深靜脈導管及外周留置針的維護與管理 許艷芳 主要內容 靜脈輸液新要求 安全 病人 護士完成整個治療方案病人 感覺舒適受到損傷最低護士 減輕工作量 成功穿刺 血管保護 安全留置 導管的選擇 INS標準護士應該根據治療方案 治療的時間 留置時間 血管的完整性 患者的意愿以及護理裝置的現有資源 選擇適宜患者血管通路需要的導管類型 在滿足治療方案的前提下 選擇管徑最細 長度最小的導管 應該是所需的創傷性最小的裝置 1 2 3 2 6 4 2 7 3 7 2 5 2 2 2 4 1 1 2 6 3 3 4 4 6 6 3 6 4 2 2 4 6 7 4 3 6 2 3 2 4 2 3 4 6 3 6 4 3 6 1 4 7 2 4 7 2 3 6 7 4 5 3 6 4 5 3 6 3 6 4 2 4 3 6 穿刺工具的種類 外周靜脈輸液工具頭皮鋼針靜脈留置針中等長度導管中心靜脈輸液工具頸內 鎖骨下靜脈導管 非隧道式中心靜脈導管 隧道式中心靜脈導管外周穿刺中心靜脈導管植入港 什么是淺靜脈留置針 靜脈留置針又稱為靜脈套管針 它是由不銹鋼的針芯 軟的外套管及塑料針座組成 穿刺時將外套管和針芯一齊刺入血管中 當套管送入血管后 抽出針芯 僅將柔軟的外套管留在血管中進行輸液的一種輸液工具 推薦導管材質首選聚氨酯和聚亞氨脂材質的導管 A 外周留置針分類 開放式留置針密閉式留置針安全型留置針防逆流留置針 直型 Y型 INS建議穿刺工具需具有防針刺傷的保護裝置 B 建議穿刺工具最好為密閉設計 以防止血液暴露 B 留置針 適用范圍 輸液時間長 輸液量較多的患者 老人 兒童 躁動不安的患者 輸全血或血液制品的患者 需做糖耐量試驗以及連續多次采集血標本的患者 禁用范圍 輸入發皰劑及刺激性藥物 胃腸外營養液 pH值高于5低于9的液體或藥物 以及滲透壓大于600mOsm L的液體時禁用 1 血管和穿刺部位選擇 宜選用粗直 血流量豐富 無靜脈瓣的血管 首選上肢遠端部位 再次穿刺點應位于前次穿刺點的近心端 避開靜脈瓣不要從靜脈分支開始穿刺 因為靜脈瓣多位于分支處 對于成年患者 上肢的背側和內側面 對于兒童和新生兒 可選擇額正中靜脈 顳淺靜脈 耳后靜脈等 穿刺部位的選擇通常應從上肢遠端的血管開始 穿刺部位的選擇通常應從非慣用手臂開始 穿刺部位應該避開肢體關節 觸診疼痛區域 對于嬰兒應避開手部或者手指 或者被用來吮吸的拇指 手指 成年人下肢靜脈不應作為選擇穿刺血管的常規部位 選擇穿刺部位應避開接受乳腺手術清掃腋窩淋巴結的 接受放射治療的 或淋巴水腫的上肢末端 或腦血管意外后的患肢 指南推薦 2 正確的穿刺 協助患者取舒適體位 在穿刺點上方10 15cm處扎止血帶 以進針點為中心消毒皮膚 直徑不小于8 8cm 左右松動留置針 左手繃緊皮膚 右手持留置針柄與皮膚呈15 30 角進針 見回血續進2 3mm后退針芯少許 再將外套管緩慢送入血管內 松開止血帶 拔出針芯 穿刺成功后 將透明的無菌貼膜固定在穿刺部位 輸液器一端與肝素帽連接 根據患者病情調節滴速 觀察局部有無滲漏 輸液是否通暢 注 進針角度過低損傷血管外膜 導管 透明敷料使用的要點 3M敷貼以穿刺點為中心作密閉式固定 無張力粘帖 必須遮蓋白色隔離塞 已封管留置針的啟用 必須先抽回血 見到回血后才可接上液體 步驟 常規消毒肝素帽 用NS10ml沖管 先抽回血 當遇阻力時 應給予拔管 