正常足月新生兒胎齡滿37 42周 體重為2500g 身長 47cm 無畸形和疾病的活產嬰兒 早產兒胎齡滿26周至不足37周 出生體重 2500g 身長 47cm 活產的嬰兒 正常足月兒外貌特點 正常新生兒哭聲響亮 皮膚紅潤 胎毛少 頭發細絲樣分條清楚 耳殼軟骨發育良好 輪廓清楚 乳房可摸到結節 指 趾 甲長達或超過指 趾 尖 腳底足紋多而交錯 男嬰陰囊皺紋多 睪丸降在陰囊內 女嬰大陰唇完全遮蓋小陰唇 早產兒外貌特點 哭聲弱 皮膚薄嫩 水腫發亮 皮下脂肪少 胎毛多 頭發細如絨狀 耳殼軟 薄 貼近顳骨 耳輪廓不清楚 乳房無結節 指 趾 甲未達到指 趾 尖 足底皮紋少 足跟光滑 男嬰陰囊皺壁少 睪丸未降入陰囊 女嬰大陰唇不能遮蓋小陰唇 新生兒出生時體重平均3kg身長平均約50cm 頭圍平均34cm 胸圍平均32cm 前囟約1 5 2 0cm 第三節新生兒黃疸 胎黃 課堂目標1 熟悉新生兒黃疸病因病機2 掌握新生兒黃疸的診斷與鑒別診斷3 掌握新生兒黃疸防治及辨證論治 概念 新生兒時期發生的血清膽紅素濃度增而引起的鞏膜 皮膚 黏膜 體液和其他組織黃染稱為新生兒黃疸 是新生兒期最常見的癥狀之一 我國早在隋代對胎黃的病因 癥狀已有論述 建國以來對各種不同原因引起的胎黃進行了系統的臨床觀察與研究 在應用中藥治療與預防病理性胎黃方面均取得重要的進展 病因病機 胎黃的發生是因小兒先天稟賦不足 感受濕熱 寒濕 疫毒 使脾胃濕邪內蘊 肝膽氣機受阻 疏泄失常 膽汁外溢所致 致病因素 濕熱 寒濕 瘀積 其中以濕熱最為常見 病位 脾胃 肝膽 一 濕熱熏蒸由于孕母素蘊濕熱之毒 遺于胎兒 或初生嬰兒感受濕熱邪毒所致 諸病源候論 小兒雜病諸候 胎疸候 指出了濕熱熏蒸是導致胎黃的一個重要因素 濕熱所致黃疸 其肌膚面目黃色鮮明如橘 屬于陽黃 二 寒濕阻滯多由嬰兒稟賦不足 脾陽虛弱 于胎內 產時或生后為寒濕所侵 蓄積脾胃 脾陽受困 氣機不暢 肝失疏泄 膽汁外溢 而致胎黃 因寒濕為陰邪 故黃色晦暗 屬于陰黃 三 氣滯瘀積多由嬰兒體稟虛弱 濕熱或寒濕蘊阻于內 遷延日久 氣機不暢 肝膽疏泄失常 以至氣滯血瘀 邪瘀蘊結而發黃 其黃色晦暗而滯 面色無華 肚腹脹滿 右脅下痞塊質硬 也屬陰黃范疇 四 胎黃動風濕熱或寒濕邪毒熾盛 內陷厥陰 擾亂神明 致黃疸迅速加重的同時 出現神昏抽搐 核黃疸又稱膽紅素腦病 西醫病因病機新生兒膽紅素代謝特點 膽紅素生成較多 新生兒肝細胞內Y與Z蛋白含量低 肝細胞內尿酸二磷葡萄糖醛酸基轉移酶 UDPGT 的含量低 排泄結合膽紅素的功能差 膽紅素的腸肝循環增加 新生兒黃疸分類生理性病理性 1 生理性黃疸 新生兒出生后2 3日出現黃疸 4 5日最明顯 7 14日自然消退 早產兒可延至3 4周 一般情況良好 稱 生理性黃疸 