心沉渣涂片瑞氏染色油鏡 2 、正常： 主要是 M、L 3 、意義 ： 化腦：白細(xì)胞顯著增加，以 N 為主 結(jié)腦：白細(xì)胞中度增加，早期以 N 為主，中晚期 以 L 為主 病腦：白細(xì)胞輕度增加，以 L 為主 腦寄生蟲病： WBC E 急性腦膜白血病：WBC ，可見原始及幼稚細(xì)胞,化膿性腦膜炎,圖注：嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量增多。圖中央見漿細(xì)胞和激活淋巴細(xì)胞各一個。,結(jié)核性腦膜炎增殖期,圖注：以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞，中下方見一泡沫漿細(xì)胞。,病毒性腦膜炎,圖注：圖正中為一大淋巴樣細(xì)胞，胞漿內(nèi)見一圓形嗜酸性包涵體,22,腦囊蟲病,圖注：典型的嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)，并伴有較多淋巴細(xì)胞。,23,四 病原體檢查,1顯微鏡檢查 革蘭氏染色 化膿性腦膜炎時其陽性率約為60-90% 2細(xì)菌培養(yǎng) 主要用于腦膜炎奈瑟菌、鏈球菌、葡萄球菌 、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌分離培養(yǎng) 巧克力平板應(yīng)放入CO2燭缸，有利于腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等生長.,圖注：中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)外見大量桿菌。 （經(jīng)腦脊液細(xì)胞培養(yǎng)證實為大腸桿菌）,化 膿 性 腦 膜 炎,25,圖注：圖中隱球菌呈大小不等的球體，散在和成堆出現(xiàn)，可見有芽胞。,隱球菌腦膜炎,26,Gram stain of cerebrospinal fluid showing B. anthracis. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA,Case 2,Bruce Ivins,27,Lake Havasu,Case 3,28,9月8日，戴維埃文斯帶著他的兒子艾倫和另外兩個孩子來到哈瓦蘇湖游玩，孩子們在水中盡情嬉戲。回家后，14歲的艾倫感到有點頭痛，后來頭痛加劇，被送到醫(yī)院。不幸的是，9月17日，艾倫死亡。,Primary Amebic Meningoencephalitis,幾種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時腦脊液內(nèi)免疫球蛋白的改變,五 免疫學(xué)檢查,30,Jacqueline du Pr （1945-1987）,Case 4,31,常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液檢查特點,第六節(jié) 漿膜腔積液檢查 （The examination of serous membrane fluid）,漿膜腔： 少量液體 潤滑作用 漿膜腔積液胸腔 20ml 胸水 腹腔 50ml 腹水心包腔 1050ml 心包積液,34,根據(jù)積液的產(chǎn)生原因和性質(zhì)不同漏出液（transudate） 非炎性積液 原因： 血漿膠體滲透壓降低 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高 淋巴管阻塞滲出液（exudate） 炎性積液 原因 ：感染性 化膿菌、分支桿菌、病毒等感染 非感染性 外傷 、化學(xué)物理刺激、 腫瘤、風(fēng)濕性疾病等,36,標(biāo)本采集,四管 細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)核檢查留10毫升） 化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查 顯微鏡細(xì)胞計數(shù)檢查（EDTA-K2抗凝） 不抗凝觀察凝集現(xiàn)象 &每管收集 1-2毫升 及時送檢,37,Case 5,女性，32歲，因無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、腹脹。為午后中度發(fā)熱，體溫波動于38.3一38.6，伴有盜汗。感胸悶不適，氣短，活動后明顯。 胸透及B超檢查發(fā)現(xiàn):右側(cè)胸腔及腹腔、盆腔積液，雙側(cè)卵巢多發(fā)無回聲灶。為求進(jìn)一步診療以“多漿膜腔積液原因待查”收入我科。 胸水常規(guī):草黃色、微混，pH7.0，比重1.015，李瓦特(+)，蛋白定量33 g/L，單核細(xì)胞60%，多核細(xì)胞40%，LDH 235U/L，胸水CA125:203 KU/L，胸水ADA:37.4U/L，找到抗酸桿菌。 診為“結(jié)核性胸膜炎”，給予胸腔抽液1次，抗炎、抗結(jié)核、利尿治療20余天，體溫下降至正常。,38,檢查項目,1. 顏色 漏出液淡黃色， 滲出液不定 紅色：血性 黃色膿性：化膿菌感染 乳白色：胸導(dǎo)管淋巴管阻塞2. 透明度 漏出液多為清晰透明 ，滲出液多混濁3. 比重 漏出液 1.0184. 凝固性 漏出液不易凝固， 滲出液能自凝,（一）一般性狀檢查,39,（二）化學(xué)檢測,1. 粘蛋白定性試驗（Rivalta Test） 原理：酸性糖蛋白 PI3-5 ，在稀醋酸溶液中產(chǎn)生白色沉淀 漏出液多為陰性，滲出液多為陽性2. 蛋白定量實驗 漏出液30g/L3. 葡萄糖測定 漏出液接近血糖水平，滲出液往往低于血糖水平4. 乳酸測定 乳酸濃度升高往往提示細(xì)菌感染5. LDH測定 滲出液LDH濃度升高,40,41,（三）顯微鏡檢查,1.細(xì)胞計數(shù) 方法同腦脊液檢查 漏出液WBC500 106/L2.細(xì)胞分類 離心沉渣涂片瑞氏染色油鏡分類 漏出液L 和間皮細(xì)胞為主，滲出液可見各種細(xì)胞增多3.細(xì)胞學(xué)檢查 如腫瘤細(xì)胞的檢出可作為原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤的診斷依據(jù)4.寄生蟲檢查 乳糜液可檢查微絲蚴，阿米巴病積液可找到阿米巴滋養(yǎng)體,42,43,漏出液和滲出液的鑒別診斷,鑒別