中國腦血管病防治指南中華醫學會神經病學分會腦血管病學組 作者：饒明俐關鍵詞：中國腦血管病防治指南、腦血管病、腦卒中、一級預防、二級預防、卒中單元 編者按：吉林大學第一醫院神經科饒明俐教授等代表中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定了中國腦血管病防治指南。指南共分十章，即腦血管病的一級預防、腦卒中的二級預防、卒中單元、腦卒中的識別、急診診斷及處理、常見腦血管病的診斷和治療、腦血管病的外科治療、腦血管病的血管內介入治療、主要并發癥的處理、腦血管病的護理、腦血管病的康復等。 第一章 腦血管病的一級預防 腦血管病的一級預防系指發病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達到使腦血管病不發生或推遲發病年齡的目的。從流行病學角度看，只有一級預防才能降低疾病的人群發病率。所以對于病死率及致殘率很高的腦血管病來說，重視并加強開展一級預防的意義遠遠大于二級預防。 第一節 我國腦血管病的流行現狀與發展趨勢 隨著我國國民經濟的快速發展，人們生活條件和生活方式的明顯改變，加之迅速到來的人口老齡化，導致國民的疾病譜、死亡譜發生了很大的變化。目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。據衛生部統計中心發布的人群監測資料顯示，無論是城市或農村，腦血管病近年在全死因順位中都呈現明顯前移的趨勢。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農村地區在20 世紀90 年代初腦血管病死亡列第三位，90 年代后期升至第二位。國內完成的7 城市和21 省農村神經疾病流行病學調查結果顯示，我國城市腦血管病的年發病率、死亡率和時點患病率分別為219/10 萬、116/10 萬和719/10 萬；農村地區分別為185/10 萬、142/10 萬和394/10 萬。據此估算，全國每年新發腦卒中約200 萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患者數（包括已痊愈者）600700 萬。 腦血管病是致殘率很高的疾病。據統計，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。目前，全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100 億元以上，加上各種間接經濟損失，每年因本病支出接近200 億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經濟負擔 與西方工業發達國家相比，所不同的是我國腦血管病的發病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明確。值得引起重視的是當前我國高血壓患者的數量正在快速遞增，且多數患者血壓控制不理想，這可能是導致腦血管病高發的最主要原因。此外，人口老齡化的進程加速也是一個重要的影響因素。預計到2030 年，我國60歲以上的人口將達到3 億以上，而腦血管病首次發病者約有2/3 是在60歲以上的老年人口。另一個不容忽視的原因，即很多人由于缺乏科學的防病保健知識，養成了不健康的生活方式。因此，預計腦血管病近期在我國還會繼續上升，造成的危害也將日趨嚴重。所以進一步加大防治力度，盡快降低卒中的發病率和死亡率，已成為當前一項刻不容緩的重要任務。 第二節 腦血管病的危險因素及其干預管理 腦血管病的危險因素分為可干預與不可干預兩種，年齡和性別是兩個不可干預的危險因素。隨著年齡的增長，腦卒中的危險性持續增加，55歲以后每10年卒中的危險性增加1 倍。世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發病率男性高于女性，男女之比約為1.11.51。此外, 不可干預的危險因素還有種族和家族遺傳性。可干預的一些主要危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等。現分述如下： 一、高血壓 國內外幾乎所有研究均證實，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。腦卒中發病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關系。這種關系是一種直接的、持續的、并且是獨立的。近年研究表明，老年人單純收縮期高血壓（收縮壓160mmHg，舒張壓90mmHg）是腦卒中的重要危險因素。國內有研究顯示：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發病的相對危險增加46%。東亞人群（中國、日本等）匯總分析結果，血壓升高對腦卒中發病的作用強度約為西方國家人群的1.5 倍。控制高血壓可明顯減少腦卒中，同時也有助于預防或減少其他靶器官損害，包括充血性心力衰竭。一項中國老年收縮期高血壓臨床隨機對照試驗結果顯示，隨訪4 年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58%，兩組有非常顯著的統計學差異。 盡管近年來我國已開始重視對高血壓的防治，特別是在宣傳教育方面做了大量的工作，但總體情況尚無顯著改善，仍與發達國家差距較大。