.康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)量表患者姓名_學(xué)歷 年齡_ 性別 唇腭裂類型 期/期修復(fù) 病案號 家長姓名_學(xué)歷 目前年齡_ 生育年齡 民族 職業(yè) 婚姻狀況 家庭收入 元/月所住詳細地址 填表日期 年 月 日指導(dǎo)語：以下有一些有關(guān)您健康的情況描述，請您根據(jù)自己的實際情況選擇，回答“是”者，記1分。回答“否”者，記0分。以幫助我們對您的健康做進一步的分析，現(xiàn)在開始吧！1= 是 0= 否 A. 患者 父親 母親1. 你讀報時需要戴眼鏡嗎？（ ） （ ） （ ） 2. 你看遠處時需要戴眼鏡嗎？（ ） （ ） （ ） 3. 你是否經(jīng)常有一時性的眼前發(fā)黑（視力下降或看不見東西）的現(xiàn)象？（ ） （ ） （ ） 4. 你是否有頻繁的眨眼和流淚？（ ） （ ） （ ） 5. 你的眼睛是否經(jīng)常很疼(或出現(xiàn)看物模糊的現(xiàn)象)？ （ ） （ ） （ ） 6. 你的眼睛是否經(jīng)常發(fā)紅或發(fā)炎？（ ） （ ） （ ） 7. 你是否耳背（聽力差）？（ ） （ ） （ ） 8. 你是否有過中耳炎、耳朵流膿？（ ） （ ） （ ） 9. 你是否經(jīng)常耳鳴？（耳中自覺有各種聲響，以致影響聽覺）（ ） （ ） （ ） B.10. 你常常不得不為清嗓子而輕咳嗎？（ ） （ ） （ ） 11. 你經(jīng)常有嗓子發(fā)堵的感覺（感覺喉嚨里有東西）嗎？（ ） （ ） （ ） 12. 你經(jīng)常連續(xù)打噴嚏嗎？ （ ） （ ） （ ） 13. 你是否覺得鼻子老是堵？（ ） （ ） （ ） 14. 你經(jīng)常流鼻涕嗎？ （ ） （ ） （ ） 15. 你是否有時鼻子出血很厲害？（ ） （ ） （ ） 16. 你是否經(jīng)常得重感冒（或嗓子痛，扁桃體腫大）？（ ） （ ） （ ） 17. 你是否經(jīng)常有嚴重的慢性支氣管炎（在感冒時咳嗽，吐痰拖很長時間）？（ ） （ ） （ ） 18. 你在得感冒時總是必須要臥床（或經(jīng)常吐痰）嗎？（ ） （ ） （ ） 19. 是否經(jīng)常感冒使你一冬天都很難受？（ ） （ ） （ ） 20. 你是否有過敏型哮喘？（以某些過敏因素，如花粉等為誘因的哮喘）（ ） （ ） （ ） 21. 你是否有哮喘（反復(fù)發(fā)作的，暫時性的伴有喘音的呼吸困難）（ ） （ ） （ ） 22. 你是否經(jīng)常因咳嗽而感到煩惱？（ ） （ ） （ ） 23. 你是否有過咳血？ （ ） （ ） （ ） 24. 你是否有較重的盜汗（睡時出汗、醒時終止）？（ ） （ ） （ ） 25. 你除結(jié)核外是否患過慢性呼吸道疾病（或有低燒（熱）37-38度）？ （ ） （ ） （ ） 26. 你是否得過結(jié)核病？ （ ） （ ） （ ） 27. 你與得結(jié)核病的人在一起住過嗎？（ ） （ ） （ ） C. 28. 醫(yī)生說過你血壓很高嗎？（ ） （ ） （ ） 29. 醫(yī)生說過你血壓很低嗎？（ ） （ ） （ ） 1= 是 0= 否 患者 父親 母親30. 你有胸部或心區(qū)疼痛嗎？（ ） （ ） （ ） 31. 你是否經(jīng)常心動過速（心跳過快）嗎？