骨關節炎診治指南 2007年版解讀 骨關節炎 OA 危害嚴重 WHO統計 目前全球人口10 的醫療問題源于OA骨關節炎是中老年人群中最常見的關節疾病 60歲患病率高達50 75歲患病率高達80 致殘率高達53 OA已成為老年人致殘頭號殺手 中國越來越重視OA的診治 2001 4 10北京成立 衛生部關節炎防治教育計劃 基金專家起草 骨關節炎診治指南 草案 為關節炎診治提供了規范化指導2001 10 12衛生部舉辦了 世界關節炎日 宣傳活動2002 10 10中國政府簽署加入 骨與關節十年 骨關節炎診治指南 修訂背景 時勢所需2002年 骨關節炎診治指南 草案 制定至今已5年學科發展OA發病機制認識深入 治療方法改進 內容亟待更新 修改原則 以2002年 骨關節炎診治指南 為基礎 參照國外相關指南 結合中國臨床現狀簡單明了重點放在 診 和 治 上讓醫師既有可遵循的科學原則 可實施性更強 又便于醫生掌握學術性指導意見 實施時須根據患者具體情況而定 采取各種預防及治療前參閱相關產品說明 一 骨關節炎 OA 骨關節炎由多種因素 生物力學 生物化學與基因 相互作用引起關節軟骨纖維化 皸裂 潰瘍 脫失而致的關節疾病病理特點為關節軟骨變性破壞 軟骨下骨硬化或囊性變 關節邊緣骨質增生 滑膜增生 關節囊攣縮 韌帶松弛或攣縮 肌肉萎縮無力中老年多發 女性多于男性 二 骨關節炎分類與病因 原發性骨關節炎多發生于中老年病因不明與遺傳和體質及環境因素有一定關系繼發性骨關節炎多發生于中青年多繼發于創傷炎癥關節不穩定慢性反復的積累性勞損或先天疾病 骨關節炎 OA 病因 原發性OA 病因不明易患因素 年齡 55歲多發性別 肥胖遺傳基因 Heberden結節 性激素環境 繼發性OA 先天性發育異常 關節內骨折 半月板破裂 肢體力線異常 先天 后天 感染性關節炎后繼發 骨壞死后繼發 三 癥狀和體征 關節疼痛及壓痛初期輕 中度間斷性隱痛晚期出現持續性疼痛或夜間痛關節局部有壓痛伴關節腫脹時尤為明顯關節僵硬晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時加重常幾至十幾分鐘 30min關節腫大手部關節可出現Heberden結節和Bouchard結節部分膝關節也會造成關節腫大骨摩擦音 感 多見于膝關節關節無力 活動障礙行走時軟腿或關節絞鎖不能完全伸直或活動障礙 手骨關節炎 指間關節遠近段膨大 膝內翻 膝外翻 畸形 四 實驗室檢查 血常規蛋白電泳免疫復合物血清補體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應蛋白 CRP 和血細胞沉降率 ESR 可輕度升高繼發性OA患者原發病的實驗室檢查出現異常 五 X線檢查 非對稱性關節間隙變窄軟骨下骨硬化和 或 囊性變關節邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關節積液部分關節內可見游離體或關節變形 影像診斷 關節間隙不對稱關節間隙狹窄 六 OA的診斷和評估流程 病史 體征 診斷為OA 影象學檢查 確定疾病狀態 疼痛評估 1 總體評估 無痛輕度中度及重度 2 視覺模擬量表VAS 0 10 3 功能評估 WOMAC AIMS 合并疾病 肥胖 營養不良 糖尿病等 評估治療風險 胃腸道風險心血管風險 OA的治療 評估指標 醫生臨床思維的訓練和掌握診治方法 膝關節OA診斷標準 髖關節OA診斷標準 掌握和應用 七 治療 減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復關節功能改善生活質量 治療目的 治療原則 非藥物與藥物結合必要時手術治療治療應個體化結合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險因素病變部位及程度 非藥物治療 初次就診癥狀不重 目的 減輕疼痛改善功能使患者認識疾病的性質和預后 首選非藥物治療 非藥物治療是藥物治療手術治療的基礎 非藥物治療 強調 患者教育物理治療活動輔助方法改變負重力線 自我行為療法減肥有氧鍛煉關節功能訓練物理治療 患者教育 非藥物治療 減少不合理的運動如爬樓梯爬山適量活動避免不良姿勢避免長時間跑 跳 蹲 自我行為療法 非藥物治療 減輕骨關節的負荷 減肥 非藥物治療 騎自行車游泳散步 有氧鍛煉 非藥物治療 關節功能訓練關節在非負重位下屈伸活動保持關節最大活動度肌力訓練髖 