對血壓的自我知曉率、患者的合理服藥率、血壓控制率等仍處于較低水平。有待于采取更加積極合理的對策，進一步加大健康教育和干預管理力度，使上述指標盡快得到提高。 本指南采用的18 歲以上成年人的血壓水平，系參照1999 年公布的中國高血壓防治指南推薦的國際分類標準（表1）。 高血壓的治療目標主要是提高控制率，以減少腦卒中等合并癥的發生。患者收縮壓與舒張壓的達標同等重要，且重點應放在收縮壓的達標上。當血壓水平140/90mmHg時可明顯減少腦卒中的發生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標應更低一些，以130/80mmHg為宜。提倡健康的生活方式對預防高血壓非常重要，是防治高血壓必不可少的組成部分，對血壓水平在正常高值的人群尤為重要。防治高血壓的非藥物措施見表2。治療高血壓常用的藥物包括幾大類（詳見附錄-1）。對于服用單藥療效不好的患者，可考慮聯合用藥或選用固定配方制劑。 隨訪與監控：一旦開始應用抗高血壓藥物治療，多數患者需要按時隨診，及時調整用藥或劑量，直至達到目標血壓水平。具體方法及要求與中國高血壓防治指南一致（圖1）注： 低危組：男性年齡55歲、女性65 歲，高血壓級、無其他危險因素者。 中危組：高血壓級或級，同時有個危險因素。 高危組：高血壓水平屬級或級，兼有種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬級，無其他危險因素者屬高危組。 很高危組：高血壓級同時有種以上危險因素或靶器官疾病，或高血壓級并有臨床相關疾病。建 議： （1）進一步加強宣傳教育力度，努力提高居民預防腦卒中的意識，主動關心自己的血壓；建議35 歲者每年測量血壓1次，高血壓患者應經常測量血壓（至少每23個月測量1 次），以調整服藥劑量（見表9）。 （2）各級醫院應盡快建立成年人首診測量血壓制度； （3）各地應積極創造條件建立一定規模的示范社區，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當的治療和隨診。 （4）對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3 個月效果仍不佳者應加用抗高血壓藥物治療（見附錄-1）。二、心臟病 各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關。美國明尼蘇達的一項前瞻性研究結果表明，無論在何種血壓水平，有心臟病的人發生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。對缺血性卒中而言，高血壓性心臟病和冠心病者其相對危險度均為2.2，先天性心臟病為1.7。 心房纖顫是腦卒中的一個非常重要的危險因素。循證醫學研究資料已經確定對其進行有效的治療可以預防卒中的發生。非瓣膜病性房顫的患者每年發生腦卒中的危險性為3%5%，大約占血栓栓塞性卒中的50%。據美國Framingham研究，房顫患者發生卒中的危險性與年齡增高呈正相關，5059歲發病率為1.5%，8089歲增加至23.5%。國外有5項隨機對照試驗觀察了華法令和阿司匹林治療房顫預防腦卒中的效果，綜合分析結果表明：應用華法令治療可使血栓栓塞性卒中發生的相對危險減少68%。 其他類型心臟病包括擴張型心肌病、瓣膜性心臟病（如二尖瓣脫垂、心內膜炎和人工瓣膜）、先天性心臟病（如卵圓孔未閉、房間隔缺損、房間隔動脈瘤）等也對血栓栓塞性卒中增加一定的危險。據總體估計，缺血性卒中約有20%是心源性栓塞。有些研究認為，高達40%的隱源性卒中與潛在的心臟栓子來源有關。急性心肌梗死后近期內有0.8%的人發生腦卒中，6 年內發生卒中者約為10%。建 議：（1）成年人（40歲）應定期體檢，早期發現心臟病；（2）確診為心臟病的患者，應積極找專科醫師治療；（3）對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫院可使用華法令抗凝治療，但必須監測國際標準化比（INR），范圍控制在2.03.0；對年齡75歲者，INR應在1.62.5之間為宜；或口服阿司匹林50300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物（見表9）。 （4）冠心病高危患者也應服用小劑量阿司匹林50150mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。三、糖尿病 糖尿病是腦血管病重要的危險因素。流行病學研究表明在糖尿病高發的歐美國家，糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，型糖尿病患者發生卒中的危險性增加2倍。1999年國內通過對“首鋼”923例糖尿病患者11配對研究，分析調查腦血管病的危險因素，發現糖尿病使腦卒中的患病危險增加2.6倍，其中缺血性卒中的危險比對照組增加3.6倍。腦血管病的病情輕重和預后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關，因此，應重視對糖尿病的預防和控制。美國TIA 防治指南建議：空腹血糖應7mmol/L（126mg/dl），必要時可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。