（ ） （ ） （ ） 32. 你是否經(jīng)常心悸（平靜時有心臟跳動的感覺）或（感到脈搏有停跳）？（ ） （ ） （ ） 33. 你是否經(jīng)常感到呼吸困難？ （ ） （ ） （ ） 34. 你是否比別人更容易發(fā)生氣短（喘不上氣）？ （ ） （ ） （ ） 35. 你既使在坐著的情況下有時也會感到氣短嗎？（ ） （ ） （ ） 36. 你是否經(jīng)常有嚴重的下肢浮腫？（ ） （ ） （ ） 37. 你即使在熱天也因手腳發(fā)涼而煩惱嗎？（ ） （ ） （ ） 38. 你是否經(jīng)常腿抽筋？ （ ） （ ） （ ） 39. 醫(yī)生說過你心臟有毛病嗎？（ ） （ ） （ ） 40. 你的家屬中是否有心臟病人？（ ） （ ） （ ） D. 41. 你是否已脫落了一半以上的牙齒？（ ） （ ） （ ） 42. 你是否因牙齦（牙床）出血而煩惱？（ ） （ ） （ ） 43. 你是否有經(jīng)常的牙痛？ （ ） （ ） （ ） 44. 是否你的舌苔常常很厚？（ ） （ ） （ ） 45. 你是否總是食欲不好（不想吃東西）？（ ） （ ） （ ） 46. 你是否經(jīng)常吃零食？ （ ） （ ） （ ） 47. 你是否吃東西時總是狼吞虎咽？（ ） （ ） （ ） 48. 你是否經(jīng)常胃部不舒服（或有時惡心嘔吐）？（ ） （ ） （ ） 49. 你飯后是否經(jīng)常有脹滿（腹部膨脹）的感覺？（ ） （ ） （ ） 50. 你飯后是否經(jīng)常打飽嗝（或燒心吐酸水）？（ ） （ ） （ ） 51. 你是否經(jīng)常犯胃病？ （ ） （ ） （ ） 52. 你是否有消化不良？ （ ） （ ） （ ） 53. 是否嚴重胃痛使你常常不得不彎著身子？（ ） （ ） （ ） 54. 你是否感到胃部持續(xù)不舒服？（ ） （ ） （ ） 55. 你的家屬中有患胃病的人嗎？（ ） （ ） （ ） 56. 醫(yī)生說過你有胃或十二指腸潰瘍病（或飯后、空腹時常感到胃痛）？（ ） （ ） （ ） 57. 你是否經(jīng)常腹瀉（拉肚子）？（ ） （ ） （ ） 58. 你腹瀉時是否有嚴重血便或粘液（糞便發(fā)黑、有血液或沾稠物質(zhì)）？（ ） （ ） （ ） 59. 你是否因曾有過腸道寄生蟲而感到煩惱？（ ） （ ） （ ） 60. 你是否常有嚴重便秘（大便干燥）？（ ） （ ） （ ） 61. 你是否有痔瘡（大便時肛門疼痛不適，大便表面帶血或便后滴血）？（ ） （ ） （ ） 62. 你是否曾患過黃疸（眼、皮膚、尿發(fā)黃）？（ ） （ ） （ ） 63. 你是否得過嚴重肝膽疾病？（ ） （ ） （ ） E. 64. 你是否經(jīng)常有關(guān)節(jié)腫痛？（ ） （ ） （ ） 65. 你的肌肉和關(guān)節(jié)經(jīng)常感到發(fā)僵或僵硬嗎？（ ） （ ） （ ） 66. 你的胳膊或腿是否經(jīng)常感到嚴重疼痛？（ ） （ ） （ ） 67. 嚴重的風(fēng)濕病使你喪失活動能力（或有肩、脖子肌肉發(fā)緊的現(xiàn)象）？（ ） （ ） （ ） 68. 你的家屬中是否有人患風(fēng)濕病？（ ） （ ） （ ） 69. 腳發(fā)軟、疼痛使你的生活嚴重不便（或經(jīng)常感到腿、腳發(fā)酸）？