國內肺結節影像學診斷存在的問題中國醫學論壇報2015-01-07發表評論(10人參與)分享國內放射學界首位博士、上海長征醫院肖湘生教授闡述所觀察到的國內肺結節影像學診斷中所存在的一些問題。他稱，“近年來，由于CT的廣泛應用，發現了過去拍胸片難以發現的肺小結節，這些肺結節中有一部分是肺癌，但因為良惡性肺結節鑒別比較困難，加上部分醫生處理不規范、解釋不準確，以致有些人誤以為肺結節就是肺癌，在社會上造成一定程度的恐慌。目前，臨床上是處理肺結節總體說來比較亂。”肺結節處理亂象診斷報告常常模棱兩可。肺結節基本上由影像學檢查發現，2cm的肺小結節主要由CT檢查發現，所以，肺結節本應由放射科（影像科）作出診斷，再交有關科室治療。遺憾的是，目前相當多醫院的放射科醫生對肺結節不作出明確肯定的診斷，診斷報告常常模棱兩可，造成患者及其家人恐慌。而有些外科醫生看到這種報告，則認為放射科醫生沒有除外惡性就是手術適應證，給予手術切除，但是，其實部分肺結節是根本不需要處理的良性病變，患者無須進行手術這種有創處理，但外科醫生并不認為存在錯誤，而是告訴患者“你可以放心了”。部分內科或腫瘤科醫生看到這種報告，有可能對患者進行化療或放療，使患者身心受到嚴重損害；也有些肺結節本來就是肺癌，由于未明確診斷而進行隨訪，早期病變拖到晚期，使患者喪失治療機會。放射科醫生為什么不作出肯定診斷呢？主要原因有：客觀上，肺結節鑒別診斷相當難。肺結節種類很多，各類肺結節表現十分相似，區別它們很不容易，結節越小，診斷越難，誤診率很高，目前沒有準確的統計數據，初略估計誤診率大約40%或更高。目前醫生晉升提職基本靠做科研、寫論文，還必須發表到國外期刊上去，因此，醫生們的主要精力都在學外語、做研究。久而久之，會看病的醫生越來越少了。重治療輕診斷的觀念仍然起重大作用。例如：診斷收費越來越低，上海CT收費僅170元，使得醫院只能對患者進行最簡單的掃描，對肺部的小結節根本不能作出明確診斷。醫療環境所迫。因為經驗再豐富的放射科專家也不可能在診斷上永遠不錯，而在中國，一旦被認定是錯誤就可能引發醫療糾紛，因此給予不肯定的診斷既省事又安全。我國肺癌的高危人群不同于西方國家在中國，吸煙者與不吸煙者、男性與女性之間肺癌發病率相差較小。肺結節（尤其是肺小結節）基本沒有自覺癥狀，主要通過體檢或篩查發現。那么篩查誰呢？高危人群。誰是高危人群呢？在西方國家，肺癌的高危人群就是長期重度吸煙者，可用公式計算。在西方發達國家中，吸煙與不吸煙、男性與女性肺癌的發病率相差很大，所以，吸煙者被認為是肺癌高危人群。而在中國，吸煙者與不吸煙者、男性與女性之間肺癌發病率相差較小，甚至不吸煙者、女性的肺癌發病率也很高，原因主要有以下幾點。不吸煙者基本上都在被動吸煙，因為工作場所和許多公共場所都有人吸煙；空氣污染，大家生活在霧霾之中，人人都在吸入PM2.5，中國女性還要受廚房油煙的危害，所以筆者建議，40歲以上的人群，不分性別，也無論是否吸煙，都應被列為肺癌篩查對象。用什么工具篩查呢？現在體檢中心仍然用胸片篩查肺癌，這是造成肺癌大量漏診誤診的主要原因。用胸片篩查磨玻璃樣結節（GGO）的肺癌會全部漏診，如果是軟組織結節（實性結節）的小肺癌，也有相當一部分患者會被漏診。因此，必須立即停止用胸片篩查肺癌，篩查肺癌的基本工具只能用CT或低劑量CT檢查。應盡可能對肺結節進行明確診斷那種見到肺結節而不明確診斷就隨意手術的處理方法是不負責任的。CT檢查發現的肺結節有良性也有惡性，良性居多。許多良性結節并不需要處理，而惡性肺結節必須盡早處理。因此，發現肺結節后必須先明確診斷。如果把良性結節誤診為惡性，患者就會“白挨一刀”或誤接受化療和（或）放療，身體會受到嚴重摧殘。如果把惡性結節誤診為良性，就會延誤病情，甚至從早期拖延至晚期，從而喪失治療機會。我們有能力對絕大多數肺結節作出明確診斷，因為不同肺結節的生長方式不同，形態就不同，如同每個人都有不同的長像一樣，只要我們認真檢查、仔細分析，總能找出它們的區別。但是，這些良惡性征象都十分細微，必須針對每位患者不同情況調整掃描參數，進行縝密的計算機后處理，仔細觀察病灶的形態、邊緣、內部結構、小氣道、小血管和周圍結構的改變，才有可能作出鑒別。那種見到肺結節不明確診斷就隨意手術的處理方法是不負責任的。肺結節的隨訪對于有肺結節的患者，我們都應盡快明確診斷。肯定是惡性者建議其盡快治療，肯定是良性者告訴其明確的結果，盡快從恐慌中解脫。哪類肺結節需要隨訪、如何隨訪，國內沒有統一的指南，國外有。對外來的東西我們不排斥，可學習借鑒，但不迷信、不照搬。例如，美國弗萊施納（Fleischner）指南有6條，有1條是5mm的結節不處理，另5條都是3個月后再復查，這顯然不適合我國國情。筆者認為，對于有肺結節的患者，我們都應盡快明確診斷，肯定是惡性者建議其盡快治療，肯定是良性者告訴其盡快從恐慌中解脫。影像學檢查不能明確診斷者，可建議氣管鏡、經皮穿刺或胸腔鏡等微創檢查，約1周可明確診斷，仍然不能明確診斷者，則需要隨訪，所以需要隨訪的患者在本中心是極少數，我們沒有必要讓所有被發現肺結節的患者至少恐慌3個月。對于需要隨訪的患者，我們也必須有一個傾向性的意見。如果是傾向感染性病變，可給予抗感染治療并進行短期復查（24周）；如果是傾向良性腫瘤、肉芽腫等良性病變者，可安排半年以上的長間隔隨訪。正確看待X線小于100msv的X線對人體無影響。拍片、做CT檢查都是靠X線來診斷疾病，經常可以看到有些文章講述X線的危害，致使有些人不敢來醫院做檢查。如果問“X線有沒有害”，這是一個偽命題，因為任何事物都有雙重性，關鍵是如何掌握和應用，用其利避其害，就能造福人類。X線是一種不可見射線，量少能診斷、治療疾病，量大了會致人損害甚