建 議：（1）有心腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白HbA1c）和糖化血漿白蛋白。糖尿病的診斷標準同中國糖尿病防治指南一致（表3、表4）。（2）糖尿病患者應首先控制飲食、加強體育鍛煉， 23個月血糖控制仍不滿意者,應選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病的控制目標見表5。（3）糖尿病患者更應積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。四、血脂異常 大量研究已經證實血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關系。近期國內外有不少研究表明，應用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發病率和死亡率。有3項關于他汀類藥物的大規模二級預防研究（北歐的4S、美國的CARE以及澳大利亞的LIPID試驗）顯示他汀類藥物預防治療可使缺血性卒中發生的危險減少19%31%。另一方面，流行病學研究表明,血清總膽固醇水平過低（160mg/dl）時可增加出血性卒中死亡的危險，但近期發表的1項大型隨機對照試驗（HPS）未證實該結果。 1、血脂異常的診斷及治療標準 血脂異常的診斷及治療標準國內外尚無完全統一的意見，卒中患者血脂水平的控制標準正在總結之中。目前國內腦血管病患者血脂異常的治療標準多參考冠心病患者血脂控制標準（表6）。國際上公認的異常血脂治療標準強調:（1）應根據患者有無心腦血管病危險因素而制定相應分級診斷及治療標準；（2）糖尿病患者無論是否有冠心病均應被列入積極治療的對象；（3） 降低LDL-C為治療的首要目標，目標值為100mg/dl。 2、處理原則 （1）對已有卒中或冠心病危險因素（或病史）的患者以及家族型高脂血癥患者應定期（36 個月）進行血脂檢測（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。 （2）根據患者有無腦卒中或冠心病的危險因素以及血脂水平決定治療方式。患者治療性生活方式改變（Therapeutic lifestyle changes, TLC）是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。TLC 包括：減少飽和脂肪酸（總熱量的7%）和膽固醇（300mg/d）的攝入、選擇能加強降低LDL 效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纖維（1025g/d）、戒煙、減輕體重、增加有規律的體力活動等。 （3）藥物選擇應根據患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定（參見附錄II-2）。單純TC 增高或以TC、LDL 增高為主的混合型患者選用他汀類藥物治療，單純TG 增高或以TG 增高為主的混合型患者選用貝丁酸類藥物治療，必要時可聯合用藥。治療過程中嚴格監測藥物不良反應，包括肝腎功能，必要時測試肌酶，避免發生肌纖維溶解癥的副作用。 建 議： （1）血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應改變不健康的生活方式，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療。 （2）對既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L 的患者采用他汀類藥物治療。TG 增高者選用貝丁酸類藥物治療。 五、吸煙 經常吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素。其對機體產生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統如：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。 Shinton對22項研究結果進行Meta分析表明，吸煙是腦卒中的獨立危險因素，其危險度隨吸煙量而增加。大量前瞻性研究和病例對照研究結果證實，吸煙者發生缺血性卒中的相對危險度約為2.55.6。 長期被動吸煙也可增加腦卒中的發病危險。有證據顯示，約90%的不吸煙者可檢測到血清可鐵寧（N-甲-2-5-吡咯烷酮），考慮是由于暴露于吸煙環境所致。因為人群的高暴露率，即使對單一個體影響很小，但也是一個非常重要的危險因素。有些報道顯示，暴露于吸煙環境者其冠狀動脈事件發生的危險由20%升高到70%。動脈硬化既可以導致腦卒中也可致冠心病，因此有理由相信被動吸煙也是造成部分卒中的原因之一。Bonita和其同事發現，在去除年齡、性別、高血壓、心臟病和糖尿病史的影響后，長期被動吸煙者腦卒中的發病危險比不暴露于吸煙環境者的相對危險增加1.82倍，且在男性和女性中都有顯著意義。 建 議： （1）勸吸煙者戒煙（動員吸煙者親屬參與勸說，提供有效的戒煙方法）。 （2）動員全社會參與，在社區人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預。 （3）促進各地政府部門盡快制定吸煙法規，如在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立無煙區，僅在指定地點可供吸煙，以減少被動吸煙的危害。 