.常規護理管理制度一、護理會議制度醫務科根據需要可分別召開全院護士大會、護士長會等。1、醫務科每年召開24次全院護士大會，總結和布置全院工作，表彰先進，交流護理學術論文，進行理想紀律教育等。2、每季度召開12次科護士長會，討論總結季度工作重點、獎懲考核辦法及中心工作等。3、每周召開護士長會，布置護理管理內容及組織護士學習新業務、新技術和管理知識等。4、晨會由護士長主持，會前作好準備，時間1015分鐘，總結前一天的護理要點，提出批評和表揚，明確當天護理工作要點，傳達醫院布置的內容，并對護士進行提問。二、交接班制度1、交接班制度是保證臨床醫療護理工作連續進行的重要護理措施。病房護士實行一周倒班1次，輪流值三班。值班人員應嚴格遵守護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。2、交接班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病人的護理記錄。重點巡視危重病人和新病人以及術后病人，并安排護理工作。3、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報告。在接班者未明確交班內容前，交班者不得離開崗位。對危重病人必須床頭交接班。遇有特殊情況，必須詳細交班，并與接班者共同處理后方可離去。值班人員應完成本班職責并給下一班做好準備工作，如用品、器械、氧氣等，以減少接班者的忙亂。4、病房應建立日夜交班記錄本和物品清點本，逐項認真交班。對毒麻藥品、急救物品及其他醫療器械物品要查點并登記。接班者如發現物品不符應立即查問。5、交班報告應由值班護士書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性、運用醫學術語。6、交接班方式和要求：（1）方式：按大夜班一白班一小夜班一大夜班順序交接。（2）交班內容l 住院病人總人數，出入院、轉院、手術、死亡人數，以及新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術前后或經特殊處置病人的病情變化及病人思想情緒波動的情況。l 醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對未完成的工作，也應向接班者交代清楚。l 常備貴重、毒、麻、限劇藥品、器械、儀器等的數量。l 交接班者共同巡視檢查病房，看是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項制度落實情況。l 床邊交班者要交待病情、輸液名稱、滴數及有無滲漏；遇特殊治療情況時，要察看病人全身皮膚，有無發紅、褥瘡、燙傷等情況；床鋪是否整潔、干燥；各種導管有無脫出、阻塞。三、查對制度1、醫囑查對制度（1）護士過醫囑時應做到及時、準確，需要二人核對，同時做到每天查對醫囑三次（上午、下午、晚上），并有記錄。（2）對有疑問的醫囑，必須問清楚，方可執行。轉抄和處理醫囑者、查對者，均須簽全名。（3） 搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者要重復一遍，經二人核對準確無誤后方執行，并保留使用過的空安瓿，醫師補開醫囑后，方可棄去。（4）護士長每周總查對醫囑一次，并記錄。2、服藥、注射、輸液、處置查對制度（1）嚴格執行護理操作查對原則，“三查”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。“七對”：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。（2）備藥時要檢查藥品的質量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質。如不符合要求，則不得使用。（3）擺藥后必須經第二人核對無誤方可執行。（4）易致過敏的藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史。需要做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。（5）毒、麻、限、劇藥品使用前應反復核對，使用后保留安瓿，以便核對，并做好記錄。（6）使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。（7）給藥或治療時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤后方可執行。3、輸血查對制度（1）取血時的查對：取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。（2）輸血時前的查對： 輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標。簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。（3）輸血時的查對：輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。（4）輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還檢驗科保存。（5）輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回檢驗科至少保存一天。