不能強行沖擊 避免將血凝塊推入血管內發生堵塞 沖管通暢后 將連接輸液裝置的頭皮針刺入肝素帽即可 3 注意事項 1 觀察滴速 發現穿刺針眼處如有滲血 滲液時 立即重新消毒 更換敷貼 2 更換透明貼膜后 記錄當時穿刺日期 3 成人外周短導管保留時間72 96小時 4 嚴格無菌技術操作 更換敷料時 對穿刺部位要嚴格消毒由內向外作圓周狀消毒 保持足夠的消毒時間 勿用手觸摸穿刺部位以防感染 5 觀察患者有無出血傾向 6 盡量避免肢體下垂 防血液回流阻塞 3 注意事項 7 檢查穿刺部位及靜脈走向有無紅 腫 熱 痛及靜脈硬化情況 詢問患者有無不適 8 靜脈留置針不應常規用于采血 短期應用除外 9 不得在置有留置針的一側肢體上端使用血壓袖帶和止血帶 10 選擇穿刺部位時應常規首選上肢遠端部位 再次穿刺點應位于前次穿刺點的近心端 11 輸液前抽回血以確認導管是否通暢 4 導管的拔除 留置針應每72 96小時更換一次 治療結束應立即拔管 當懷疑被污染 出現并發癥 靜脈炎 滲出 外滲 時應立即拔管 當任何一個患者主訴有與外周靜脈短導管相關的不適或者疼痛時 應該拔除該導管 如果發泡劑藥物已經滲出 在導管拔除之前 應明確治療措施 同時護士應該從導管中抽出殘留的藥物 護士不應該常規更換兒童患者的外周靜脈短導管 5 患者健康教育 向患者講解有關留置針護理知識 鼓勵患者說出輸液期間和留置針留置期間的不適 用藥結束后可輕輕按摩四肢末梢血管和輕搓手背 足背 促進靜脈血液回流保持留置局部的清潔和干燥 可以留置留置針洗澡 在留置針處再纏繞一層保鮮膜 避免局部受壓 留置側的肢體不可用力過度 避免回血 不能隨意打開延長管的開關或肝素帽接頭 不得隨意擅自調整滴速 正常情況下留置針內可能有少量回血這不影響第二天繼續輸液和患者的健康 中心靜脈置管 中心靜脈置管是經過皮膚直接自頸內靜脈 鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺 沿血管走向直至腔靜脈的插管 已廣泛用于輸入高營養 化療藥物 大量輸血 輸液及中心靜脈壓測定 是重癥病房 大手術和救治危重病員不可缺少的手段 適用范圍 1 急性復蘇 嚴重休克需快速補液 消化道大出血搶救2 腫瘤晚期的危重患者3 危重及大手術患者4 外周靜脈穿刺困難需長期輸注對血管有刺激藥物 輸注高滲 發皰劑5 需持續或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌藥物 可采用多腔導管植入6 血液透析 血液濾過 血漿置換 心導管檢查及安裝心臟起搏器7 持續TPN的輸注8 測量CVP9 插入漂浮導管進行血液動力學監測 禁用范圍 1 穿刺局部皮膚有破損或感染 2 有出血傾向者 穿刺部位的選擇 CVC置入首選鎖骨下靜脈 而不是頸靜脈或股靜脈 臥位 鎖骨下靜脈穿刺患者取去枕頭低位 15 30 頭偏向穿刺對側 肩部墊一小枕 頸內靜脈穿刺患者去平臥位 保持頸部近中位 左轉45 使頸部放松 置管長度的體表解剖標志估算法穿刺點至右胸鎖關節上緣距離 右胸鎖關節上緣至胸骨柄體連接處 或第三肋間 距離即相當于穿刺點至右心房口的血管走行距離 因此 以上相加的距離減去2厘米即為導管植入的長度 中心靜脈置管過程 輸液護理要點 靜脈推注藥物時與淺靜脈靜推注藥物相比 速度應慢 因導管近右心房 推注藥液過快 易引起心律失常 