（ ） （ ） （ ）1= 是 0= 否 患者 父親 母親 70. 腰背痛是否達到使你不能持續(xù)工作的程度？（ ） （ ） （ ）71. 你是否因身體有嚴重的功能喪失或畸形（形態(tài)異常）而感到煩惱？ （ ） （ ） （ ） F. 72. 你的皮膚對溫度、疼痛十分敏感，有壓痛（或有皮下小出血點）？（ ） （ ） （ ） 73. 你皮膚上的切口通常不易愈合（長好）嗎？（ ） （ ） （ ） 74. 你是否經(jīng)常臉很紅？ （ ） （ ） （ ） 75. 即使在冷天你也大量出汗嗎？（ ） （ ） （ ） 76. 是否嚴重的皮膚搔癢（發(fā)癢）使你感到煩惱？（ ） （ ） （ ） 77. 你是否經(jīng)常出皮疹（風(fēng)疙瘩或疹子）或（有時臉部浮腫）？（ ） （ ） （ ） 78. 你是否經(jīng)常因生癤腫（腫包）而感到煩惱？（ ） （ ） （ ） G. 79. 你是否經(jīng)常由于嚴重頭痛而感到十分難受？（ ） （ ） （ ） 80. 你是否經(jīng)常由于頭痛、頭發(fā)沉而感到生活痛苦？（ ） （ ） （ ） 81. 你的家屬中頭痛常見嗎？（ ） （ ） （ ） 82. 你是否有一陣發(fā)熱、一陣發(fā)冷的現(xiàn)象？（ ） （ ） （ ） 83. 你經(jīng)常有一陣陣嚴重頭暈的感覺嗎？（ ） （ ） （ ） 84. 你是否經(jīng)常暈倒？ （ ） （ ） （ ） 85. 你是否暈倒過兩次以上？（ ） （ ） （ ） 86. 你身體某部分是否有經(jīng)常麻木或震顫的感覺？（ ） （ ） （ ） 87. 你身體某部分曾經(jīng)癱瘓（感覺和運動能力完全或部分喪失）過嗎？（ ） （ ） （ ） 88. 你是否有被撞擊后失去知覺（什么都不知道了）的現(xiàn)象？（ ） （ ） （ ） 89. 你頭、面、肩部是否有時有抽搐（突然而迅速的肌肉抽動）的感覺？（ ） （ ） （ ） 90. 你是否抽過瘋（癲癇發(fā)作，也叫抽羊角瘋）？（ ） （ ） （ ） 91. 你的家屬中有無癲癇病人？（ ） （ ） （ ） 92. 你是否有嚴重的咬指甲的習(xí)慣？（ ） （ ） （ ） 93. 你是否因說話結(jié)巴或口吃而煩惱（或因舌頭不靈活而導(dǎo)致說話困難）？（ ） （ ） （ ） 94. 你是否有夢游癥（睡眠時走來走去，事后不能回憶所做的事情）？（ ） （ ） （ ） 95. 你是否尿床？ （ ） （ ） （ ） 96. 在8-14歲（小學(xué)和中學(xué)）階段你是否尿床？ （ ） （ ） （ ） H.（男性回答） 97. 你的生殖器是否有過某種嚴重毛病？（ ） （ ） （ ） 98. 你是否經(jīng)常有生殖器疼痛或觸痛（一碰就痛）的現(xiàn)象？（ ） （ ） （ ） 99. 你是否曾接受過生殖器的治療？（ ） （ ） （ ） 100. 醫(yī)生說過你有脫肛（直腸脫出肛門以外）嗎？（ ） （ ） （ ） 101. 你是否有過尿血（無痛性的）？（ ） （ ） （ ） 102. 你是否曾因排尿困難而煩惱？（ ） （ ） （ ）（女性回答）97. 你是否經(jīng)常痛經(jīng)（月經(jīng)期間及前后小肚子疼）？（ ） （ ） （ ）98. 你是否在月經(jīng)期經(jīng)常得病或感到虛弱？ （ ） （ ） （ ）99. 你是否經(jīng)常有月經(jīng)期臥床（或經(jīng)期外，有陰道流血）？