妊娠期合并甲狀腺功能減退癥 護理查房 2018年5月31日 甲狀腺功能減退癥 簡稱甲減 是由于多種原因造成甲狀腺激素合成分泌或生物效應不足所致的一種全身代謝減低綜合征病程呈慢性進行性加重 促甲狀腺激素 TSH 是診斷的最敏感指標 妊娠開始TSH開始降低 第8周達到最低點 然后逐漸回升 妊娠第30周回到非妊娠人群水平 目前尚未有孕期特異性TSH參考范圍 正常人群的TSH參考范圍0 5 5 0mlU L在妊娠早期TSH的參考范圍應低于非妊娠人群的30 50 因此 有學者推薦2 5mlU L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限 妊娠合并糖尿病的型 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖代謝特點 在妊娠早中期 隨孕周增加 胎兒對營養物質需求量增加 通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源 孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低 空腹血糖約降低10 系因 1 胎兒從母體獲取葡萄糖增加 2 孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加 但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加 導致部分孕婦排糖量增加 3 雌激素和孕激素增加對母體對葡萄糖的利用 因此 空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強 孕婦空腹血糖較非孕婦低 這也是孕婦長時間空腹易發生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎 到妊娠中晚期 孕婦體內抗胰島素樣物質增加 使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降 為維持正常糖代謝水平 胰島素需求量必須相應增加 對于胰島素分泌受限的孕婦 妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高 使原有糖尿病加重 糖尿病與妊娠的相互影響 1 妊娠對糖尿病的影響妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重 既往無糖尿病的孕婦發生妊娠期糖尿病 其并發癥的發生率增加 這與妊娠期糖代謝的特點及胰島素需要量的變化有關 2 糖尿病對妊娠的影響 1 對母體的影響 糖尿病婦女的受孕率低 流產 羊水過多 妊娠期高血壓疾病 難產 產后出血發生率均明顯增高 易合并感染 以泌尿系統感染最常見 2 對胎兒 新生兒的影響 巨大兒 胎兒生長受限 早產 胎兒畸形發生率均明顯增高 新生兒易發生呼吸窘迫綜合征 低血糖 嚴重時危及新生兒生命 護理評估 一 健康史了解有無糖尿病病史及糖尿病家族史 詢問過去生育史中有無習慣性流產 胎死宮內 胎兒畸形 巨大兒 胎兒生長受限 新生兒死亡等情況 二 身體狀況絕大多數表現為 三多一少 癥狀 即多飲 多食 多尿 體重下降 經常感到全身乏力 外陰陰道瘙癢等 此外應注意評估糖尿病孕婦有無并發癥 如低血糖 高血糖 妊娠期高血壓疾病 酮癥酸中毒 羊水過多 感染等 三 心理 社會狀況由于缺乏對疾病知識的了解 擔心妊娠合并糖尿病對母兒影響較大 孕婦及家屬多有焦慮 自責等情緒反應 四 輔助檢查1 實驗室檢查 1 血糖測定 2次或2次以上空腹血糖 5 8mmol L 可確診為糖尿病 有條件的醫療機構 在妊娠24 28周及以后 應對所以尚未被診斷為糖尿病的孕婦 進行葡萄糖耐量試驗 OGTT 前1日晚餐后禁食至少8小時至次日晨 最遲不超過上午9時 實驗前連續3日正常體力活動 正常飲食 檢查期間靜坐 禁煙 檢查時 5分鐘內口服含75g葡萄糖的液體300ml 分別抽取服糖前及服糖后1 2小時的靜脈血 其血糖異常的標準值分別是 空腹5 1mmol L 1h10 0mmol L 2h8 5mmol L 任何一點血糖值達到或超過上述標準若即可診斷為妊娠期糖尿病 2 并發癥的檢查包括眼底檢查 24h尿蛋白定量測定 尿酮體及肝腎功能檢查等 3 胎兒監護可通過產科檢查 B超 羊水檢查及胎兒電子監護等了解胎兒發育情況及胎兒成熟度 注意有無巨大兒 胎兒生長受限 胎兒畸形等 五 處理要點糖尿病婦女于妊娠前即應確定病情的嚴重程度及妊娠的可能性 