學習資料收集于網絡，僅供參考XX醫院X年感染控制方案指導思想：緊密圍繞醫院等級復審（評審）和升級達標中有關醫院感染控制項目和指標，根據醫院感染管理辦法的要求，嚴格按照醫院制定的醫院感染管理辦法實施細則，加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染的發生和流行，提高醫療質量，保證醫療安全。一、醫院感染控制目標：1、醫院感染發病率10醫院感染漏報率102、傳染病報告率100傳染病漏報率0傳染病及時報告率100%報告準確率1003、無醫院感染及傳染病暴發事件發生4、臨床科室及感控重點部門物體表面、空氣、工作人員手、使用中消毒劑、使用中紫外線燈管有效強度等消毒效果監測合格率1005、百張處方抗生素使用率50抗菌藥物使用臨床標本送檢率806、手衛生醫務人員合格率907、醫院感染有關培訓覆蓋率85醫院感染診斷標準臨床醫生掌握率90二、醫院感染控制計劃：準則：認真落實醫院感染管理辦法實施細則，規范醫院感染管理工作。1、醫院感染相關科室及部門嚴格遵照國家醫院感染有關法律法規、規范和標準，開展各項醫院感染防控及管理工作，做到依法執業；醫院感染管理科加強醫院感染管理制度化建設，不斷修訂和完善醫院感染管理有關規章制度、工作規范，努力做到規范化管理。2、加強醫院感染相關知識及技能的培訓，提高醫務人員醫院感染防控意識及操作技能。3、積極推進衛生部關于手衛生規范各項規定的落實，強化手衛生意識，落實手衛生工作，使全院醫務人員均能嚴格執行手衛生有關標準。4、加強醫院感染三級監控網絡建設和感控專業隊伍建設，采用創新管理模式，實現醫院感染網絡化管理。5、加強醫院感染監測工作，強化醫院感染綜合性目標性監測，并在強化醫院感染綜合性目標監測的基礎上開展一項醫院感染目標性監測，加強醫院感染監測工作。6、規范抗菌藥物的合理應用，充分發揮專家組的職能作用，落實抗菌藥物各項合理應用制度，加大臨床抗菌藥物的檢查力度。7、繼續加強消毒隔離工作，管理提高消毒質量，保證消毒效果。8、加強一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械產品的管理，加強檢查。參與醫院新建、改建、擴建設施的設計、布局工作。9、規范醫療廢物管理，成立醫療廢物處置管理中心，建立標準化“醫療廢物暫存站”；物管科承擔醫療廢物處置管理中心日常工作，按照我院醫療廢物管理規定，規范醫療廢物的收集、運送、暫存及交接等工作，使我院醫療廢物處置管理工作符合國務院頒布的醫療廢物管理條例的規定和要求。10、建立標準預防體系，強化職業衛生安全防護措施，提高醫務人員職業衛生防護水平，保障醫務人員診療安全。 11、加強重點部門的醫院感染管理工作，印發各重點部門的醫院感染管理標準并按標準進行督查和考評，使重點部門各項感控工作得到持續改進和提高。12、全員參與，細化管理，提高醫院感染控制質量。將全院醫院感染管理及防控工作分為院感管理、消毒隔離、一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械管理、醫療廢物管理、醫院感染監測、職業防護管理及合理應用抗菌藥物七大管理組。根據醫院感染管理辦法實施細則的要求，各職能科室、各管理組、各臨床、醫技科室要各司其職，各負其責，分工協作。13、建立并實行醫院感染管理責任制，使院感工作責任到人。與院感相關科室分別簽訂醫院感染管理責任書，強化責任意識，明確各自職責，使科主任及護士長能嚴格管理，認真組織開展各項院感工作。14、醫院感染管理委員會每月召開一次會議，通報醫院感染管理質量檢查中所存在的問題，商討院感管理中的難題和對策，促進全院醫院感染管理目標的順利實現。15、建立醫院感染管理獎罰制度，促使醫院感染控制工作向規范化、科學化管理方向邁進。16、編印醫院感染管理簡訊4期，適時介紹全院醫院感染管理情況，國內外最新研究動向和成果，相關新技術、新知識、新概念，院感工作信息、質控信息。17、根據醫院創“三甲”的工作安排，將醫院感染管理工作分為四個階段完成（具體安排見附件2）。即：第一階段：準備、內部培訓及自查階段（元月3月底）;第二階段：持續改進階段（4月9月）；第三階段：匯總階段（10月11月）；第四階段：迎接評審階段（12月）。