4、飲食查對制度（1）特殊患者的家屬送來的飲食須經醫師同意后方可給患者食用，護士應給予監督。（2）禁食的患者護士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標記。（3）護士應根據醫囑及病情對患者的飲食給予指導。5、手術室查對制度（1）接手術患者時，應查對患者的科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左或右)、術前用藥。（2）術前嚴格核對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式及術前用藥、病歷、患者禁食等情況，手術前護士、麻醉醫生、手術醫生再次核對以上有關內容，無誤后開始手術。（3）檢查無菌手術包名稱、滅菌日期、化學指示膠帶及包內無菌指示卡是否符合要求，手術器械是否齊全完好，評價滅菌效果，達到標準后方可使用,已備血病人，查配血報告。（4） 進行體腔或深部組織手術時，要在術前、縫合前、縫合后經兩人核對所使用的敷料和器械數，做好記錄并簽名，防止異物遺留在體內。（5）手術中的各項治療、護理應嚴格執行相關的查對制度。（6）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后填寫病理檢驗單送檢。6、供應室查對制度（1）準備器械包時，要查對物品名稱、數量、質量及清潔度。（2）發出器械包時，要查對物品名稱、消毒日期、包裝以及化學指示膠帶。（3）收回器械包時，查對物品名稱、數量、質量、有無破損及清潔處理的情況。（4）發無菌包時，查對名稱、滅菌日期、包裝、化學指示膠帶；發一次性物品時，查對名稱、生產批號、有效期、包裝，不符合要求不能發放。（5）滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌指示膠帶及有無濕包情況，達到要求后方可發出使用。7、急、門診輸液室護理查對制度（1）護士接收處方后核對治療藥物名稱、劑量、本次治療的天數、藥物總量，并根據注射單、處方與患者或家屬一起核實患者姓名及治療用藥。（2）護士配藥前，認真查對藥名、劑量，注射藥物質量，有無藥物配伍禁忌。（3）護士配藥后與注射單內容再次查對，確認無誤后在輸液瓶及注射單上簽全名。（4）護士注射前“三查七對”無誤后方可注射。（5）連續靜脈輸入23瓶液體，護士要告訴患者輸入瓶數，避免自行撥針造成漏用藥物。并在輸液瓶上寫明輸液劑量標記，以便核對。（6）對輸液患者進行用藥指導：交代患者藥物的不良反應及注意事項、用藥時間明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤后續治療告訴患者治療期間每天需帶醫囑治療單，以便于治療。（7）拔針前護士必須查對輸液瓶上標注的液體瓶數，確認無液體后方可拔針。拔針后教患者正確按壓血管穿刺點。（8）凡是屬于必須做皮試的抗生素類藥，查對過敏試驗結果并在注射單和處方與門診病歷上注明結果（陰性或陽性）。同時在液體瓶簽上有醒目標志或用紅色中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。五、分級護理制度分級護理是患者在住院期間，醫務人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分為特級、一級、二級和三級護理4個級別。在住院患者一覽表上采用不同顏色進行標識，特級和一級用紅色標志，二級用黃色標志，三級護理可不做標識，患者床頭卡標注相應的護理級別。1、分級護理依據確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。（1）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：l 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；l 重癥監護患者；l 各種復雜或者大手術后的患者；l 嚴重創傷或大面積燒傷的患者；l 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；l 其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。（2）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：l 病情趨向穩定的重癥患者；l 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；l 生活完全不能自理且病情不穩定的患者；l 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。（3）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：l 病情穩定，仍需臥床的患者；l 生活部分自理的患者。（4）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：l 生活完全自理且病情穩定的患者；l 生活完全自理且處于康復期的患者。2、分級護理工作規范和標準護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。