其血清膽紅素濃度上限值 足月兒間接膽紅素為205 2 mol L l2mg dl 早產兒257 mol L l5mg dl 但亦有早產兒即使血清膽紅素171 mol L l0mg dl 也可能發生膽紅素腦病 2 病理性黃疸 黃疸出現早 在出生后24小時內出現 黃疸程度重 足月兒血清總膽紅素超過205 2 mol L l2mg dl 或進展快 每日上升超過85 mol L 5mg dl 黃疸持續時間長 足月兒2周 早產兒4周 黃疸退而復現 血清結合26 mol L l 5mg dI 新生兒黃疸的診斷一 臨床表現 1 黃疸出現時間 2 疾病伴隨癥狀 3 實驗室檢查1 血常規紅細胞計數 血紅蛋白降低 網織紅細胞計數顯著增高 2 血清膽紅素病理性黃疸時 足月兒超過205 2 mol L 早產兒超過256 5 mol L 3 血型測定可能有母嬰ABO或Rh血型不合 4 抗體測定紅細胞直接抗人球蛋白試驗陽性 紅細胞抗體釋放試驗陽性 血清中抗A B IgG抗體陽性 新生兒黃疸的鑒別診斷 1 感染性 新生兒肝炎 出生后2 3周出現黃疸 并逐漸加重 伴畏食 體重不增 大便色淺及肝 脾 大 新生兒敗血癥 黃疸在1周內出現 常有生理性黃疸退而復現或進行性加重 伴全身中毒癥狀及感染病灶 2 非感染性 新生兒溶血癥 黃疸24小時內出現 且進行性加重伴貧血 水腫 肝 脾 大 甚至發生貧血性心力衰竭 膽紅素腦病等 先天性膽道閉鎖 黃疸2周內出現 進行性加重 肝進行性增大 邊緣光滑 3個月后發展至肝硬化 糞色淺黃轉為白色 血清結合膽紅素增高為主 母乳性黃疸 黃疸出現時間與生理性黃疸重疊且持續不退 嬰兒一般狀況良好 黃疸于4 12周后下降 常有停止哺喂母乳3日 黃疸即可下降的特點 西醫治療 退黃治療措施1 光照療法光療時給患兒戴黑色護眼罩 以免視網膜損害 除會陰 肛門等部位 用尿布包裹外 其余均裸體抱入藍光箱床中 測體溫和體重 取血化驗血清膽紅素 可采用持續或間斷照射 照射時間1 3日不等 若采用單面光療時 需每2小時更換體位1次 便全身皮膚均勻受光 避免腰底部皮膚長時間受壓引起損傷 光療中患兒可有嘔吐 綠色稀薄大便 皮疹或發熱等 應注意觀察 并做好臀部和皮膚護理 2 藥物治療激素的應用 氫化可的松潑尼松白蛋白或血漿 白蛋白1g kg 次IV 血漿 ml 次 換血療法 略 中醫辨證論治 一 辨證要點1 胎黃以皮膚 面目發黃為主證 辨證首先要區別其性質 以黃疸出現的時間 程度 消退情況 結合全身癥狀以區別屬生理性胎黃還是病理性胎黃 2 其次辨別胎黃的陰陽屬性 凡黃疸色澤鮮明如橘 煩躁多啼 門渴喜飲 舌紅苔黃膩 屬陽黃 黃疽色澤晦暗 久久不退 神疲肢涼 腹脹食少 大便稀溏 舌淡苔薄 則屬陰黃 二 治療原則生理性黃疸可自行消退 不需治療 