六、飲酒 人群研究證據已經顯示，酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關性。但對于缺血性卒中的相關性目前仍然有爭議。長期大量飲酒和急性酒精中毒是導致青年人腦梗死的危險因素。同樣在老年人中大量飲酒也是缺血性卒中的危險因素。國外有研究認為飲酒和缺血性卒中之間呈“J”形曲線關系，即與不飲酒者相比，每天喝酒2 個drink”（1 個“drink” 相當于1114g 酒精含量），每周飲酒4天以上時對心腦血管可能有保護作用。也就是說，男性每天喝白酒不超過50ml（1兩，酒精含量70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療術（但術前必需根據患者和家屬的意愿、有無其他合并癥以及患者的身體狀況等進行全面的分析討論后確定）。八、肥胖 肥胖人群易患心腦血管病已有不少研究證據。這與肥胖導致高血壓、高血脂、高血糖是分不開的。Miall 等在南威爾士的研究顯示，超過標準體重20%以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險性明顯增加。國內對10 個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發病的相對危險度為2.2。 近年有幾項大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關系更為密切。Walker等人調查了年齡在4075歲的28643名男性健康自由職業者。在調整了年齡等其他影響因素后，相對于低體重指數的男性而言，高體重指數者卒中相對危險度為1.29，但以腰/臀圍比進行比較時其相對危險度為2.33。 有人研究了女性超重和腦卒中之間的關系，發現隨著BMI 的增加其缺血性卒中的相對危險也隨之增加。BMI 在2728.9 時相對危險度為1.75，2931.9時為1.90, 到32 以上時為2.37。還有一些證據顯示18歲以后體重增加也會增加缺血性卒中的危險。因此認為男性腹部肥胖和女性BMI 增高是卒中的一個獨立危險因素。 目前世界衛生組織的分類標準以BMI（kg/m2）25.029.9為超重，BMI30為肥胖，此標準是以西方人群的研究數據為依據制定的。由于亞洲人的體重指數明顯低于西方人，故一些亞洲國家的專家提出應重新定義，建議在亞洲人群中以BMI 23.024.9 為超重，25 為肥胖，但這個定義的依據并未包括中國人的研究數據。最近我國專家根據多項研究分析結果，制定出了適合國人的超重和肥胖標準（見表7） 建 議： （1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發病的危險。 （2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習慣。成年人的BMI（kg/m2）應控制在28或腰/臀圍比1，體重波動范圍在10%以內。九、其他危險因素 （一）高同型半胱氨酸血癥 根據美國第三次全國營養調查和Framingham病例-對照研究的數據分析結果，高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發病有相關關系。高半胱氨酸血癥的血漿濃度隨年齡增長而升高，男性高于女性。一般認為（國外標準）空腹血漿半胱氨酸水平在515mol/L之間屬于正常范圍，16mol/L 可定為高半胱氨酸血癥。美國研究提出高半胱氨酸血癥的人群特異危險度（attributable risk）：男性4059歲為26%，60歲為35%；女性4059歲為21%，60歲為37%。國內有關同型半胱氨酸與腦卒中關系的前瞻性研究或病例對照研究目前可查資料不多，尚需進一步研究。 葉酸與維生素B和B12聯合應用，可降低血漿半胱氨酸水平，但是否減少卒中發生目前還不清楚。所以建議一般人群應以飲食調節為主，對高半胱氨酸血癥患者，可考慮應用葉酸和維生素B族予以治療。 （二）代謝綜合征 “代謝綜合征”是一種近期認識并引起廣泛重視的綜合征，1988年由Reaven首次提出，1999年被WHO完善。其特征性因素包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。胰島素抵抗是其主要的病理基礎，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。由于該綜合征聚集了多種心腦血管病的危險因素，并與新近發現的一些危險因素相互關聯，因此，對其診斷、評估以及適當的干預有重要的臨床價值。美國國家膽固醇教育計劃專家組第3次報告實施綱要（ATP）將代謝綜合征作為降低風險治療的次要目標，并提出了診斷標準（表8）。對代謝綜合征的治療目標在于：（1）控制其病因（如肥胖、體力活動過少）；（2）治療與之同時存在的非脂質和脂質危險因素。 （三）缺乏體育活動 規律的體育鍛煉對減少心腦血管病大有益處。研究證明，適當的體育活動可以改善心臟功能，增加腦血流量，改善微循環。也可通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險因素的作用來起到保護性效應。規律的體育活動還可提高血漿t-PA的活性和HDL-C的水平，并可使血漿纖維蛋白原和血小板活動度降低。 