（1）護士實施的護理工作包括：l 密切觀察患者的生命體征和病情變化；l 正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；l 根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；l 提供護理相關的健康指導。（2）對特級護理患者的護理包括以下要點：l 嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；l 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；l 根據醫囑，準確測量出入量；l 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如：口腔護理、壓瘡護理及管路護理等，實施安全措施；l 保持患者的舒適和功能體位；l 實施床旁交接班。（3）對一級護理患者的護理包括以下要點：l 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；l 根據患者病情，測量生命體征；l 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；l 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；l 提供護理相關的健康指導。（4）對二級護理患者的護理包括以下要點：l 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；l 根據患者病情，測量生命體征； l 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；l 根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；l 提供護理相關的健康指導。（5）對三級護理患者的護理包括以下要點：l 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；l 根據患者病情，測量生命體征；l 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；l 提供護理相關的健康指導。附：住院患者基礎護理服務項目（試行）一、特級護理 項 目 項目內涵備注 （一）晨間護理1整理床單位2面部清潔和梳頭3口腔護理1次日1整理床單位2面部清潔 （二）晚間護理3口腔護理1次日4會陰護理5足部清潔 （三）對非禁食患者協助進食水1協助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時 （四）臥位護理2協助床上移動必要時3壓瘡預防及護理1失禁護理需要時 （五）排泄護理2床上使用便器需要時3留置尿管護理2次日 （六）床上溫水擦浴1次23日1協助更衣需要時 （七）其他護理2床上洗頭1次周3指趾甲護理需要時 （八）患者安全管理二、一級護理A患者生活不能自理 項 目 項目內涵 備注1整理床單位 （一）晨間護理2面部清潔和梳頭1次日 3口腔護理1整理床單位2面部清潔 （二）晚間護理3口腔護理1次日4會陰護理5足部清潔 （三）對非禁食患者協助進食水1協助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時 （四）臥位護理2協助床上移動必要時3壓瘡預防及護理1失禁護理需要時 （五）排泄護理2床上使用便器需要時3留置尿管護理2次日 （六）床上溫水擦浴1次23日1協助更衣需要時 （七）其他護理2床上洗頭1次周3指趾甲護理需要時 （八）患者安全管理B患者生活部分自理 項 目 項目內涵 備注1整理床單位 （一）晨間護理2協助面部清潔和梳頭1次日1協助面部清潔 （二）晚間護理2協助會陰護理1次日3協助足部清潔 （三）對非禁食患者協助進食水1協助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時 （四）臥位護理2協助床上移動必要時3壓瘡預防及護理1失禁護理需要時 （五）排泄護理2協助床上使用便器需要時3留置尿管護理2次日 （六）協助溫水擦浴1次23日1協助更衣（七）其他護理2協助洗頭需要時3協助指趾甲護理 （八）患者安全管理三、二級護理A、患者生活部分自理 項 目 項目內涵 備注（一）晨間護理1.整理床單1次日2協助面部清潔和梳頭 1協助面部清潔 （二）晚間護理 2協助會陰護理 1次日 3協助足部清潔 （三）對非禁食患者協助進食水1協助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小時 （四）臥位護理2協助床上移動必要時3壓瘡預防及護理1失禁護理 需要時 （五）排泄護理2協助床上使用便器需要時3留置尿管護理2次日 （六）協助沐浴或擦浴1次/23日 1協助更衣 （七）其他護理 2協助洗頭 需要時 3協助指趾甲護理 （八）患者安全管理B患者生活完全自理 項目 項目內涵 備注 （一）整理床單位 1次日 （二）患者安全管理四、三級護理 項 目 項目內涵 備注 （一）整理床單位 1次日 （二）患者安全管理六、醫囑執行制度（1）護士應遵醫囑為患者實施各種治療和護理。（2）醫師下達醫囑后，需二人核對，無誤后方可執行；對可疑的醫囑，必須問清后方可執行。（3）執行者應根據醫囑內容嚴格執行“三查七對”，并簽全名。