病情嚴重者應嚴格避孕 不宜妊娠 若已妊娠應及早終止 允許妊娠者 須在內科 產科醫師的密切監護下將孕婦的血糖控制在正常或接近正常范圍內 并選擇終止妊娠的最佳時機和方式 妊娠合并糖尿病的健康教育 孕前的健康教育年齡是妊娠期糖尿病的高危因素 孕婦年齡大于30歲 GDM發生率明顯增加 因此 對于高齡婦女在孕前應檢測血糖 明確是否患有糖尿病 如確診為糖尿病 應積極控制血糖 并進行糖尿病血管并發癥的檢查 通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度 口服降糖藥的患者妊娠前應停用降糖藥物 改用胰島素控制血糖 維持孕前以及早孕期血糖正常 2孕期的健康教育 提高患者飲食治療的遵醫行為在護理過程中護士幫助患者樹立信心 積極參與營養治療 根據血糖 尿糖等病情隨時調整GDM飲食 使之既能控制母體糖尿病 又能為發育中的胎兒提供營養需要 糖尿病孕婦的熱量 飲食 控制可適當放寬 以免胎兒營養不良或發生酮癥而危害胎兒 飲食應定量 定時 以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳 忌糖制飲食 少食碳水化合物較多的土豆 芋頭 洋蔥 胡蘿卜 鮮豌豆等 多選用大豆制品 蕎面 玉米面 含水分較多的莖葉類蔬菜 瓜果等 可以吃但必須限量的水果有蘋果 梨 橘等 并相應減少主食量 飲食要多樣化 使之符合平衡飲食的需求 病史資料 姓名 李某某病區產科床號17年齡 32歲婚姻 已婚孕 產次 1 0末次月經 2017 7 15預產期 2018 4 22 病史資料 主訴 停經9月余 發現血壓高1天現病史 停經37天自測尿妊娠試驗陽性 停經40余天查首次B超提示宮內早孕 自訴大小與停經月份基本符合 孕早期早孕反應明顯 后未經治療逐漸消失 孕1月余因血糖高住院降糖治療 病情穩定后出院 現應用胰島素治療 孕4月余自感胎動良好至今 孕4月余出現視物模糊 檢查后發現眼底出血 因孕期未予治療 孕期無陰道流血 流液 不伴心慌 胸悶等不適 2014年1月4日孕檢發現血壓偏高 無見紅 陰道流液 腰酸 下墜等不適 門診以 妊娠高血壓疾病 妊娠合并糖尿病 收入科 近期飲食 睡眠可 大 小便正常 病史資料 既往史 平素體質一般 否認有傳染病史 無重大手術及外傷史 無輸血及獻血史 無藥物及食物過敏史 預防接種隨當地 個人史 生于原籍 否認煙酒嗜好 否認疫水疫源接觸史 否認近親婚配 否認不潔性生活史 家族史 父母親有糖尿病史 有2姐體健 否認家族遺傳傾向性疾病 17 可編輯 病史資料 體格檢查 T36 1 P87次 分 R20次 分 BP142 98mmHg 神志清 精神好 營養中等 體位自主 查體合作 淺表淋巴結未及腫大 皮膚鞏膜無黃染 心肺聽診無異常 腹膨隆 雙下肢浮腫 產科檢查 骨盆外測量無異常 入院時查體 宮高34cm 腹圍106cm 胎位LOA 胎心140次 分 未入盆 無宮縮 胎膜未破 陰道檢查宮口未開 NST 反應型 尿常規提示 尿糖 尿蛋白 尿酮體 血常規提示無明顯異常 肝腎功能無異常 入院診斷 1 G1P037 3周妊娠未臨產2 LOA宮內單活胎3 妊娠期高血壓4 妊娠期糖尿病 孕婦結局 入院后予高蛋白低鹽飲食 測血壓q6h 吸氧3升 分1小時tid硫酸鎂15克靜滴 記尿量 地塞米松10mg肌注 q12h 電子血糖監測4次 目前監測空腹血糖波動于4 8 7 7mmol L 餐后2小時血糖波動于7 4 9 9mmol L 血壓波動于131 149 76 86mmHg 入院后6日復查眼底提示糖尿病眼底視網膜病變 交待病情并建議終止妊娠 于1月8日行子宮下段剖宮產術 術中剖一女活嬰 體重3400克 Apgar評分10分 發育成熟 外觀無明顯畸形 經常規處理后轉兒科觀察 產婦于1月15日出院 出院前空腹血糖波動于4 8 7 7mmol L 出院后繼續降糖治療 護理診斷 焦慮 與擔心胎兒健康 妊娠并發癥及環境不熟悉有關 A理解 同情病人的感受 耐心傾聽病人的訴說 B介紹病區環境 以減輕病人的陌生感 創造安靜 無刺激的環境 避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸 C在治療過程中 給予病人適當的信息 血糖控制情況 血壓穩定 胎心音正常等 使其對病情有所了解 增強信心和信任感 D對病人及其家屬進行適當的安慰 表明醫務人員對其病情的詳細了解和關心 以增加病人安全感 E鼓勵家屬給予愛的表達 必要時遵醫囑使用鎮靜劑 F專業人員應意識到孕婦的脆弱性 除了確實需要外 不要對她們施加過多的治療措施 尊重孕婦的意愿 