病理性黃疸治療以利濕退黃為基本法則 分證論治 一 濕熱熏蒸證候 面目皮膚發黃 色澤鮮明如橘 哭聲響亮 不欲吮乳 或有發熱 大便秘結 小便深黃 舌質紅 苔黃膩 辨證 本證為病理性黃疸常見證候 其起病急 表現為陽黃 全身癥狀及舌苔均顯示濕熱之象 新生兒溶血性黃疸 新生兒肝炎綜合征 新生兒敗血癥常見此證型 治法 清熱利濕 方藥 茵陳蒿湯加味 茵陳蒿6克梔子6克大黃6克黃芩6克金錢草6克茯苓6克青皮3克黃柏6克 加減 嘔吐者 加半夏 竹茹以化濁降逆 腹脹者 加厚樸 枳實以理氣消脹 伴神昏 抽搐 則可用安宮牛黃丸或紫雪丹 二 寒濕阻滯證候 面目皮膚發黃 色澤晦暗 精神萎靡 四肢欠溫 便溏 面色灰白 小便短少 舌質淡 苔白膩 辨證 本證多見于黃疸持續較久 或早產兒 起病緩 臨床表現為陰黃 伴有四肢欠溫 脾胃虛寒之象 阻塞性黃疸如膽管閉鎖 膽汁瘀積綜合征 多表現此證型 治法 溫中化濕 益氣健脾 方藥 茵陳理中湯加味 茵陳蒿6克黨參6克甘草6克干姜3克白術6克茯苓10克薏苡仁6克生麥芽6克車前子6克 加減 腹脹舌苔厚膩 加蒼術 厚樸 以燥濕消脹 小便深黃 加黃柏以清利下焦之濕熱 三 瘀積發黃證候 面目皮膚發黃 顏色逐漸加深而晦暗無華 右脅下痞塊質硬 肚腹膨脹 青筋顯露 或見瘀斑 衄血 唇色暗紅 舌見斑點 苔黃 指紋青紫 辨證 本證多屬虛實夾雜之候 關鍵在于氣滯血瘀 肝膽疏泄不暢 臨床以陰黃多見 瘀積痞塊 黃色深而暗為其特征 治法 化瘀退黃 方藥 血府逐瘀湯加減 當歸6克生地6克川芎6克紅花3克桃仁3克柴胡6克枳殼3克赤芍6克蒼術6克黃柏6克加減 小便短赤 大便干結 加梔子 大黃以清熱通腑 皮膚瘀斑 便血 衄血 加丹皮 仙鶴草涼血止血 四 胎黃動風證候 面目黃 身黃如金 且逐漸加重 淚水 尿液也黃如橘色 神萎嗜睡 陣陣尖叫 口角抽動或全身抽搐 指紋青紫 辨證 本證為濕熱黃毒熾盛 內陷厥陰所致 病情危重 來勢急驟 低出生體重兒 多易發生此證 即西醫學 所稱膽紅素腦病 臨床上以抽搐 面目皮膚深黃為特點 少數患兒在短期內可出現黃疸脫證之瀕危證候 治法 利濕退黃 平肝熄風 方藥 羚角鉤藤湯加減 加減 血虛加當歸 白芍 丹參活血養血之品 肝腎兩虛 筋脈拘急 加熟地 龜板 補骨脂 雞血藤滋陰補腎活絡 若出現氣陽虛脫之證 可用參附湯合生脈散加減以回陽固脫 本證起病急 病勢兇險 臨床上應中西醫結合積極搶救治療并配合輸血 支持療法等 降低致殘率及死亡率 其他療法 一 中成藥劑茵梔黃注射液 每次40 50ML 加等量葡萄糖注射液 靜脈滴注 1日1次 用于濕熱熏蒸證 二 外治療法黃柏30g 煎水去渣 水溫適宜時 讓患兒浸浴 反復擦洗10分鐘 1日1 2次 預防護理 一 預防1 妊娠期注意飲食衛生 忌酒和辛熱之晶 不可濫用藥物 如孕母有肝炎病史 或曾產育病理性胎黃嬰兒 