（4）除搶救或手術過程中以外，不得執行口頭醫囑。如醫生下達口頭醫囑，執行者需重復一遍，藥物經二人核對準確后立即執行，并保留使用過的空安瓿，醫生補記醫囑后，方可棄去。（5）凡需下一班執行的臨時醫囑，做好交接班。七、急救藥品、器材管理制度（1）搶救藥品、器材做到“五固定”（定數量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、“二及時”（及時檢查維修、及時領取補充）。物品有明顯標記，不準任意挪用。（2）搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態。（3）搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現象，按藥物失效期的先后放置和使用。（4）各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統一配備，專科急救藥品及物品須經科室主任審核定出種類、數量、規格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。（5）搶救藥品、器材使用后，24小時內補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應在交接登記表上注明，并報告護士長協調解決，以保證搶救患者時能及時使用。（6）設有藥品、器械配備基數卡。做到賬物相符，班班交接。（7）封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內藥品、器械一次，并有記錄。（8）非封存搶救車管理：每班按基數卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每兩周檢查一次，并有記錄，賬物相符。八、護理文書書寫制度（1）護理人員書寫護理病歷嚴格執行按照廣西壯族自治區醫療機構病歷書寫規范第三版最新要求執行。（2）各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。（3）記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范。（4）記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字。格式正確、無漏項。使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，簡單扼要，版面清潔。（5）護理記錄書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（6）體溫單、醫囑單、患者護理記錄單、手術清點記錄單應按時歸檔。九、病房管理制度（1）病房的護理工作在科主任領導下，由護士長負責管理。（2）保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風。（3）按照醫院的要求統一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。（4）建立健全各項護理制度、崗位職責、疾病護理常規、技術操作規程并認真遵照執行，以確保護理質量。（5）室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求，并專人保管。（6）定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。（7）各項護理工作以患者為中心，調整、簡化工作流程，方便患者。（8）為患者提供力所能及的便民措施。（9）護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指定專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失應及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要做好交接班手續。十、交接班制度1值班者必須堅守工作崗位，履行職責，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。2每班必須按時交接班，接班者應提前10分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關護理記錄單，清點住院人數，在交接班中如發現病情、治療、護理、器械、物品等不符，應立即查問，接班時間發現問題應由交班者負責，接班后才發現問題，則由接班者負責。 3值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。 4白班應為夜班做好物品準備，以便夜班工作。 5交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查危重患者基礎護理情況，有無壓瘡發生，各種導管有無脫落，引流是否通暢等。十一、消毒隔離制度 1遵守醫院感染管理的各項規章制度。 2醫護人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次。進行無菌操作時戴口罩，持續使用4小時要更換清洗。 3病房與診室保持整潔。4病床應濕式清掃，一床一套，床頭柜應一桌一抹布。