建 議： 成年人每周至少進行34次適度的體育鍛煉活動，每次活動的時間不少于30分鐘（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等）。需重點強調的是，增加規律、適度的體育運動是健康生活方式的一個重要組成部分，其防病作用是非常明顯的。 （四）飲食營養不合理 有研究提示，每天吃較多水果和蔬菜的人卒中相對危險度約為0.69（95%可信區間為0.520.92）。每天增加份（或盤）水果和蔬菜可以使卒中的危險性降低6%。我國居民的飲食習慣與西方人差異較大。近年來由于生活水平的普遍提高，飲食習慣正在發生明顯的變化。人們吃動物性食物的比例明顯上升，特別是脂肪的攝入量增長較快。脂肪和膽固醇的過多攝入可加速動脈硬化的形成，繼而影響心腦血管的正常功能，易導致腦卒中。另外，我國居民特別是北方人食鹽的攝入量遠高于西方人。食鹽量過多可使血壓升高并促進動脈硬化形成，中國、日本以及歐洲的一些研究都確認它與腦卒中的發生密切相關。 建 議： 提倡每日的飲食種類多樣化，使能量的攝入和需要達到平衡，各種營養素攝入趨于合理，并應限制食鹽攝入量（8g/d）（詳見表9）。（五）口服避孕藥 關于口服避孕藥是否增加卒中的發生率目前并無定論。多數已知的卒中與口服避孕藥有關的報道是源于早期高劑量的藥物制劑研究為基礎的，對雌激素含量較低的第二代和第三代口服避孕藥多數研究并未發現卒中危險性增加。但對35歲以上的吸煙女性同時伴有高血壓、糖尿病、偏頭痛、或以前有血栓病事件者，如果應用口服避孕藥可能會增加卒中的危險。故建議在伴有上述腦血管病危險因素的女性中，應盡量避免長期應用口服避孕藥。 （六）促凝危險因素 目前認為與腦卒中密切相關的主要促凝危險因素包括血小板聚集率、纖維蛋白原、凝血因子等。調控促凝危險因素對心腦血管疾病的預防具有不可忽視的作用。但促凝危險因素（或稱高凝狀態）與腦卒中的確切關系仍需進一步研究。第三節 健康教育的內容與方法 健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助個體或人群掌握防病保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有益于健康的行為和生活方式，從而達到預防疾病或提高生活質量的目的。國內外研究證明，健康教育和健康促進是預防疾病最重要、最有效的手段。同時，廣大醫護人員也要重視對患者或家屬進行教育，使他們掌握必要的知識，最大限度地減少疾病復發的機會，提高生存質量。 一、健康教育的內容 有關腦血管病防治的健康教育內容應包括以下主題 （具體內容略）： （1）什么是腦血管病（或腦卒中）； （2）腦血管病包括哪幾種主要類型； （3）形成腦血管病的基本原因是什么； （4）腦血管病的危害如何； （5）腦血管病的主要危險因素包括哪些； （6）腦血管病的早期癥狀； （7）腦卒中的就診時機； （8）腦卒中的治療原則； （9）腦卒中早期康復及其重要性； 上述宣教內容可大致歸納為三個主要方面：（1）讓人們了解腦血管病的嚴重危害，使人們能夠引起足夠的重視，主動采取積極的預防措施；（2）告訴人們腦血管病發病的主要危險因素和誘發因素并知道如何預防；（3）發生了腦卒中后應該如何應對。例如，發病后何時去看病時機最佳？首先應選擇什么樣的醫院就診？如何配合醫護人員進行治療和康復訓練等等。在教育人們如何預防腦血管病的活動中，下列各項內容是非常重要的： （一）了解自己的血壓 首先是有高血壓病史的人應該經常測量血壓，以便了解自己的血壓變化、服藥或換藥后的效果，以及是否需調整藥物劑量等。無高血壓病史的中年人和小于35 歲但有高血壓家族史者也應該半年至一年測量血壓一次。一旦確診為高血壓后，即應開始非藥物治療或藥物治療，并要持之以恒。 （二）定期體檢 40 歲以上的人定期體檢是非常必要的保健措施，一般每年檢查一次為宜。可了解自己的心臟功能有無異常，特別是有無房顫或缺血性改變。同時也應檢測血糖和血脂水平，發現異常后即應積極治療。 （三）改變不健康的生活方式 不健康的生活方式包括：體力活動過少、休息時間不規律、膳食營養成份攝入不合理等等。要教育人們注意采用健康的生活方式，多參加一些體育鍛煉活動，注意勞逸結合。多吃一些含蛋白質、纖維素較高的食物和蔬菜、水果等，少吃鹽和高脂飲食。 （四）克服不良習慣 有吸煙、酗酒嗜好的人稱為不良習慣。吸煙肯定對健康有害，更容易引起腦血管病，應下決心徹底戒除。否則不但害己，而且影響他人的健康。飲酒要適度，不能過量。二、健康教育的方法 健康教育的執行者包括醫師、藥劑人員、志愿者和各級衛生行政部門的管理人員以及大眾媒體等。健康教育的方法須因地制宜，根據教育對象的具體情況制定合理的宣教策略和方式方法。按照我國多數居民的文化水平，一般健康教育的內容應力求簡明扼要、深入淺出、通俗易懂，才能收到更好的效果。下列幾種方法建議采用： （一）醫院健康教育 醫院健康教育包括在候診大廳、門診和病房舉辦一些經常性的健康知識講座。這種形式是醫生與患者面對面講授，效果最佳。有條件的醫院可在候診大廳播放一些科普錄像片或在門診發放一些科普宣教材料，也是一些值得推廣的有效辦法。總之，醫院健康教育工作應大力加強。 （二）社區健康教育 目前我國城市社區衛生服務將預防、保健、醫療、康復、健康教育等內容融為一體，全科醫生有責任對社區居民提供防治疾病和保健服務。所以應該逐步在社區衛生服務站建立個人健康檔案、篩查高危個體、開展經常性的管理指導和健康教育，以減少腦卒中等疾病的發生。 （三）利用大眾媒體開展健康教育 報紙、雜志、電視、廣播、醫學網站都是可利用的宣傳教育媒體。