三、醫院感染控制措施：原則：明確任務，層層落實，各司其職，各負其責。（一）依據醫院感染管理辦法及相關法律、法規的規定，各臨床科室、各管理組要配合醫院感染管理科修訂、完善院感各項規章制度、職責、質量標準、工作流程、應急預案，各科室要對照標準，認真組織學習各項規章制度，明確目標、細化措施，分解任務、落實責任，促進院感工作順利達標。同時，對應急預案進行實戰演練，使大家熟悉和了解預案。（二）強化院感知識及技能培訓，普及院感防控知識，全面提高院感防控水平。1、醫院感染管理科制定全院醫院感染培訓方案，并認真組織實施；同時將編印醫院感染防治知識手冊，購買相關書籍，爭取做到醫務人員人手一冊。2、醫務科、護理部、質控科要按照醫院感染培訓方案加強對醫務人員的培訓，提高醫務人員院感防控意識，充分發揮好監督、檢查和指導的職能作用。3、臨床、醫技科室必須充分利用相關資料認真有計劃地組織科內培訓，內容包括：醫院感染管理辦法、手衛生規范、合理應用抗菌藥物、消毒隔離技術、醫院感染診斷標準、職業防護標準、醫療廢物管理條例以及重點部門醫院感染管理要求及相關制度、職責、規定等，同時保證參訓人數和培訓質量。4、醫院感染管理科將不定期抽查、考核各科室（部門）培訓計劃實施情況，并將抽查考核結果進行公示。（三）充分發揮醫院感染管理各級監控組織、各職能部門的作用，在全院范圍內推動醫院感染管理工作的全面開展：醫務科、護理部、質控科要充分發揮各自職能作用，加強培訓，強化檢查、督導，使各項感控工作逐步達標 。臨床、醫技科室、感控重點部門更要嚴格按照醫院感染管理辦法實施細則的要求，認真落實各項規定；要充分發揮其院感監控小組的職能作用，監控本科室（部門）院感培訓、院感上報、抗菌藥物合理應用、消毒隔離、醫療廢物處置、一次性使用無菌醫療用品管理及職業衛生防護等工作的開展，督導本科室（部門）做好院感控制工作，減少科室院感病例的發生。1、強化消毒隔離工作：各臨床科室、感控重點部門應嚴格執行無菌技術操作規程，規范日常消毒工作，提高消毒質量，確保消毒效果。2、規范醫療廢物管理：物管科必須認真貫徹執行醫院感染管理科制定的醫療廢物管理有關規定、制度、職責、處理流程及應急預案，負責簽訂醫療廢物集中處置協議，建立標準化醫療廢物暫存站，進一步加強和規范醫療廢物的收集、運送、暫存及交接各環節的管理。3、規范抗菌藥物的合理應用：調整專家組成員，專家組定期監督、指導臨床科室醫生合理應用抗菌藥物，藥劑科每月將抗菌藥物使用情況及時報告科主任和醫院感染管理科。4、各臨床科室要認真執行院感病例的報告要求，臨床醫生應在 24h內及時填表報告所發現、診斷的院感病例，并根據需要及時做細菌培養，提高臨床標本送檢率。醫院感染管理科將逐步加大臨床科室院感報告工作的檢查和處罰力度，逐步降低院感病例漏報率。5、醫務科、護理部、質控科要加大醫務人員手衛生專項檢查力度，定期或不定期檢查、指導各臨床、醫技科室手衛生工作。各臨床科室、院感重點部門、醫院感染監控小組負責監督、檢查、考核本科室醫務人員手衛生開展情況。各科室須按照手衛生規范的要求在5月份前完成手衛生設施、用品的配備工作，并培訓、指導本科室醫務人員手衛生規范的執行，使本科室醫務人員養成良好的手衛生習慣。6、醫院感染管理科應參與醫院新建、改建、擴建方案的制訂及消毒藥械、一次性使用無菌醫療用品的索證管理。醫院在制訂新建、改建、擴建方案時必須邀請醫院感染管理科參加；醫院感染管理科每季度對藥劑科、設備科采購的消毒藥械、一次性使用無菌醫療用品的相關證件進行檢查、驗證，并建立相關記錄。藥劑科、設備科在采購時，應聽取醫院感染管理委員會的審核意見。7、職業防護方面：各重點科室必須配置齊全防護設施及防護用品，并督促本科室醫務人員做好標準化職業防護。（四）建立健全醫院感控三級管理網絡，完善感控專業隊伍建設，切實落實院感三級監控管理制度：1、醫院感染管理委員會發揮其核心作用，每月召開一次醫院感染管理委員會會議，討論、分析、協調、解決院感工作中存在的問題。2、醫院感染管理科監控全院醫院感染發生情況；臨床科室、感控重點部門院感監控小組監控本科室（部門）院感發生情況，發現問題及時報告醫院感染管理科并協助進行調查和處理。