慢性病的防治 洛陽石化醫院內科主任體檢中心主任孟凡偉 疾病流行趨勢 傳染病發病率慢性病發病率 定義 慢病全稱是慢性非傳染性疾病 是對一類起病隱匿 病程長且病情遷延不愈 病因復雜 具有長期積累形成疾病形態損害的疾病的總稱 常見的慢性病 主要有心腦血管疾病 癌癥 糖尿病 慢性呼吸系統疾病 肥胖 其中心腦血管疾病包含高血壓 腦卒中和冠心病 危害 主要是造成腦 心 腎等重要臟器的損害 易造成傷殘 影響勞動能力和生活質量 且醫療費用昂貴 增加了社會和家庭的經濟負擔 心腦血管病和惡性腫瘤已成為主要死因 慢性病導致的死亡人數已占全國總死亡的86 6 我國的癌癥發病率為235 10萬 肺癌和乳腺癌分別位居男 女性發病首位 發生原因 世界衛生組織調查顯示 人的健康7 取決于氣候與地理條件 8 取決于醫療條件 10 取決于社會條件 15 取決于遺傳 60 取決于個人的的生活方式 在生活方式中 膳食不合理 身體活動不足 煙草使用和有害使用酒精是慢性病的四大危險因素 體能消耗過少 包括體育鍛煉過少和日常活動減少是慢性病發生的首要因素 疾病 危害因素 一級預防 亦稱為病因預防 是在疾病尚未發生時針對危險因素采取措施 也是預防和消滅疾病的根本措施 WTO提出的人類健康四大基石 合理膳食 適量運動 戒煙限酒 心理平衡 是一級預防的基本原則 二級預防 亦稱 三早 預防 三早即早發現 早診斷 早治療 是防止或減緩疾病發展而采取的措施 慢性病大多病因不完全清楚 因此要完全做到一級預防是不可能的 但由于慢性病的發生大都是致病因素長期作用的結果 因此做到早發現 早診斷并給于早治療是可行的 可采用普查 篩查 定期健康檢查來實現 三級預防 用普查 篩查 定期健康檢查來實現 亦稱為臨床預防 三級預防可以防止傷殘 促進功能恢復 提高生存質量 延長壽命 降低病死率 主要是對癥治療和康復治療措施 腦卒中是指急性起病 由于腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合癥 癥狀持續時間至少24小時 腦卒中能引起局灶性的癥狀和體征 與受累的腦血管的血供區域相一致 按腦的病理改變可分為 腦栓塞 缺血性卒中 出血性卒中 腦血栓形成 腦出血 蛛網膜下腔出血 Reality Identity 腦的血液循環 腦的血液供應來自 頸內動脈系統 椎 基底動脈系統 頸內動脈主要供應眼部和大腦半球前3 5部分 額葉 顳葉 頂葉和基底節 的血液 椎 基底動脈系統主要供應大腦半球后2 5部分 丘腦 腦干和小腦的血液 腦是人體最重要的器官 雖然質量僅占體重的2 3 但正常成人全腦血流量約為800 1000ml min 占每分鐘心搏出量的20 葡萄糖和氧耗量占全身供給量的20 25 腦組織中幾乎無葡萄糖和氧的儲備 當腦血供中斷導致腦缺氧時 2分鐘內腦電活動停止 5分鐘后腦組織出現不可逆性損傷 腦血管病的流行病學及預防 腦血管疾病的發病率 死亡率均高 它與心臟病 惡性腫瘤構成人類的三大致死病因 在對腦血管病進行有效治療的同時 積極開展對腦血管病危險因素的預防更加重要 全國每年新發腦卒中患者約為200萬人 每年死于腦卒中患者約為150萬人 我國腦血管病的地理分布呈現北高南低 東高西低的發病趨勢 具有明顯的季節性 寒冷季節發病率高 腦卒中的發病率和死亡率男性顯著高于女性 腦卒中的危險因素可分 可干預性 不可干預性 