嚴格注意輸入脂肪乳劑 血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導管 充分沖管 采用雙腔管時 因1次封管抗凝作用僅可持續12h左右 所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝 輸液不暢時 可用5ml注射器抽吸回血 但不可用力推注液體 開通液路時應先回抽 見回血后用生理鹽水脈沖式沖洗管腔后接液體輸入 患者健康教育 嚴防患者自行拔管 導管的拔除 中心靜脈導管 每日對中心靜脈導管進行評估 當不再需要立即拔除 這是已知的能降低中心靜脈導管感染危險的重要措施 如果懷疑存在與導管相關的并發癥 應在對患者進行評估 在護理團隊協作處理不成功時 應拔除中心靜脈導管 當任何一個患者主訴有與導管相關的不適或者疼痛時 應該對患者和導管進行評估 并實施恰當的護理干預 如果干預措施不成功 應該拔除導管 當無中心靜脈治療的適應癥時 應該考慮更換成外周靜脈短導管 導管的拔除 中心靜脈導管 中心靜脈通路的并發癥通常比較嚴重 且發生頻率高 CVC疑有污染 出現不能解決的并發癥或治療結束時應立即拔出 拔管前嚴格消毒 拔出的導管不得再次送入血管 輕輕地 緩慢地順勢將導管拔出 拔管時不要用力 拔管時注意預防空氣栓塞 指壓法壓迫穿刺點直至止血 拔管后用無菌敷料覆蓋 每24小時評估穿刺點直到該部位上皮形成 影響導管置入后使用效果的主要因素 沖封管實踐標準 A C L是沖封管的金標準評估Assess 判斷導管功能是否健全 沖洗Clear 避免藥物間的相互作用 保持導管功能健全 封管Lock 正確的封管手法 適當的封管溶液 最后的Lock 正壓 有效 安全的封管 導管何時應沖封管 導管植入后立即沖管間斷輸液治療時 每次輸液前和輸液后多劑靜脈給藥時 不同藥物輸入之間連續輸液治療轉換為間斷輸液治療時液體的輸入速度不正常經導管抽血前后 沖封管實踐標準 護士在給予藥物和溶液之前 作為評估導管功能的一個組成部分 護士應該抽回血 見標準61 腸外藥物和溶液給藥 在給予藥物和溶液之前 如果遇到阻力和 或者不能抽出回血 不能暴力沖洗導管 見標準56 導管清潔 對于術后患者使用肝素鹽水封管液應謹慎 建議從第4天到第14天 每2 3天監測一次血小板計數 監測肝素導致的血小板減少癥的發生 沖封管實踐標準 SASH或SAS沖管方法可以保證藥物與肝素或其他藥物不相容時也不會混合 S SalineS 生理鹽水A AdministermedicationsA 輸注藥物S SalineS 生理鹽水H Heparin ifusing H 肝素鹽水 輸液速度降低無法抽取回血沖管封管困難 Assess 導管機能的評估 如何鑒定導管的功能 推10ml生理鹽水輕松 回抽3ml血輕松 OK Clean 正確的沖管 保持導管通暢避免藥物間反應避免藥物沉淀在導管內 沖管的定義 用等滲鹽水將導管內殘留的藥液沖入血管 避免刺激局部血管 并減少藥物之間的配伍禁忌 應用于兩種藥物之間 或封管前 外周留置針可使用5ml注射器PICC建議使用10ml以上的注射器用于沖封管 Lock 正確的封管 正壓封管 保持暢通的靜脈輸液通路 通常應用稀釋肝素液 用于輸液結束后封管溶液 濃度10 100U ml 成人 濃度1 10U ml 小兒 最小劑量 首選單次使用的小劑量裝 