3、成立七大院感管理組：在醫院感染管理科的協調下，成立感控管理組、合理應用抗菌藥物管理組、醫院感染監測管理組、消毒隔離管理組、醫療廢物管理組、一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械管理組、職業衛生防護管理七大院感管理組，每組設組長一名，組長自定成員，明確分工，完善職責，夯實基礎管理，狠抓制度落實，規范院感工作。（五）強化醫院感染監測工作，及時掌握院感信息。1、 臨床科室、感控重點部門根據醫院感染管理辦法實施細則定期開展本科室或部門院感病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測、病原體及耐藥菌株的監測，各院感監控小組及醫院感染監測管理組定期進行監督、檢查。2、各臨床科室、感控重點部門每月做好本科室的院感監測工作，并按規定及時將監測數據上報醫院感染管理科 。3、醫院感染管理科每季度對臨床科室、感控重點部門進行一次醫院感染相關監測，并及時將監測結果向全院通報。對監測不合格的科室或部門扣除其當月綜合考評相應分值。4、開展一項ICU導管侵入治療致醫院感染發生情況的目標性監測，有關科室必須積極協助。（六）細化管理，明確職責，規范醫院感染工作。1、醫院感染管理科制定并印發醫院感染管理辦法實施細則，各相關科室及部門要認真組織學習，全面落實相關工作。 2、院感七大管理組應根據醫院感染管理科的安排，由組長具體安排本組的工作，強化檢查、監督、指導職能，每月定期或不定期對各自管轄內容進行檢查，發現問題及時報告、協調、解決。3、臨床科室、感控重點部門及相關科室必須按照醫院感染管理有關規定規范開展各項感控工作，其院感監控小組負責每日監督、檢查本科室或部門有關感控工作開展情況，發現問題及時處理。4、落實醫院感染管理責任制，醫院與院感相關科室一一簽訂醫院感染管理責任書，明確各自的職責范圍。四、信息反饋： 1、各管理組每月對檢查考核結果做出小結，具體內容包括存在問題、原因分析、整改或改進意見，在醫院感染管理委員會會議上反饋，有關科室在得到反饋后要對存在問題認真整改，醫院感染管理科負責有關科室整改后的復查。2、每季度編印一期醫院感染管理簡訊，通報院感工作情況。五、考核辦法： 1、將院感工作納入綜合質量考評體系。依照醫院感染管理辦法實施細則及考評標準，各臨床科室、感控重點部門、院感監控小組每日自查，每周大檢查，建有相關記錄， 每月有小結，有整改措施。2、各管理組每月組織專家，參照考評標準對相關科室進行集中檢查或隨機抽查，分別考核打分。3、對各項培訓，尤其是手衛生、醫院感染診斷標準、消毒隔離知識、無菌操作技術進行專項考核。4、檢查方式：采取現場查看、詢問工作人員或病人、現場抽查、現場提問等方式。 5、醫院感染管理科每月將各管理組檢查情況匯總，并對各科室（部門）成績進行評定，分為優秀（95分以上）、良好（8095分）、不及格（80分以下），隨后進行公示，全院通報。6、考核結果達不到優秀者分別按評定結果扣除當月綜合考評相應分值。7、各管理組必須高度負責，認真檢查，認真考核。8、評審結束，公示各管理組考核結果及各科室（部門）全年考評情況。六、獎懲辦法：1.各管理組組長及相關科室科主任（負責人）為第一責任人。2、依據每月考核結果扣除當月綜合考評相應分值。3、對于不及時上報院感有關監測數據、院感病例、不按要求參加醫院感染管理科組織的相關培訓等的科室及部門，進行全院公示，并扣除當月綜合考評相應分值。4、醫院感染管理科定期對各管理組的工作進行督查，發現各管理組不履行有關管理職責，年終將根據考評結果對管理組組長及所有成員進行處罰。5、終依據月考核成績及省評審結果，在各科室（部門）中評選出前三名及后三名，分別給予重獎重罰，每月綜合考評所扣分值的相應罰款均納入醫院感染管理基金。附件1： 醫院感染管理組各組職責（一）感控管理組：由醫院感染管理科牽頭，負責制訂感控培訓計劃并組織實施；修訂、完善、印發院感相關制度、職責、質量標準、應急處理預案；收集、整理、保存、歸檔感控有關資料；對感控相關科室及部門反饋、通報感控有關信息；抽查院感監測情況;監督、指導全院各項感控工作;協調各管理組的工作；審驗一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械產品有關證件,參與醫院新建、改建、 擴建方案的制訂。