患者出院，床單元必須進行終末消毒處理。 5患者床單、被套、枕套每周更換12次，隨臟隨換。患者出院、后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時要及時更換。藥杯、便器固定專用，不得交叉重復使用。 6建立門診預檢分診制度，發現傳染病患者或疑似傳染病者，應到指定診室診治，并及時對所污染的物品及場所消毒。病房感染患者與非感染患者分開安置，特殊感染患者單獨安置。 7各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口，如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入治療室，感染性敷料應放在防滲漏的污物袋內，及時處理。 8醫療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的醫療用品必須消毒；用過的醫療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。 9體溫計、治療碗等物品用后應立即消毒處理。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸治療裝置等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。 10.無菌物品按滅菌日期先后依次放入專柜，過期重新滅菌。抽出的藥液、開啟的無菌液體須注明開啟時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種溶液超過24小時不得使用。 11.碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時。 12.垃圾及時分類處理，醫療廢物定點放置有標識。 13特殊區域（治療室、處置室、手術室、供應室布局合理，分區明確，標識清楚，并有相應的消毒隔離制度。 14收治傳染病患者時安排單間，物品不混用，不互串病房。嚴格探視陪住制度。物體表面及地面應每天用消毒劑消毒12次，如遇分泌物、血液污染時即刻消毒，床單、被套、衣物應與其他患者分開收集、消毒、洗滌。用后的器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌。十二、搶救工作制度 1參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。 2各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫院統一規定放置，標識清楚。定位、定量放置，定人保管。 3護理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。 4當搶救患者的醫生未到達以前，護理人員按照各種疾病的搶救程序進行工作，立即監測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰，建立靜脈通路，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救做準備。 5護士長及時掌握患者病情及搶救情況，根據搶救工作需要及時安排護理工作。 6嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要及時、詳細記錄，嚴格執行交接班制度。 7口頭醫囑執行時應重復一遍，經兩人核對準確無誤后執行，并保留使用過的空安瓿，醫生補開醫囑后，方可棄去。8搶救結束后及時做好藥品補充及器械、用物的消毒工作。十三、差錯事故報告與處理制度1報告程序：一般差錯當事人當天向護士長報告，護士長在三個工作日內向醫務科報告；嚴重差錯及事故立即口頭向護士長或科主任、醫務科報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，醫務科及時向院長報告。 2發生嚴重差錯或事故時，患者用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等應妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。 3發生差錯或事故的科室及時組織討論，從中總結經驗，吸取教訓，并確定其性質，提出處理意見，填寫差錯登記表交醫務科；醫務科每月組織護士長進行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內再將登記表返回醫務科。 4各科室設護理不良事件登記本，及時記錄發生不良事件的原因、經過、后果、處理意見及改進措施。 5患者有投訴并要求經濟賠償時應及時向院部報告，納入醫療事故處理條例規定程序處理。 6按護理缺陷分類及評定標準（試行），對護理缺陷、事故進行處理，做到醫務科、科室有分析、結論、處理意見及改進措施，并反饋。7發生差錯或事故的科室及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不報，一經發現按本醫院有關管理辦法處理。附：護理缺陷分類及評定標準（試行） 一、護理缺陷定義 在護理工作中因不執行護理規章制度、不遵守護理操作規程、責任心不強、粗心大意或技術水平低等原因而在患者身上發生誤差，并對患者的診斷和治療造成了不同程度影響。按造影響的程度不同而分為缺點、一般差錯、嚴重差錯和事故。 