預沖式注射器最小劑量要求 管腔內容積的2倍 PICC封管液 導管容積 外接器具容積 2外周留置針容積 20G 2 2 20ml 對于采血或者輸液而言 可能需要更大的容量的沖洗液 沖管方法 推一下停一下 在導管內形成小漩渦 有利于把附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈 加強沖管效果 也稱之為脈沖式沖管 不間斷的沖管方法脈沖式沖管方法 封管方法 鋼針方法 將針頭斜面留在肝素帽少許 推注封管溶液剩0 5 1ml 一邊推封管溶液一邊拔針頭 推液速度 拔針速度 確保導管內全是封管溶液 而不是藥液或血液 無針接頭方法 沖管后拔出注射器之前將小夾子盡量靠近穿刺點 夾閉小夾子后拔出注射器 導管固定 正確固定的重要性保證導管穩定性 避免導管脫落 保證安全輸液 敷料更換 無菌敷料應用于所有的血管通路裝置 患者出汗多或者局部有出血或滲血 則紗布敷料更為合適 如果敷料的完整性受損或者變得潮濕 有滲出液或血液 存在穿刺部位感染的癥狀和體征時 應立即對穿刺部位進行護理和更換敷料 透明的半透膜敷料 TSM 應該每5 7天更換1次 紗布敷料應該每2天更換1次 敷料更換 透明敷料下放置紗布敷料應被視為紗布敷料 應該每2天更換1次 每天應透過完整的敷料仔細觀察或者觸摸導管與皮膚連接處有無觸痛 更換敷料時 脫出的導管不應被重新置入靜脈 更換敷料必須嚴格無菌操作技術 在敷料的標簽紙上標注 留置針穿刺時間 更換敷料時間 操作者姓名 輸液裝置的更換 輸液器每隔24小時更換1次 疑似污染 產品或者系統的完整性受損時 應立即更換 在更換輸液裝置的同時 也要更換輸液裝置的附加裝置 所有的輸液裝置都應是螺口連接 luer lock 以確保安全連接 輸血時 輸血裝置應在每個單位血輸入后更換1次或4小時更換1次 如果數個單位的脂肪乳在1d內間歇輸入 每瓶脂肪乳均須更換輸液裝置 輸液接頭 護理要點 指南更推薦結構簡單的無針輸液接頭用恰當的消毒劑擦拭各種接口的橫切面及外圍 保證無菌輸液接頭與導管想連接 對輸液接頭進行消毒時強調要有一定的擦拭力量 這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除 確保輸液接頭與輸液裝置系統部分吻合 且緊密連接 如果輸液接頭內有血液殘留 完整性受損或取下輸液接頭后 均應更換新的輸液接頭 無針接頭的最佳間隔時間還不確定 建議至少每7d更換一次 如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設計 與它配套的組件最好也是螺旋口設計 以保證安全連接 三通接口在不使用時須用無菌帽封住 輸液接頭 在以下情況下 護士應該更換無針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除時接頭松脫移除接頭推注從導管里抽取血液培養樣本之前無針接頭中有血液或者殘留物 無針輸液接頭被污染的時候 更換血管通路裝置時 輸液接頭 更換步驟 使用無菌技術打開輸液接頭的包裝 用生理鹽水預充輸液接頭把原來的輸液接頭去掉 消毒接頭的橫切面及外圍2次 連接新的輸液接頭 確保緊密連接 連接無菌注射器 以脈充方式用10ML生理鹽水沖洗導管 消毒 規范四種常用的皮膚消毒劑 INS 碘酊1 2 即刻起效 2分鐘達到最佳效碘伏2分鐘起效 