小兒心力衰竭的診治進展 南京軍區福州總醫院南京軍區兒科研究所中國人民解放軍兒科中心 陳新民 一 定義 心衰意指心臟有足夠的充盈壓 而泵血量不足所致的一系列血液動力學改變而引起神經 內分泌及腎臟等的改變而出現的癥狀和體征 定義一 心衰的本質是心肌組織細胞中某些相關基因表達與調控異常而引起的超負荷的心肌病 定義二 心衰即由于心血管疾病引起全身供血 供氧不足者 定義三 二 分類 1 左 右心力衰竭 2 高排性 抵排性心衰3 收縮性 舒張性心衰4 急性 慢性心衰 5 前向性 后向性心衰 三 診斷 青島會議診斷標準 1984年4月 一 具備以下4項考慮心衰1 呼吸急促 嬰兒 60次 min 幼兒 50次 min 兒童 40次 min 2 心動過速 嬰兒 160次 min 幼兒 140次 min 兒童 120次 min 3 心臟擴大 體檢 X線或超聲心動圖 4 煩躁 哺喂困難 體重增加 尿少 水腫 多汗 青紫 嗆咳 陣發性呼吸困難 兩項以上 二 具備以上4項加以下1項或以上2項加以下2項即可確診心衰 1 肝臟腫大 嬰幼兒在肋下 3cm 兒童 1cm 進行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義 2 肺水腫 3 奔馬律 三 嚴重心衰可出現周圍循環衰竭 Ross嬰兒心衰診斷標準 1992年 總分 0 2 無心衰 3 6 輕度心衰 7 9 中度心衰 10 12 重度心衰 改良Ross心衰分級記分方法 注 0 2分無心衰 3 6分輕度心衰 7 9分中度心衰 10 12分重度心衰 近年來診斷技術進展 多普勒超聲心動圖 射血分數 EF 心排血指數 CI E A峰血流比值 1 腦利鈉肽 BNP 大于100ng L作為閾值 血漿NT proBNP 氨基末端腦利鈉肽前體 有較高的敏感性和特異性 便于重復和動態觀察 但川崎病和肺炎心衰時也可升高 某些神經內分泌及細胞因子 去甲腎上腺素兒茶酚胺腎素 血管緊張素 醛固酮系統TNF 白介 6白介 1 四 治療 1 心腎學說 洋地黃和利尿劑的應用 2 血流動力學學說 血管擴張劑應用 3 神經內分泌學說 ACEI及 受體阻滯劑應用 4 心室重塑學說 ACEI NEP及骨髓干細胞移植 5 基因學說 基因治療 歷史沿革 病因治療 去除病因去除誘發因素 急性心衰治療 1 地高辛 2 多巴胺和多巴酚丁胺長效和短效劑量和作用作用和副作用 3 米力農 負荷量 25 75ug kg 間隔10分鐘后重復1次 最多3次 以后靜脈點滴0 25 0 5ug kg min 4 利尿劑 5 擴血管藥 慢性心衰治療 1 血管緊張素轉換酶抑制劉 ACEI 卡托普利苯那普利依那普利 2 血管緊張素 Ang 受體拮抗劑 ARBS 氯沙坦 Iosatan 1 2mg kg d 替米沙坦 Temisartan 注意事項 必須在心衰穩定期使用 同時應與地高辛維持量聯合應用 小劑量開始 逐步遞增 劑量應個體化 長療程 適應征以心肌疾患所致的心衰為首選 如心內膜彈力纖維增生癥 擴張型心肌病等 低血壓 腎功能不全 有血管神經性水腫者均不宜使用 3 一受體阻滯劑 美托洛爾 Metoprolol 初始劑量0 5mg kg d每周遞增1次 最大量3mg kg d 分2次口服 持續至少6個月以上 平均2年 卡維地洛 Carvedilol 初始劑量0 1mg kg d 分2次服 維持量同上 注意事項 1 必須在心衰穩定期使用 同時應與地高辛維持量聯合應用 2 小劑量開始 逐步遞增 劑量應個體化 長療程