上述媒體面向各個層次的人群，教育的覆蓋人口數會大大增加。尤其是利用電視開展健康教育，城鄉家庭都適用，有著其他方式不可比擬的優點。 第三節 健康教育的內容與方法 健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助個體或人群掌握防病保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有益于健康的行為和生活方式，從而達到預防疾病或提高生活質量的目的。國內外研究證明，健康教育和健康促進是預防疾病最重要、最有效的手段。同時，廣大醫護人員也要重視對患者或家屬進行教育，使他們掌握必要的知識，最大限度地減少疾病復發的機會，提高生存質量。 一、健康教育的內容 有關腦血管病防治的健康教育內容應包括以下主題 （具體內容略）： （1）什么是腦血管病（或腦卒中）； （2）腦血管病包括哪幾種主要類型； （3）形成腦血管病的基本原因是什么； （4）腦血管病的危害如何； （5）腦血管病的主要危險因素包括哪些； （6）腦血管病的早期癥狀； （7）腦卒中的就診時機； （8）腦卒中的治療原則； （9）腦卒中早期康復及其重要性； 上述宣教內容可大致歸納為三個主要方面：（1）讓人們了解腦血管病的嚴重危害，使人們能夠引起足夠的重視，主動采取積極的預防措施；（2）告訴人們腦血管病發病的主要危險因素和誘發因素并知道如何預防；（3）發生了腦卒中后應該如何應對。例如，發病后何時去看病時機最佳？首先應選擇什么樣的醫院就診？如何配合醫護人員進行治療和康復訓練等等。在教育人們如何預防腦血管病的活動中，下列各項內容是非常重要的： （一）了解自己的血壓 首先是有高血壓病史的人應該經常測量血壓，以便了解自己的血壓變化、服藥或換藥后的效果，以及是否需調整藥物劑量等。無高血壓病史的中年人和小于35 歲但有高血壓家族史者也應該半年至一年測量血壓一次。一旦確診為高血壓后，即應開始非藥物治療或藥物治療，并要持之以恒。 （二）定期體檢 40 歲以上的人定期體檢是非常必要的保健措施，一般每年檢查一次為宜。可了解自己的心臟功能有無異常，特別是有無房顫或缺血性改變。同時也應檢測血糖和血脂水平，發現異常后即應積極治療。 （三）改變不健康的生活方式 不健康的生活方式包括：體力活動過少、休息時間不規律、膳食營養成份攝入不合理等等。要教育人們注意采用健康的生活方式，多參加一些體育鍛煉活動，注意勞逸結合。多吃一些含蛋白質、纖維素較高的食物和蔬菜、水果等，少吃鹽和高脂飲食。 （四）克服不良習慣 有吸煙、酗酒嗜好的人稱為不良習慣。吸煙肯定對健康有害，更容易引起腦血管病，應下決心徹底戒除。否則不但害己，而且影響他人的健康。飲酒要適度，不能過量。二、健康教育的方法 健康教育的執行者包括醫師、藥劑人員、志愿者和各級衛生行政部門的管理人員以及大眾媒體等。健康教育的方法須因地制宜，根據教育對象的具體情況制定合理的宣教策略和方式方法。按照我國多數居民的文化水平，一般健康教育的內容應力求簡明扼要、深入淺出、通俗易懂，才能收到更好的效果。下列幾種方法建議采用： （一）醫院健康教育 醫院健康教育包括在候診大廳、門診和病房舉辦一些經常性的健康知識講座。這種形式是醫生與患者面對面講授，效果最佳。有條件的醫院可在候診大廳播放一些科普錄像片或在門診發放一些科普宣教材料，也是一些值得推廣的有效辦法。總之，醫院健康教育工作應大力加強。 （二）社區健康教育 目前我國城市社區衛生服務將預防、保健、醫療、康復、健康教育等內容融為一體，全科醫生有責任對社區居民提供防治疾病和保健服務。所以應該逐步在社區衛生服務站建立個人健康檔案、篩查高危個體、開展經常性的管理指導和健康教育，以減少腦卒中等疾病的發生。 （三）利用大眾媒體開展健康教育 報紙、雜志、電視、廣播、醫學網站都是可利用的宣傳教育媒體。上述媒體面向各個層次的人群，教育的覆蓋人口數會大大增加。尤其是利用電視開展健康教育，城鄉家庭都適用，有著其他方式不可比擬的優點。 第三章 卒中單元 一、概念 卒中單元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育、提高療效的組織系統。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫師、專業護士、物理治療師、職業治療師、語言訓練師和社會工作者。基于以上概念，可以把卒中單元概括為以下特點：（1）針對住院的卒中患者，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期間的管理；（2）卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統；（3）這個新的病房管理體系應該是一種多元醫療模式（multidisciplinary care system），也就是多學科的密切合作；（4）患者除了接受藥物治療，還應該接受康復治療和健康教育。但是，卒中單元并不等于藥物治療加康復治療，它是一種整合醫療（integrated care）或組織化醫療（organized care）的特殊類型；（5）卒中單元體現對患者的人文關懷，體現了以人為本。它把患者的功能預后以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標，而不像傳統的理念僅強調神經功能的恢復和影像學的改善。 二、分類 按照收治的患者對象和工作方式，卒中單元可分為以下4 種基本類型： （一）急性卒中單元（acute stroke unit）：收治急性期的患者，通常是發病1 周內的患者。