（ ） （ ） （ ）1= 是 0= 否患者 父親 母親100. 你是否經(jīng)常有持續(xù)嚴重的臉部潮紅和出汗？ （ ） （ ） （ ）101. 你在月經(jīng)期是否經(jīng)常有焦躁情緒？（ ） （ ） （ ）102. 你是否經(jīng)常因白帶（陰道白色粘液）異常而煩惱？（ ） （ ） （ ）(男、女性均答)103. 你是否每天夜里因小便起床？（ ） （ ） （ ） 104. 你是否經(jīng)常白天小便次數(shù)頻繁？ （ ） （ ） （ ） 105. 你是否小便時經(jīng)常有燒灼感（火燒樣的疼痛）？（ ） （ ） （ ） 106. 你是否有時有尿失控（不能由意識來控制排尿）？（ ） （ ） （ ） 107. 是否醫(yī)生說過你的腎、膀胱有病？（ ） （ ） （ ） I. 108. 你是否經(jīng)常感到一陣一陣很疲勞？（ ） （ ） （ ） 109. 是否工作使你感到筋疲力竭？（ ） （ ） （ ） 110. 你是否經(jīng)常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力盡？（ ） （ ） （ ） 111. 你是否稍做一點工作就感到累？（ ） （ ） （ ） 112. 你是否經(jīng)常因累而吃不下飯？（ ） （ ） （ ） 113. 你是否有嚴重的神經(jīng)衰弱？（ ） （ ） （ ） 114. 你的家屬中是否有患神經(jīng)衰弱的人？（ ） （ ） （ ） J. 115. 你是否經(jīng)常患病？（ ） （ ） （ ） 116. 你是否經(jīng)常由于患病而臥床？（ ） （ ） （ ） 117. 你是否總是健康不良？ （ ） （ ） （ ） 118. 是否別人認為你體弱多病？（ ） （ ） （ ） 119. 你的家屬中是否有患病的人？（ ） （ ） （ ） 120. 你是否曾經(jīng)因嚴重的疼痛而不能工作？（ ） （ ） （ ） 121. 你是否總是因為擔(dān)心自己的健康而受不了？（ ） （ ） （ ） 122. 你是否總是有病而且不愉快？（ ） （ ） （ ） 123. 你是否經(jīng)常由于健康不好而感到不幸？（ ） （ ） （ ）K. 124. 你得過猩紅熱嗎？ （ ） （ ） （ ） 125. 你小時候是否得過風(fēng)濕熱、四肢疼痛？（ ） （ ） （ ） 126. 你曾患過瘧疾嗎？ （ ） （ ） （ ） 127. 你由于嚴重貧血而接受過治療嗎？（ ） （ ） （ ） 128. 你接受過性病治療嗎？ （ ） （ ） （ ） 129. 你是否有糖尿病？ （ ） （ ） （ ） 130. 是否醫(yī)生曾說過你有甲狀腺腫（粗脖子病）？（ ） （ ） （ ） 131. 你是否接受過腫瘤或癌的治療？（ ） （ ） （ ） 132. 你是否有什么慢性病（或曾接受過原子輻射）？（ ） （ ） （ ） 133. 你是否過瘦（體重減輕）？（ ） （ ） （ ） 134. 你是否過胖（體重增加）？（ ） （ ） （ ） 135. 是否有醫(yī)生說過你有腿部靜脈曲張（腿部青筋暴露）？（ ） （ ） （ ） 136. 你是否住院做過手術(shù)？ （ ） （ ） （ ） 137. 你曾有過嚴重的外傷嗎？（ ） （ ） （ ） 1= 是 0= 否 患者 父親 母親 138. 