1護理缺點 在臨床護理工作中，雖然有誤差，被發現后得到及時糾正，且誤差未發生在患者身上，或雖已發生在患者身上，但未造成直接或間接不良影響。 2護理差錯 在護理工作中因不執行護理規章制度、不遵守護理操作規程、責任心不強、粗心大意或技術水平低等原因而在患者身上發生誤差，并造成直接或間接不良影響，但未造成嚴重不良后果。 (1)一般差錯：在護理工作中因不執行護理規章制度、不遵守護理操作規程、責任心不強、粗心大意或技術水平低等原因而在患者身上發生誤差，發現后得到及時糾正，未給患者造成任何不良影響或影響較小。 (2)嚴重差錯：在護理工作中因不執行護理規章制度、不遵守護理操作規程、責任心不強、粗心大意或技術水平低等原因而在患者身上發生誤差，并給患者造成不良影響且影響較大，但未造成嚴重不良后果。 3護理事故 指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。 二、護理缺陷判斷標準 （一）給藥的護理缺陷評定標準 根據給藥差錯評價量表和藥物分類表的評價細則進行定性。表1 給藥差錯評價量表 A B C D 差錯的類型 給藥途經 藥物分類 匯報時限給藥時間錯誤 1分給藥途經錯誤 1分遺漏給藥，每個劑量 1分給藥日期錯誤 1分輸液速度錯誤，每小時記1分劑量錯誤 2分給藥過量，每個劑量l2分藥物錯誤 3分未遵醫囑給藥 4分注：由于錯誤給藥導致患者出現過敏等癥狀的，再加48分靜脈 4分肌內皮下 3分口服 2分其他（經眼、鼻、咽、陰道、直腸等）1分根據藥物的級別不同而評分見表2按規定時限內O分超過1天 1分2天 2分3天 3分以此類推表2藥物分類表 1分 2分 3分 4分 5分抑酸劑止瀉劑導瀉劑非靜脈性藥物避孕藥化痰藥退熱劑維生素類中藥類止吐劑抗抑郁藥抗組胺藥抗炎藥雌激素孕酮肌松劑鎮靜劑催眠藥麻醉劑抗生素抗驚厥藥抗精神病藥巴比妥類藥利尿劑麻醉拮抗劑口服降糖藥類固醇類藥5%葡萄糖抗癆藥抗排異藥抗血栓藥擴張支氣管藥心血管藥抗心律失常藥抗高血壓藥血管收縮藥血管舒張藥麻醉止痛藥電解質肝素血液血液成分化療藥抗腫瘤藥高營養藥胰島素 給藥差錯評價量表的使用說明：1每一項錯誤情形只打分一次，如果多于一種藥物被用錯了，那么每一種藥物分別打分。 2報告時限：以上報到醫務科的時間為準。上報越早越好，分數也越低，并能及早采取有效措施，達到改變或避免惡性影響的目的。 3發生差錯后上報程序：病房護士 病房護士長 醫務科科主任4給藥差錯的處理方法：記分方法：A. B. C.D四項總和即為差錯分數。5分及以下： 為缺點。610分： 為一般差錯。11以上： 為嚴重差錯（二）給藥以外的護理缺陷評定標準1護理缺點(1)屬于護士職責方面的缺點拒收、推諉患者。護士原因造成患者非侵入性操作所采集的標本損壞、丟失。醫師對患者進行特殊診療操作需要護士協助時，護士不愿參與或借故推諉。工作未達到醫院、科室標準要求。(2)屬于護理記錄書寫方面的缺點記錄不及時。記錄項目不完整，漏記、錯記、誤記。記錄內容不完整，不能體現護理的連續性。(3)屬于基礎護理方面的缺點未按要求為患者實行基礎護理、生活護理。護理等級、飲食標志錯、漏。(4)醫囑處理方面的缺點 非治療性醫囑、一般性護理、飲食、檢查等醫囑處理不及時（1天以內。錯抄、漏抄醫囑而未影響患者治療。 2一般護理差錯判斷一般護理差錯的重要因素：屬于護理過失并及時糾正；未給患者造成任何不良影響（痛苦、時間、費用）或影響較小；未給患者造成任何人身損害。 (1)屬于護士職責方面的一般差錯 拒收、推諉患者而致醫療護理糾紛或給患者的治療帶來輕微影響。 護士原因造成一般侵入性操作所采集的患者標本的損壞、丟失，如靜脈血標本等。 醫師對患者進行特殊診療操作需要護士協助時，護士不愿參與或借故推諉而致醫療護理糾紛或給患者的治療帶來影響。 因護理措施不到位而致患者跌倒、墜床、管道脫出，但未對患者造成任何影響，或影響輕微。(2)屬于護理記錄書寫方面的一般差錯記錄不及時而致醫療護理糾紛，但未給醫院、科室帶來不良社會影響。(3)屬于基礎護理方面的一般差錯 誤發或漏發各種治療飲食，對病情有一定影響；手術患者應禁食而未禁食，以致拖延手術時間者。(4)醫囑處理方面的一般差錯 一般治療、飲食、檢查等醫囑處理不及時（1天以內）。錯抄、漏抄醫囑而輕微影響患者治療。(5)發生I度褥瘡（未備案）、I度燙傷，經短期治療痊愈，未造成不良后果者。(6)各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃破多處，而影響手術及檢查者。(7)由于手術器械、敷料等準備不全，以致延誤手術時間，但未造成不良后果者。(8)供應室發放的器械包內遺漏一般器械，對患者的檢查、治療造成輕微影響者。3嚴重護理差錯 判斷嚴重護理差錯的重要因素：屬于護理過失且糾正不及時；給患者造成不良影響（痛苦、時間、費用）且影響較大；未給患者造成人身損害。(1)屬于護士職責方面的嚴重差錯 拒收、推諉患者而給患者的治療帶來較大影響。 護士原因造成血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本的損壞、丟失或未按要求留取、及時送驗，以致影響檢查結果者。 工作不負責任、交接班不認真、觀察病情不細致、病情變化發現不及時，以致給患者的治療造成較大影響者。 因護理不周而致患者跌倒、墜床、管道脫出，對患者造成較大影響者。(2)屬于護理記錄書寫方面的嚴重差錯 記錄不及時而致醫療護理糾紛，給醫院、科室帶來較大不良社會影響者。 