復工驗收自驗表表1：建設手續和人員資格及設備登記檢查表工程名稱：蘭州西部藥谷產業園污水處理工程 序號檢查內容施工單位自查情況監理單位檢查情況1總包、分包單位安全生產許可證，分包企業資質符合要求總包單位安全生產許可證有效期為截止2020年01月09日，符合要求。2項目經理、專職安全管理人員資格考核合格證及到位情況符合要求項目經理拜文娟及安全員房生林專職安全資格考核合格證均到位。3簽訂防治大氣污染措施承諾書符合要求已簽訂。4安全生產協議符合要求已簽訂。5施工組織設計、文明施工方案、專項施工方案編制、審批、審查手續符合要求施工組織設計與專項施工方案已審批。6起重機械的產權登記、安裝備案、檢測驗收、使用登記手續符合要求1、2、3#塔吊備案登記手續齊全。7特種作業人員上崗證符合要求現場特種人員上崗證經核查，均在有效期以內。8復工前防塵知識宣傳、安全教育、安全技術交底記錄符合要求對防塵相關事宜，施工單位進行安全教育，并交底簽字。9腳手架、臨時用電等各項防護設施、各種施工機械是否完好，驗收手續是否齊全符合要求電焊機、切割機、彎曲機、空壓機等機械運轉正常完好。10防塵、防滑、防火、防中毒、防坍塌等措施是否落實到位符合要求現場防塵，進行灑水；基坑南側周邊搭設臨邊圍護欄桿，掛設標志牌，在場地施工現場入口處設置防火器材。復工驗收自驗表表2：揚塵治理檢查表工程名稱：蘭州西部藥谷產業園污水處理工程 序號檢查內容施工單位自查情況監理單位檢查情況1揚塵防控專項工作方案是否經總監審核、項目經理批準符合要求備注：施工單位上報防塵防污染專項施工方案，經總包項目經理與總監審批。2施工現場揚塵污染防治工作是否指定專人負責符合要求備注：項目部派遣專人進行灑水降塵。3施工現場掛牌施工（環保標志牌、規劃公告牌、工程概況牌、管理人員名單及監督電話牌、消防保衛牌、安全生產牌、文明施工牌、衛生須知牌與現場平面布置圖）基本符合要求備注：現場掛設揚塵污染防治監督公示牌及標語；規劃、工程概況、監督電話、消防、安全、文明、衛生須知及現場平面牌均掛設；4施工現場圍擋應做到穩固、密閉整齊、美觀。圍擋底部應設置防溢座，圍擋之間以及圍擋與防溢座之間無縫隙。符合要求基坑臨邊圍護欄桿基本穩固、密閉整齊。5現場場地及道路是否按滿足施工和行車需要進行硬化，出入口設置與施工車輛相匹配的洗車平臺符合要求備注：施工現場主干道采用混凝土路面，其余路面鋪設石子，出入口設置清掃平臺。6物料堆放是否按要求全覆蓋符合要求材料堆放基本整齊。7場地內部覆蓋壓塵，建筑材料密閉儲存符合要求備注：場地內部轉運土方場地西側，并用彩條布進行覆蓋。8清運棄土、棄料及其他建筑垃圾的車輛采用密閉車斗，出入車輛全清洗符合要求備注：土方轉運至西部藥谷產業園場區西側，未拉出現場；所有進出商砼車輪胎進行清洗。9拆遷工地全部采用濕法作業/現場不存在拆遷。復工驗收自驗表表3：安全質量管理檢查表工程名稱：蘭州西部藥谷產業園污水處理工程 序號檢查內容施工單位自查情況監理單位檢查情況1復查深基坑、腳手架、模板支撐體系、起重機械、臨時用電、安全防護及消防安全等的檢查驗收，是否按建設工程安全資料管理規程填寫相關記錄、責任人員簽字符合要求備注：基坑穩定；搭設落地式腳手架、模板支撐體系進行檢查，存在問題進行整改，按要求進行記錄，相關人已簽字。2是否規范建立項目管理機構，是否按規定配備項目經理、專職安全員等崗位人員，杜絕以包代管現象符合要求備注：項目經理拜文娟（總公司）；技術負責李慶喜（現場負責）；安全員房生林，資料員王昭喜（現場）；施工員常寶剛（現場）；質檢員史軍強（現場）；材料員王海燕（現場）；預算員趙仕民（總公司）3根據工程特點，是否編制符合規范、標準要求、切實可行的安全施工方案符合要求施工方案齊全。4工程項目施工前是否依法辦理相關許可、備案手續 符合要求規劃許可證、安全備案手續、施工許可證建設單位辦理中。5是否嚴格落實安全生產投入和現場保證施工安全、環境衛生、職工生活的相關措施符合要求基本保證現場施工安全、環境衛生、職工生活。6是否加強安全交底、教育和隱患整改符合要求對安全進行交底，交底人簽字。自驗意見 經檢查符合要求，同意復工。施工單位： 年 月 日監理單位： 年 月 日建設單位： 年 月 日 注：建設、施工、監理單位根據上表進行自查后，將上表和施工編寫的自查報告、監理單位的自驗報