你是否經(jīng)常發(fā)生小的事故或外傷？（ ） （ ） （ ） L. 139. 你是否有入睡很困難或睡眠不深易醒（或經(jīng)常做夢）的現(xiàn)象？（ ） （ ） （ ） 140. 你是否不能做到每天有規(guī)律地放松一下（休息）？（ ） （ ） （ ） 141. 你是否不容易做到每天有規(guī)律地鍛煉？（ ） （ ） （ ） 142. 你是否每天吸20支以上的紙煙？ （ ） （ ） （ ） 143. 你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多？（ ） （ ） （ ） 144. 你是否每天喝兩次以上的白酒？（ ） （ ） （ ） M. 145. 當(dāng)你考試或被提問時是否出汗很多或顫抖的很厲害？（ ） （ ） （ ） 146. 接近你的主管上級時是否緊張和發(fā)抖？（ ） （ ） （ ） 147. 當(dāng)你的上級看著你工作時，你是否不知所措？（ ） （ ） （ ） 148. 當(dāng)必須快速做事情時，你是否有頭腦完全混亂的現(xiàn)象？（ ） （ ） （ ） 149. 為了避免出錯，你做事必須很慢嗎？（ ） （ ） （ ） 150. 你經(jīng)常把指令或意圖體會（理解）錯嗎？（ ） （ ） （ ） 151. 是否生疏的人或場所使你感到害怕？（ ） （ ） （ ） 152. 身邊沒有熟人時你是否因孤單而恐慌？（ ） （ ） （ ） 153. 你是否總是難以下決心（猶豫不決）？（ ） （ ） （ ） 154. 你是否總是希望有人在你身邊給你出主意？（ ） （ ） （ ） 155. 別人認為你是一個很笨的人嗎？（ ） （ ） （ ） 156. 除了在你自己家以外，在其它任何地方吃東西都感到煩擾嗎？（ ） （ ） （ ）N. 157. 你在聚會中也感到孤獨和悲傷嗎？（ ） （ ） （ ） 158. 你是否經(jīng)常感到不愉快和情緒抑郁（情緒低落）？（ ） （ ） （ ） 159. 你是否經(jīng)常哭？ （ ） （ ） （ ） 160. 你是否總是感到凄慘與沮喪（灰心失望）？（ ） （ ） （ ） 161. 是否你對生活感到完全絕望？（ ） （ ） （ ） 162. 你是否經(jīng)常想死（一死了事）？（ ） （ ） （ ）O. 163. 你是否經(jīng)常煩惱（愁眉不展）？（ ） （ ） （ ） 164. 你的家屬中是否有愁眉不展的人？（ ） （ ） （ ） 165. 是否稍遇任何一件小事都使你緊張和疲憊？（ ） （ ） （ ） 166. 是否別人認為你是一個神經(jīng)質(zhì)（緊張不安，易激動）的人？（ ） （ ） （ ） 167. 你的家屬中是否有神經(jīng)質(zhì)的人？ （ ） （ ） （ ） 168. 你曾患過精神崩潰嗎？ （ ） （ ） （ ） 169. 你的家屬中曾有過精神崩潰的人嗎？ （ ） （ ） （ ） 170. 你在精神病院看過病嗎（因為你精神方面的問題）？（ ） （ ） （ ） 171. 你的家屬中是否有人到精神病院看過病（因為精神方面的問題）？（ ） （ ） （ ）P. 172. 你是否經(jīng)常害羞和神經(jīng)過敏？（ ） （ ） （ ） 173. 你的家屬中是否有害羞和神經(jīng)過敏的人？（ ） （ ） （ ）1= 是 0= 否 患者 父親 母親174. 是否你的感情容易受到傷害？（ ） （ ）