偽造、臆造記錄。(3)屬于基礎護理方面的嚴重差錯 誤發或漏發各種治療飲食，導致患者病情變化，造成較大不良影響者。(4)醫囑處理方面的嚴重差錯 特殊治療、飲食、檢查等醫囑處理不及時（超過l天）；錯抄、漏抄醫囑而對患者治療影響較大者。(5)發生度褥瘡（未備案）、淺度以上燙傷，雖經治療痊愈，但給患者造成不良影響者。(6)搶救時執行醫囑不及時，以致影響搶救，但未造成嚴重不良后果者。(7)手術標本丟失或未及時送驗，影響診斷者；由于手術器械、敷料等準備不全，以致延誤手術時間，對患者造成不良影響者。(8)供應室發放的器械包內遺漏主要器械，對患者的檢查、治療造成一定影響者；發放滅菌己過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養有細菌生長，但未造成不良后果者。十四、藥品器材管理制度 1科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。 2護士長應指定專人做好各類藥品、器材的領取和管理工作，保證患者正常使用。 3藥品管理 (1)嚴格執行毒麻藥品管理制度、急救藥品、器材管理制度。 (2)護士長應指定專人管理藥品，做好藥品的領取、退藥和管理工作，保證科室正常用藥。 (3)定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用，并報藥房處理。 (4)特殊及貴重藥品應注明患者床號、姓名，單獨存放并加鎖保管。 (5)需要冷藏的藥品，如破傷風抗毒素、胰島素等，要放在冰箱內，以免影響藥效。 (6)患者的藥物專藥專用，醫囑停藥后及時按醫院有關規定處理。4器材管理 (1)各種器材須建立賬目，做到賬物相符，防止遺失。 (2)保持儀器、設備的清潔，注意做好防塵、防潮、防光、防銹、防震、防火、防暴、防腐蝕等工作，保持良好性能，使用完畢及時保養，貴重器材定期保養，專人管理，保證正常使用。 (3)各種器械等的報廢按醫院有關規定辦理。5借出的藥品、器材必須有登記手續，重要器材須經護士長同意后方可借出。 6凡因不負責任或違反操作規程而損壞、丟失藥品、器材，應按醫院有關規定處理。附：事故、差錯定義一、事故1.事故的定義凡在護理工作中，由于不負責任，不遵守規章制度和技術操作規程，作風粗暴或業務不熟悉，而給病人帶來嚴重痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者。2.事故等級分類：(1)一級事故：由于護理人員的過失，直接造成病人死亡者。(2)二級事故：造成病人殘廢、全部或部分喪失勞動能力者。(3)三級事故：造成組織器官損傷并產生功能障礙，或因護理措施不當使病情加劇或一度惡化而延長治療日期，增加病人痛苦和負擔者。3.責任事故范圍：(1)護理人員工作不負責任，交接班不認真，觀察病情不細致，擅自離開工作崗位，以致失去搶救機會或造成嚴重后果者。(2)不嚴格執行查對制度而打錯針、發錯藥、輸錯血等造成不良后果者。(3)由于不負責任，護理不周到，發生嚴重燙傷、跌傷以及三度褥瘡者。(4)昏迷躁動病人或無陪伴的小兒墜床，造成嚴重不良后果者。(5)對疑難問題不會正確處理，但又不請示匯報，只憑主觀判斷，盲目蠻干，造成不良后果者。(6)因不認真執行消毒隔離制度，供應使用過的器械和敷料，或不認真執行無菌操作規程，造成嚴重感染者。(7) 手術中不嚴格執行清點制度，而將紗布、器械等物遺留體內，造成不良后果者。(9)不掌握醫療原則，濫用麻醉藥品，造成嚴重不良后果者。3.技術事故范圍：凡在醫療工作中，盡最大努力，卻因業務技術水平所限，發生治療、護理等方面的原則性錯誤，造成不良后果者。二、差錯1.差錯定義凡在護理工作中，因責任心不強，粗枝大葉，不按規章制度辦事，或技術水平低而發生差錯，對病人產生直接或間接影響，延長治療時間，影響治療效果，增加病人痛苦，浪費國家財產，但無嚴重不良后果者，為嚴重差錯，無不良后果者為一般差錯。2.一般差錯：(1)錯抄、漏抄醫囑而影響病人治療者。(2)錯服、漏服、多服藥，給藥時間延遲或提前給藥超過2小時。(3)錯做或漏做臨床治療者。(4)誤服、漏服、誤發、漏發各種治療飲食，對病情有一定影響者；手術病人應禁食而未禁食以致拖延治療時間者。(5)各種檢查、手術，因漏做皮膚準備或皮膚劃破多處，而影響手術及檢查者。(6)由于手術器械、敷料等準備不齊，以致延誤手術時機，但未造成不良后果者。3.嚴重差錯：(1)漏做藥物過敏試驗或做過了過敏試驗未及時觀察結果又不再重做者；未做青霉素皮試而注射青霉素但未發生嚴重后果者。(2)因護理不當，未盡到責任，而發生2度灼傷或2度褥瘡，短期治療難以治愈者。(3)搶救病人或對患有心功能不全、嚴重脫水、各類型休克、肺炎等病人，未按醫囑要求進行靜脈推注藥物和補充液體，影響療效或引起明顯副作用，靜脈輸液中液體滲入皮下，造成局部組織感染壞死，經治愈者。(4)因查對不仔細，誤將帶有霉菌藥物注入靜脈，未發生嚴重后果者。(5)護理昏迷、躁動病人或小兒，因管理不嚴，或不符合正常約束要求所致的墜床，造成軟組織挫傷，經治而無功能障礙者。(6)凡精神病患者發生自殺、自傷、傷人等行為時，工作人員雖有不足之處，但后果不嚴重者。(7)手術室不按規定清點手術器械、紗布等物品，將紗布、器械、棉片等遺留在創口或體內，經及時治療和糾正后無嚴重后果者。(8)因責任心不強，丟失標本而貽誤診斷，增加病員痛苦和經濟負擔，但未造成嚴重后果者。4.