并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。（二）消毒隔離管理組：由護理部負責，臨床科室、感控重點部門、院感監控小組協助。培訓護理人員院感知識，檢查、督導門診及住院部臨床科室及感控重點部門消毒隔離及手衛生工作開展情況；并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。（三）醫療廢物管理組：由物管科牽頭,護理部協助,臨床科室及感控重點部門院感監控小組配合。定期檢查臨床科室及感控重點部門醫療廢物分類放置情況；督促物管科認真貫徹執行醫院感染管理科制訂的醫療廢物有關管理制度、職責、處理流程及應急處理預案，設置醫療廢物暫存站及監管醫療廢物的收集、運送、暫時貯存以及交與醫療廢物集中處置單位，完善有關手續，保證醫療廢物院內安全處置。并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。（四）一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械管理組：藥劑科、設備科牽頭負責，護理部協助。定期對庫房、病區一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械質量進行檢查，內容包括有無過期,破損，失效，若有上述問題按藥監部門有關規定處置；負責定期檢查臨床科室及感控重點部門一次性使用無菌醫療用品用后處置情況，發現問題及時糾正、規范。并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。（五）醫院感染監測管理組：由醫院感染管理科負責，醫務科、質控科、護理部協助。查閱病例，檢查、登記醫院感染病例報告情況，做好消毒滅菌效果監測、環境衛生學監測、目標性監測等綜合性監測的督導工作，并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。（六）合理應用抗菌藥物管理組：由醫院合理應用抗菌藥物專家組負責，研究、討論、制訂合理應用抗菌藥物有關制度、辦法及類切口圍術期預防性抗菌藥物使用制度和原則，抗菌藥物分線使用原則；定期不定期地檢查臨床科室抗菌藥物合理應用情況，統計抗菌藥物使用率及臨床標本送檢情況，發現問題及時糾正規范、指導。并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。（七）職業防護組：由醫務科負責，護理部協助；定期培訓、考核醫務人員職業衛生防護知識，增強醫務人員職業衛生防護意識，掌握職業衛生防護技能；定期檢查、指導防護用品的配備及使用；協助醫院感染管理科完善職業衛生防護有關規章制度。并每月將工作情況在醫院感染管理委員會會議上反饋。附件2： 醫院感染管理各階段工作安排第一階段：準備、內部培訓及自查階段（元月3月底） 1、各管理組協同醫院感染管理科制訂、完善相關制度、職責、流程、預案，并上會討論、確立及印發。2、各管理組、各臨床科室及感控重點部門院感監控小組制訂各自院感培訓、工作計劃，并組織實施。3、各管理組，各臨床科室、感控重點部門及院感監控小組根據醫院感染管理辦法實施細則、醫院等級評審標準及指南及院方下發相關要求，認真進行內訓和自查自糾。對于能解決的問題自行解決，對于需院方支持或需全院統一的項目，報告醫院感染管理科，由醫院感染管理科專人登記并上報院領導，或提交有關會議討論、研究，確定解決方案。第二階段：持續改進階段（4月9月） 各臨床科室、感控重點部門監控小組不斷進行自查自糾，持續改進。各管理組更要不斷檢查、指導，不斷發現問題，解決問題，使院感工作不斷完善，不斷規范，要強化環節管理和流程管理，使院感工作形成良性循環，逐步邁上科學化、規范化的管理軌道。1、各臨床科室、感控重點部門及院感監控小組要充分發揮自己的職能作用，每日隨機檢查、考核本科室或部門感控工作；每周五大檢查本科室或部門院感工作中的薄弱環節，并布置下周工作。每周一在科會通報，并提出改進辦法。同時按要求及時將科室質控指標（各項監測結果；檢驗科耐藥菌的情況；藥劑科抗生素的使用情況等）上報至感染管理科。2、各管理組每月組織人員檢查各自負責的項目，邊檢查邊指導。檢