應注意外展肌群的訓練 關節和肌力訓練 非藥物治療 增加局部血液循環減輕炎癥反應 物理治療 熱療水療超聲波 針灸按摩牽引經皮神經電刺激 TENS 非藥物治療 減少受累關節負重 行走支持 手杖拐杖助行器 非藥物治療 藥物治療 局部藥物治療全身藥物治療 對乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥 NSAIDs 其他止痛劑關節腔注射改善病情類藥物及軟骨保護劑 如非藥物治療無效選擇藥物治療 NSAIDs乳膠劑 膏劑 貼劑非NSAIDs擦劑 局部藥物治療 有效緩解關節輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯合使用不良反應輕微 藥物治療 適用于手和膝關節OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療 全身藥物治療 用藥前風險評估關注潛在內科疾病風險根據患者個體情況劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用用藥3個月根據病情檢查血大便常規大便潛血及肝腎功能強調 首選對乙酰氨基酚每日最大劑量不超過4000mg 全身鎮痛藥物用藥方法 對乙酰氨基酚效果不佳權衡胃腸道肝腎心血管疾病風險后參閱說明可用NSAIDs胃腸道不良反應的危險性較高者可選用非選擇性NSAIDs H2受體拮抗劑 質子泵抑制劑 米索前列醇等胃黏膜保護劑選擇性COX 2抑制劑 NSAIDs類藥物 非選擇性NSAIDs抑制COX 2發揮抗炎作用抑制COX 1引發不良反應增加胃腸道 心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙 AdaptedfromNeedlemanPetal JRheumatol 1997 24 Suppl49 7 花生四烯酸 COX 1 基礎酶 COX 2 誘導酶 胃腸道腎臟血小板 炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞 非選擇NSAIDs抑制劑 選擇性COX 2抑制劑選擇性抑制COX 2發揮抗炎作用心腎不良反應風險減少GI不良反應 NSAIDs治療危險因素評估NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX 2抑制劑 口服NSAIDs抗炎鎮痛藥物的療效和副作用在個體患者中不完全相同 應參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素附表 NSAIDs治療的危險因素 NSAIDs治療上消化道危險因素的評估 高危 NSAIDs治療心腦腎危險因素的評估 高危 NSAIDs無效或不耐受 其他鎮痛藥物 曲馬多阿片類鎮痛劑對乙酰氨基酚復方制劑 透明質酸鈉口服藥物療效不顯著可聯合關節腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑糖皮質激素對NSAIDs藥物治療4 6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續疼痛炎癥明顯者可行關節腔內注射糖皮質激素若長期使用可加劇關節軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關節腔內注射糖皮質激素更反對多次反復使用 一般每年最多不超過3 4次 關節腔注射 改善病情藥物及軟骨保護劑 雙醋瑞因具有結構調節作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物 avocadosoybeanunsaponifiables ASU 多西環素等 一定程度上可延緩病程改善患者癥狀 治療目的 進一步協助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關節破壞進一步加重改善關節功能綜合治療的一部分 外科治療 治療方法 游離體摘除術關節清理術截骨術關節融合術關節成形術 人工關節置換術 外科治療 關節鏡下清理術 和游離體摘除術 適用于癥狀時間短 關節力線排列正常 中度癥狀的骨關節炎 對骨關節炎癥狀嚴重者 非手術治療無效 進行性活動受限 經檢查后 可采取下列手術治療 截骨術 改善關節力線平衡 適用于相對年輕或肥胖者 伴有膝