強調監護和急救，患者住院天數一般不超過1周。 （二）康復卒中單元（rehabilitation stroke unit）：收治發病1 周后的患者。由于病情穩定，康復卒中單元更強調康復，患者可在此住院數周，甚至數月。 （三）聯合卒中單元（combined acute and rehabilitation stroke unit）：也稱綜合卒中單元（comprehensive stroke unit），聯合急性和康復的共同功能。收治急性期患者，但住院數周，如果需要，可延長至數月。 （四）移動卒中單元（mobile stroke unit）：也稱移動卒中小組（mobile stroke team），此種模式沒有固定的病房。患者收到不同病房，由一個多學科醫療小組去查房和制定醫療方案，因此沒有固定的護理隊伍。也有人認為，此種形式不屬于卒中單元，只是卒中小組。 三、建立卒中單元的意義 （一）可獲得更好的臨床效果 到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法。它的效果優于目前所有的治療方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。卒中單元可以明顯降低病死率和減輕生活依賴程度。亞組分析發現與患者年齡、性別、卒中嚴重程度等因素無關，且不增加住院天數。 （二）提高患者及家屬的滿意度 卒中單元的最終目標是提高患者的生存質量，同時可提高患者及其家屬的滿意度。提高患者滿意度的原因如下：（1）采用了多種治療手段使得總體療效提高，這是產生滿意度提高的根本原因。（2）由于要對患者和家屬進行健康教育，使得醫務人員與患者及其家屬之間的溝通增多。（3）在語言治療和心理治療中，也增加與患者面對面的交流機會。（4）重要的是在卒中單元強調人文關懷，醫生、護士、康復師更注重患者的生存質量。 （三）有利于繼續教育 實行卒中單元管理后，每周有一次卒中小組會議。在卒中小組會議上，除了評價患者的功能恢復情況和制定治療方案外，一個重要的內容是介紹腦血管病治療的最新進展，增加醫務人員對卒中知識的理解。因此，有利于醫務人員的繼續教育和知識更新。 四、卒中單元的建立和實施 （一）醫院的醫療條件及設施 建立卒中單元需要一定的醫療環境和條件，這些醫療條件是收治卒中患者的基本要求。包括：（1）24 小時內隨時可以做CT檢查；（2）使用卒中治療指南和（或）臨床操作規程；（3）有神經內科、內科、神經放射和神經外科的密切合作；（4）有經過特殊培訓的護理隊伍；（5）具有基本的康復措施，包括語言治療、作業治療和物理治療；（6）有血管超聲檢查，如顱內和顱外血管、彩色編碼雙功能超聲、經顱多普勒超聲；（7）有實驗室檢查條件，包括凝血參數等。 （二）卒中單元模式的選擇 卒中單元分為前述4 種臨床類型，即急性卒中單元、康復卒中單元、綜合卒中單元和移動卒中單元。選擇何種適合本單位的卒中單元模式至關重要，選擇的重要參考原則是醫院的級別和性質。一般來講，大型綜合醫院應該選擇綜合卒中單元，基層醫院和康復中心選用康復卒中單元，急救中心可以選擇急性卒中單元，一般不選擇移動卒中單元。 （三）改建病房結構 建立卒中單元后，增加了康復和健康教育的內容，同時對于急性卒中單元和綜合卒中單元要求要有一定監護功能，因此必須對病房進行改造，以適應新的工作需要。 （四）組建卒中醫療小組 卒中單元的工作是多元醫療模式，其基本工作方式是卒中小組的團隊工作方式。早期的卒中小組包括很多成員，目前現實的做法是由神經科醫生、經過培訓的專業護士、物理治療師、作業治療師、心理師、語言治療師和社會工作者組成。這些小組成員應該是有機地結合，并在統一領導下工作。 （五）制定臨床操作規程和標準 卒中單元首先需要治療指南（guideline）。建立卒中單元必須首先建立符合自己單位條件的臨床操作規程和標準（或稱“指南”），這個臨床“指南”要參照國家的“指南”，同時結合本單位的具體情況制定。使用的另一種標準文件是臨床操作規程（clinical pathways），是一種多學科的醫療計劃。這個計劃細化了針對患者特定問題所必需的醫療步驟，利用最佳資源確定醫療操作的最好順序、時間安排和結局。換句話說，臨床操作規程也是“指南”在每日工作中的具體體現和分解。 （六）標準工作時間表 不同于普通病房的是，卒中單元的醫療活動強調多學科小組的定期會議以及對患者的健康教育，這些活動都應具有固定的時間和固定的方式。 建 議： （1）收治腦血管病的醫院應該建立卒中單元，卒中患者應該收入卒中單元治療。 （2）卒中單元的建立基于病房空間條件、多學科醫療小組和標準的操作規程。 （3）不同級別的醫院應根據自身條件選擇合適的卒中單元類型。第四章 腦卒中的院前處理 腦卒中發病后能否及時送到醫院進行救治，是能否達到最好救治效果的關鍵。缺血性卒中成功治療的時間窗非常短暫（36 小時）。減少轉運時間的延誤，需要公眾和醫療服務系統的緊密配合與協作。公眾應充分認識腦卒中的危害和及時到醫院就診的重要性，并具有識別腦卒中癥狀的基本常識，強化及時轉運患者的意識和行動。醫療機構應創造條件使患者及早得到救治。 一、腦卒中的識別 醫務人員應掌握腦卒中常見的癥狀，公眾也應該對腦卒中的常見表現有所了解。腦卒中的常見癥狀： （1）癥狀突然發生。 （2）一側肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。 （3）一側面部麻木或口角歪斜。 （4）說話不清或理解語言困難。 （5）雙眼向一側凝視。 （6）一側或雙眼視力喪失或模糊。 （7）視物旋轉或平衡障礙。 （8）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐。 （9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。 建 議： （1）當具有腦卒中危險因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病等）者突然出現上述表現時，高度懷疑腦卒中，應立即送往醫院。 （2）突然出現神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性，立即送往醫院。二、腦卒中患者的運送 保持生命體征穩定，盡早送至醫院。 （一）發現可疑患者應盡快直接平穩送往急診室或撥打急救電話由救護車運送。應送至有急救條件（能進行急診CT檢查，有24 小時隨診的腦卒中專業技術人員）的醫院及時診治，最好送至有神經專科醫師或腦血管病專科醫院。 （二）醫療機構需做出快速反應。各醫院應當制定加快腦卒中救治的計劃和措施，包括有關科室醫師、急診和救護車系統之間的協調與協作，對將到院的腦卒中患者給以相應處理。 三、現場及救護車上的處理和急救： （一）應收集的信息：救護人員到達現場后應立即采集有關病史并進行簡要評估（見表1）。關于發病時間的信息尤其重要，因關系到急診治療方法（如溶栓）的選擇。 （二）急救措施及相關處理： 1、監測和維持生命體征。必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監護。 2、保持呼吸道通暢，解開患者衣領，有假牙者應設法取出，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。 3、昏迷患者應側臥位。轉運途中注意車速平穩，保護患者頭部免受振動。 4、對癥處理，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等的處理（詳見第九章）。 5、盡可能采集血液標本以便血常規、生化和凝血功能試驗能在到達醫院時立即進行。 6、救護車上工作人員應提前通知急診室，做好準備及時搶救。第五章 急診診斷及處理 腦卒中是神經科常見的急癥，在急診時，即應盡快采集病史、完成必要的檢查、作出正確診斷、及時進行搶救或收住院治療。 一、診斷 （一）病史采集和體格檢查 盡快進行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時間窗。 1、臨床病史：仍然是診斷的重要依據。典型者是突然發病，迅速進展的腦部受損的征象，如意識障礙、局灶體征。 2、神經系統檢查：重點是發現腦部受損征象，如偏癱、失語、意識障礙、顱內高壓、腦膜刺激征等。同時應排除其他系統疾病。 （二）診斷分析步驟 1、是卒中還是其他疾病：重視發病形式、發病時間，同時注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴重障礙引起的腦部病變。 2、是哪一類型的卒中：是出血性還是缺血性卒中，根據起病方式、臨床表現結合必要的影像學檢查來確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所有疑為卒中的患者都應盡快進行頭部影像學（CT/MRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網膜下腔出血。 3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征：腦梗死患者進行溶栓之前必須進行相應的影像學（CT/MRI）檢查。 二、處理 （一）基本生命支持 1、氣道和呼吸 （1）確保患者的氣道通暢：有明顯呼吸困難、窒息時，可采用氣管插管或機械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應及時吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預防吸入性肺炎。（3）對缺氧者予以吸氧，必要時應輔以機械通氣。 2、心臟功能 腦卒中患者應觀察心臟情況，常規檢查心電圖。有嚴重的心律失常，心衰或心臟缺血時應及時進行處理，必要時請心臟科醫生會診（詳見第九章相關內容）。 3、血壓調控（詳見第九章相關內容） （二）需緊急處理的情況 如嚴重高顱壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發熱等，需緊急處理（詳見第九章相關內容） 第六章 常見腦血管病的診斷和治療 腦血管病的病因、發生機制、病變性質、病理類型、臨床表現等復雜多樣，輔助檢查和治療方法較多，而其結果及評價不一，有的差異較大，甚至因處理不當造成不良后果。本章遵循唯物辯證的臨床思維，根據臨床客觀實踐，結合當今國內外研究的現狀，對常見幾類腦血管病的診治提出應普遍重視的原則及日常醫療中可采用的措施。特別在急性期正確的判斷和針對性強的治療是十分重要的。應重視臨床病理類型（病變的部位、范圍等）及病期（主要是時窗），以制定符合客觀實際的綜合治療方案，力求在臨床上有普遍的指導意義，還能起到規范作用。 第一節 短暫性腦缺血發作（TIA） 短暫性腦缺血發作（Transient Ischemic