75 酒精可減弱碘伏的作用 酒精即刻起效 應涂擦局部皮膚至少30秒 洗必泰 十五秒起效 必須待自然風干后再穿刺 規范各種穿刺的皮膚消毒范圍頭皮鋼針穿刺的皮膚消毒范圍是 5 5cm 靜脈留置針穿刺的皮膚消毒范圍是 8 8cm PICC穿刺的皮膚消毒范圍是 10 10cm CVC穿刺的皮膚消毒范圍是 20 20cm 止血帶使用 結扎止血帶位置應在消毒范圍以外盡可能靠近穿刺部位 結扎止血帶時間在40 120s 結扎止血帶后 能在肢體遠端觸及動脈搏動 止血帶一人一用 重復使用的須用含有效氯0 5 的消毒液浸泡30分鐘 洗凈晾干備用 選用是止血帶應很容易一只手松開 對乳膠過敏的患者應選擇其他質地的止血帶 輸液治療相關并發癥 導管栓塞靜脈炎滲出和外滲感染空氣栓塞導管脫出 導管堵塞 非血栓性42 機械性因素或藥物沉積 血栓性58 外在血栓 血管壁血栓 心房血栓 中心靜脈血栓內在血栓 腔內血栓 導管頂端血栓和纖維素鞘部分堵塞 能通過導管輸液而不能回抽血完全堵塞 既不能回抽血也不能輸液 預防 1 注意觀察靜脈輸液滴速 滴速減慢或不滴時應及時查找原因并處理 如通氣管反折 針頭斜面緊貼血管壁 輸液側肢體受壓等 2 靜脈輸入胃腸外營養液后應徹底沖洗管道 多種藥物輸注時 兩種藥物之間一定要用生理鹽水充分沖管 3 采用正壓封管的手法 并且夾閉延長管 確保正壓效果 4 正確使用封管液的濃度及掌握封管液的維持時間 5 注意輸液時盡量避免肢體下垂姿勢 以免由于重力作用造成回血堵塞穿刺管 導管堵塞的處理 導管堵塞時應先檢查導管夾是否夾閉 導管是否反折 導管堵塞一般是血凝塊形成所致 血凝塊堵塞可先用10ml注射器輕輕地回抽 嚴禁向前推送 盡可能地將血凝塊從管中抽出 忌用暴力 導絲或者沖管清除血凝塊 以免導致導管損傷 破裂或栓塞 輸液不暢時 尚未完全堵塞 應立即注入5 10ml肝素鈉稀釋液進行溶栓 必要時遵醫囑用藥及負壓方式清除導管堵塞 如清理失敗 須拔出導管 靜脈炎 指靜脈的炎癥 其癥狀為沿靜脈走向出現條索狀紅線 局部組織紅 腫 熱 痛 可伴畏寒 發熱等全身癥狀 分為機械性靜脈炎 化學性靜脈炎 細菌性靜脈炎和血栓性靜脈炎 靜脈炎的臨床表現與分級 靜脈炎的衡量應是標準化的 并用于記錄靜脈炎 根據患者表現出的最嚴重癥狀對靜脈炎進行分級 靜脈炎 預防 嚴格執行無菌技術操作合理選擇血管規范輸液操作過程熟練掌握操作技術穿刺后有效固定導管和輸液器刺激性 高分子液體后 應立即用生理鹽水沖管根據藥物的性質合理調節輸液速度皮膚消毒范圍應符合要求嚴格控制導管留置時間 處理 停止在患肢靜脈輸液 將患肢抬高 制動 局部進行熱敷或熱濕敷 50 硫酸鎂或95 酒精 搽喜療妥軟膏 中草藥外敷 必要時全身應用抗生素治療 營養不良 免疫力低下的病人 應加強營養 增強機體對血管壁創傷的修復能力和對局部抗炎能力 滲出和外滲 臨床表現 1 輸液部位疼痛 為燒灼痛或刺疼 并且逐漸加劇 2 患部腫脹 通常是沿著注射部位或針頭的周圍 3 靜脈推注時感覺有阻力 4 滴注過程中溶液的流速突然變慢 5 浸潤部位周圍皮膚的溫度較低 處理 發生滲漏時停止在原部位靜脈滴注 抬高患肢 如果滲出溶液刺激性不強時則予以熱敷患部 55 滲出 實施細則 美國INS制定 在記錄滲出情況的時候應使用統一的標準衡量表 根據患者表現出的最嚴重癥狀進行分級分級臨床表現0沒有癥狀1皮膚發白 水腫范圍的最大處