保證最小的干預 疼痛 與手術創傷 剖宮產術后麻醉消失有關1 采取舒適臥位 2 及時系腹帶 減輕傷口張力 3 遵醫囑給予止痛劑 4 護理操作應輕柔 集中 減少移動病人將尿管和輸液管固定好 以防活動時牽拉疼痛 5 教會病人有效咳嗽 咳嗽時輕按傷口 6 采取各種措施如聽音樂等 轉移病人對疼痛的注意力 自理能力缺陷 與手術引起疼痛 術后輸液有關1 協助病人進食 洗漱和穿著 及時更換會陰墊紙 保持床單整潔 舒適 2 將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處 3 密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況 保持輸液管及導尿管的通暢 4 待病人雙下肢恢復知覺后 協助翻身或側臥 5 鼓勵早下床活動 扶行入廁 6 遵醫囑測量血壓 脈搏 呼吸等 7 觀察輸液情況 保證輸液管通暢 舒適的改變 頭痛 頭暈 視物不清 與高血壓 血管痙攣有關 護理措施 1 保持病室安靜整潔 避免聲光刺激 治療護理集中進行 臥位舒適 2 遵醫囑及時靜滴降壓藥 并觀察用藥后的反應 3 做好飲食指導 衛生指導和活動指導 4 密切監測生命體征 注意病人自主癥狀 5 加強監測病人防止并發癥的發生 疾病知識缺乏與信息來源不足有關 A 講解孕期的的注意事項 及臨產先兆 囑孕婦如有陰道流血流液 腹痛 胎動過多或過少等癥狀應立即通知醫生 B 講解飲食控制的必要性 血糖監測的意義及自我檢測方法 鼓勵孕婦適度的運動以提高胰島素的敏感性 改善血糖及脂代謝紊亂 C 向病人介紹治療中某些藥物的名稱 用法 作用和副作用等 如硫酸鎂的用量和滴速 中毒癥狀等 胰島素使用的注意事項 使病人了解自我保護的內容 D 向孕婦及家屬講解妊高癥相關知識 便于病情發展時 孕婦及家屬能及時匯報 及時發現異常 從而提高孕婦的自我保健意識 取得家屬的支持和理解 營養失調 高于機體需要量 與血糖代謝異常有關A 向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識 講解合理飲食與疾病治療的關系 囑孕婦多食綠葉蔬菜 豆類食品 粗谷物 低糖水果并堅持低鹽飲食 B 囑孕婦遵醫囑注射胰島素 不可隨意增減用藥劑量 C 每天監測空腹及三餐后2h血糖 監測血糖動態變化 D 告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟 鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果 避免發生不良后果 體液過多 與妊娠壓迫下腔靜脈 影響血液回流有關 A 指導病人攝入足夠的蛋白質 如瘦肉 魚等 適當限制鈉的攝入 B 休息及睡眠時取左側臥位 以減輕下腹靜脈受壓 坐或臥時抬高下肢 以增加靜脈回流 C 進行適當的活動 經常變換體位 預防體位性水腫 D 視病情需要 遵醫囑用利尿劑 E 每周測體重2次 凡體重增加每周 0 5kg者 應注意有無隱性水腫 按醫囑記錄24小時出入水量 留24小時尿 監測尿量 尿蛋白定量及尿比重等 有母兒受傷的危險 有發生低血糖 胎兒宮內窘迫 高胰島素血癥 A遵醫囑囑病人左側臥位 改善胎兒血供 每天吸氧兩次 每次三十分鐘 以緩解胎兒窘迫 B 告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識及胰島素使用的注意事項 囑孕婦及家屬遵醫囑使用胰島素 C 每天監測胎心 必要時可B超監測胎兒宮內情況 D 囑孕婦自我監測胎動 早中晚監測各1個小時 12小時內胎動少于10次應立即通知醫生 E 指導病人如出現陰道流血 腹痛等及時匯報 F 24h留陪伴一人 穿防滑拖鞋 必要時拉上床欄 以防意外摔傷 有感染的危險與高血糖 微循環障礙 機體防御機能減弱有關 A 控制血糖 每天監測空腹及三餐后2小時血糖 監測血糖變化 B會陰擦洗2次 無并發癥盡早拔除尿管 防止發生泌尿系感染 C加強病房管理 減少陪護及探視人員 防止發生交叉感染 每天室內通風2次 D嚴格無菌技術原則E每天監測孕婦生命體征 注意體溫變化 有無發熱 F保持病室及床單元清潔 干燥 舒適 囑孕婦注意個人衛生 健康教育向孕婦及家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關知識 妊娠合并糖尿病對母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平 只要病情穩定 血糖水平控制良好 不會對母兒造成較大危害