可干預性危險因素腦卒中一級預防主要針對的目標 包括高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 高同型半胱氨酸血癥 短暫性腦缺血發作 TIA 吸煙 酗酒 肥胖及不合理的生活方式等 不可干預性危險因素包括年齡 性別 種族 遺傳因素等 腦血管病的預防 一級預防 指發病前的預防 即通過早期改變不健康的生活方式 積極主動地控制各種危險因素 從而達到使腦血管病不發生或者推遲發生的目的 1 防治高血壓 高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素 控制高血壓是預防腦卒中發生和發展的核心環節 高血壓的防治措施包括 a 限制食鹽的攝入量b 減少膳食中脂肪的含量 減輕體重 適當的體育運動c 戒煙 減少飲酒 長期堅持降壓藥物治療 根據WHO的標準 血壓應該控制在140 90mmHg之下 高血壓合并糖尿病或腎病的患者 血壓要控制在130 80mmHg以下 2 防治心臟病 心房纖顫 瓣膜性心臟病 冠心病 充血性心力衰竭 擴張型心肌病及先天性心臟病等可能增加腦血管病的危險性 其中以心房纖顫最為重要 在普通人群中 房顫的患病率為0 4 1 并隨著年齡的增加而升高 80歲以上老年人中 超過7 有房顫發生 約15 的腦卒中發生于房顫 未經治療的房顫患者卒中發生率為5 3 防治糖尿病 糖尿病也是缺血性腦卒中的重要危險因素 且不受年齡和性別的限制 它引起缺血性腦卒中的主要因素是糖尿病所致的微血管和腦血管的動脈粥樣硬化 肥胖和血脂異常 糖尿病患者發生缺血性腦卒中的危險性是非糖尿病的4倍 糖耐量異常的病人患腦梗塞的危險性是非糖尿病的2倍 因此 糖尿病患者應經常應用降糖藥物和主動積極地控制飲食 限制淀粉和含糖食品的食入 把血糖 7mmol L以下 血脂一直控制在正常水平 以避免腦卒中的發生 糖尿病下肢血管壞死 4 防治高脂血癥 低密度脂蛋白增高是頸動脈粥樣硬化的危險因素 但高膽固醇血癥卻不是腦卒中的危險因素 防治時強調以控制飲食及體育鍛煉為主 輔以藥物治療 如他汀類藥物 對于糖尿病等引起的繼發性血脂異常 應積極治療原發病 LDL C目標值 對于既往發生過缺血性腦卒中的患者 二級預防 建議將其LDL C降至2 0mmol L 80mg dl 對于無腦卒中史的心血管高危患者 應將LDL C降到2 6mmol L 100mg dl 以下 總之 越低越好 5 戒煙 吸煙是卒中的重要危險因素 其發生腦卒中的危險性隨吸煙量的增加而增加 這是因為吸煙時煙中的尼古丁等多種有毒物質會刺激自主神經 使血管痙攣 血壓升高 血中膽固醇增高 加速動脈硬化的發展 并引起腦血管和腦組織缺氧 使血液粘稠度增高 血流變慢 形成腦血栓 因此 對于已有心腦動脈粥樣硬化的患者 應堅決戒煙 并防止被動吸煙 以預防心腦血管病的發生 6 戒酒 酒精可能通過多種機制 包括升高血壓 使血液處于高凝狀態 心律失常和降低腦血流量等導致腦卒中 長期大量飲酒和急性酒精中毒是腦梗死的危險因素 酒精的攝入量和出血性卒中存在直接的劑量相關性聯系 有飲酒習慣的人應適度飲酒 可減少卒中發生 7 控制體重 目前認為男性腹部肥胖和女性體重指數 BMI 體重 kg 身高的平方 m2 增高是卒中的獨立危險因素 這與肥胖已導致高血壓 高血脂和糖尿病有關 超重者和肥胖者采用的健康生活方式 增加體力活動等措施減輕體重 