建立事故、差錯、缺點登記報告制度：(1)各護理單位(病房、門診、手術室)均應建立事故差錯登記本，對差錯事故發生的原因、經過、后果及當事人須詳細記錄。(2)一般差錯每月由護士長在月報上詳細填報，嚴重差錯事故應及時上報醫務科，并由醫務科向主管院長匯報。(3)對發生的差錯事故要及時組織討論，總結教訓，并提出處理意見。(4)發生嚴重差錯或事故后應立即組織搶救，以減輕病人痛苦和挽回損失。(5)發生事故或嚴重差錯的有關各種記錄、檢驗報告，造成事故的藥品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。(6)發生差錯事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后被領導或他人發現時，按情節輕重給予處分。(7)護士長每月總結分析全院護理差錯，定期在護理會議上公布。(8)對無差錯單位給予獎勵。對嚴重差錯事故及時討論，以吸取教訓，制定防范措施，以免再次發生類似事件。十五、醫療文件管理制度1、由病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理，各班人員均需按管理要求執行。2、住院期間的醫療文件要求存放有序，病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。3、病人不得自行攜帶病歷出科室。4、病人出院或死亡后，病歷次序按規定排列，一周內送病案室保管。5、病房交接班記錄，必須按要求書寫，并妥善保管一年，以備查閱。6、病房醫囑本的保存期限，按各醫院規定，一般不少于一年。7、護士長必須定期檢查體溫單、護理記錄單等的書寫質量。十六、物品管理制度1、護士長全面負責物品、器材的領取、保管、報損工作，并建立賬目，物品分類保管，定期檢查，做到賬物相符。2、在護士長領導下，各類物品要指定專人管理。常用物品每天清查核對，一般物品每周核對，每月清點，如有不符，應查明原因。3、凡因不負責任或違反操作規程而損壞物品者，應根據醫院制度進行賠償。4、掌握各類物品的性能，注意保養，防止生銹、霉爛、蟲蛀等現象，并提高使用率。5、借出物品必須辦理登記手續，經手人要簽名，重要物品經護士長同意方可借出，搶救器材一律不外借。6、護士長調動時，必須辦好移交手續，交接雙方要共同清點物品并簽字。十七、病人出入院制度一、入院制度1、入院病人需持門診或急診醫生簽發的入院證，按制度辦理入院手續，并經衛生處置室進行衛生處置后方可進入病房。2、病房護士準備床位及用物，對急診手術或危重病人，需立即做好搶救的準備工作。3、病房護士應與門診護士作好交接工作，并主動熱情接待病人，向病人介紹住院須知和有關病房制度和優質護理的相關內容，協助病人熟悉環境。護士應主動了解病情和病人的心理狀態、生活習慣等，及時測量體溫、脈搏、血壓和呼吸。4、通知醫生檢查病人，并及時執行醫囑。二、出院制度 1、護士應根據醫囑辦理出院手續。2、辦理好出院手續后，護士帶病人或家屬到收費處辦理結賬手續。3、協助病人整理物品，將出院帶藥交給病人，并講明用法。4、做好出院前的衛生宣教，告知注意事項。征求病人對醫院的意見并護送病人離院。5.清理病床單位用物，注銷各種卡片，并整理病歷。十八、護士長夜查房制度1、每周護士長進行兩次不定期夜查房。2、查房內容可根據近期護理質量高低和有關要求進行，如查崗；查儀表；查重病護理；查交接班程序；查病區整潔和安靜；查各項規章制度及操作規程執行情況；查病歷。3、查房方式和內容可根據需要隨時變更，由醫務科統一布置。 4、護士長夜查房是代表醫務科履行職責，協助解決科室護理問題和搶救危重患者。 5、認真做好夜查房情況記錄，并向醫務科報告。十九、護理人員管理制度1、從事臨床護理工作的人員，必須遵守中華人民共和國護士管理辦法及相關法律法規。 2、護士必須持有效護士執業注冊證上崗，特殊崗位須持相應的上崗證方可上崗。3、須按規定每兩年注冊一次，完成繼續醫學教育規定學分。4、加強對（調入、調出、聘用護士）的管理，完善變更注冊手續。5、進入醫院的護理人員由醫務科統一調配，并報院長審核。6、護理人員應服從醫務科調配，經說服無效按相關條例處理。 7、護理人員要求調離護理崗位，須個人寫申請調離報告，科室批準，醫務科討論上報院領導批準。 8、為保證醫院大型搶救和臨床專護等緊急任務，醫務科有權抽調各科護理人員，各科護士長應予支持。9、醫務科根據各科計劃選送德才兼備護士外出進修學習，提高護理人員專業水平。10、對各級各類護理人員每年考評一次，病區護士長負責考評本病區護理人員；醫務科負責考評分管病區護士長二十、護理新技術、新業務準入管理制度1、成立護理新技術、新業務準入領導小組。2、凡是近期國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內未開展和未使用的臨床護理新手段被確認為護理新業務。3、開展護理新技術、新業務的科室必須認真填寫護理新技術、新業務項目申請表。科護士長及科主任簽署意見后報領導小組審閱。 4、護理新技術、新業務準入領導小組審核、評估，充分論證并同意準入后，報請院相關部門審批。 5、護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經醫務科準入管理小組同意，并報主管院領導批準后方可進行。6、護理新技術、新業務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守患者知情同意原則并有記錄。7、護理新技術、新業務準入領導小組定期對護理新項目進