成年人體重指數應控制在28以內或腰 臀圍比小于1 8 頸動脈狹窄 頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險因素 多由動脈粥樣硬化引起 狹窄程度超過70 的患者 每年腦卒中的發病率大約為3 4 應用藥物治療頸動脈狹窄 包括他汀類藥物和阿斯匹林等 對于反復TIA發作或首次卒中的輕癥患者 如果頸動脈狹窄程度超過70 可行頸動脈內膜切除術 其他手術方式還包括頸動脈血管成形術和放置動脈支架等 頸動脈斑塊 9 防治高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥是腦卒中的獨立危險因素 正常時Hcy水平為5 15umol L 當Hcy含量高于16umol L時 提示有高同型同型半胱氨酸血癥 一般人應以飲食調節為主 對高同型半胱氨酸血癥患者 應該采用葉酸 維生素B6和B12聯合治療 10 適度的體育活動和合理膳食 規律 適度的體育活動可以改善心臟功能 增加腦血流量 改善微循環 還通過對血壓 血糖和體重的控制而起到保護性作用 過多攝入脂肪 膽固醇以及食鹽可以促進動脈粥樣硬化形成 食物的種類單調也是造成營養素攝入不合理的主要原因 提倡飲食種類多樣化 每日總脂肪攝入量應少于總能量的30 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 每日鈉鹽攝入少于6g 目前 在非心源性缺血卒中僅有阿斯匹林獲得了一級預防證據 二級預防 是針對發生過一次或多次腦卒中的患者 通過尋找卒中事件發生的原因 糾正所有可干預的危險因素 達到降低卒中復發危險性的目的 1 病因預防 對于可干預的危險因素要進行病因學預防 包括一級預防中的所有措施 如治療高血壓 心房纖顫 糖尿病等 2 抗血小板聚集藥物 阿斯匹林 50 325mg d 副作用 胃腸道反應 過敏性哮喘 緩釋雙嘧達莫 200mg 與阿斯匹林 25mg 復方制劑 2次 天 副作用 頭痛 氯吡格雷 75mg d 副作用 胃腸道反應 但較阿斯匹林稍低 緩釋雙嘧達莫和阿斯匹林復方制劑與氯吡格雷預防卒中及血管性事件療效相當 均優于阿斯匹林 卒中后早期使用氯吡格雷 阿斯匹林二級預防 可能比氯吡格雷或阿斯匹林單藥治療更有效 長期聯合治療雖然有效 但出血風險大于單藥治療 高危復發患者短期使用氯吡格雷 阿期匹林治療可能更有效 然后再改為氯吡格雷單藥治療 及時就診 時間就是生命 腦卒中是急癥 只有在癥狀發作幾個小時內接受急診治療 才有可能獲得良好的預后 當發生下列任何一個或多個癥狀 您應該立即去醫院 1 一側面部或手腳感覺麻木 軟弱 無力 嘴歪 流口水 2 短暫的意識不清 嗜睡 眩暈 搖晃不穩 3 說話困難 聽不懂別人的話 眼睛失明 視力下降 4 難以忍受的頭痛 噴射性嘔吐 心絞痛 心肌梗死常見癥狀 1 突然發作劇烈而持久的胸骨后或心前區壓榨性疼痛 常伴有煩躁不安 出汗 恐懼或瀕死感 2 部分患者疼痛位于上腹部 可能誤診為胃穿孔 急性胰腺炎等急腹癥 少數患者表現頸部 下頜 咽部及牙齒疼痛 易誤診 3 全身癥狀 難以形容的不適 發熱 4 胃腸道癥狀 表現惡心 嘔吐 腹脹等 下壁心肌梗死患者更常見 5 心律失常 見于75 95 患者 發生在起病的1 2周內 以24小時內多見前壁心肌梗死易發生室性心律失常 下壁心肌梗死易發生心率減慢 房室傳導阻