產前宜測定血中抗體及其動態 并采取相應預防性服藥措施 2 注意保護新生兒臍部 臀部和皮膚 避免損傷 防止感染 二 護理1 嬰兒出生后密切觀察皮膚顏色的變化 及時了解黃疸出現時間及消退時間 2 新生兒注意保暖 提早開奶 3 注意觀察胎黃患兒的全身證候 有無精神萎靡 嗜睡 吸吮困難 驚惕不安 兩目直視 四肢強直或抽搐 以便對重癥患兒及早發現和治療 第五節新生兒敗血癥 課堂目標 1 熟悉新生兒敗血癥的病因病機2 掌握新生兒敗血癥的診斷3 掌握新生兒敗血癥的辨證施治 一 概念是指病原菌侵入血循環 并在血液中生長繁殖及產生毒素 造成全身各系統的嚴重感染 臨床以壯熱煩躁 或體溫不升 精神萎靡 不吃 不哭 不動 皮膚瘀點 或見病理性黃疸為其特征 二 西醫病因病機 皮膚粘膜薄嫩 易破損而感染 臍部傷口細菌易侵入 補體成分及體液中各種酶較少且活力低 細胞免疫功能較差 中醫認為本病主要因感染邪毒所致 邪毒可在胎內 產時 產后 從臍部 皮膚或口腔粘膜侵入 初生小兒如草木之嫩芽 臟腑柔弱 形氣未充 表衛不固 極易感邪 感邪毒之后 邪盛化熱化火 可見發熱煩躁 哭鬧不安 熱極生風 邪閉心包 可見抽搐神昏 邪毒入營傷絡 可見面色青紫 皮膚 粘膜瘀點 熱毒熏蒸內外 可致黃疸 或邪毒傷陽 正氣潰敗 則見面色蒼白 四肢厥冷 或邪毒久留 耗傷真陰 而見潮熱虛煩等癥 辨證論治 一 邪毒熾盛 證候 起病急驟 壯熱煩躁 斑疹隱隱 甚則神昏抽搐 舌質紅絳 苔黃 脈數有力 指紋紫滯 辨證 本病初起 發病迅速 邪毒化火 入營動血 出現斑疹隱隱 由于邪毒熾盛常引動肝風 出現壯熱 神昏 抽搐是其特點 治法 清熱涼血解毒 方藥 黃連解毒湯合犀角地黃湯加味 黃連 水牛角片 生地黃 牡丹皮 赤芍 黃芩 梔子 黃柏 清溫敗毒飲加減 生石膏12g生地6g水牛角片10g黃連2g枝子3g黃芩6g赤芍6g牡丹皮10g竹葉3g甘草3g 加減 黃疸重者加茵陳 制大黃 解毒祛濕退黃 腹脹加枳殼 木香 行氣消脹 驚厥加羚羊角 鉤藤 僵蠶平肝熄風止痙 二 毒陷正虛證候 體溫不升 面色蒼白或青灰 精神萎靡 哭聲低微 不吮乳汁 冷汗不斷 四肢厥冷 皮膚花紋 舌淡苔白 脈細無力 指紋淡紅或隱而不顯 辨證 本證病情危重 由正不勝邪 邪毒內陷 心陽欲脫所致 臨床以面色蒼白或青灰 多汗 四肢厥冷 皮膚花紋為其特點 治法 回陽救逆 扶正祛邪 方藥 參附湯加味 人參3 附子3 干姜 黃芪6 丹參10 當歸3 黃連3 甘草3 四逆加人參湯加味 人參3 另燉 制附子3 先煎 干姜3 黃芪6 玄參10 銀花6 黃連3 甘草3 紫草6 加減 四肢厥冷加桂枝 溫經通陽 汗多加龍骨 牡蠣 固澀斂汗 若氣陰兩竭 加用生脈散或生脈注射液滴注 以回陽救陰 扶正固脫 三 邪熱傷陰證候 發熱稽留 午后尤甚 煩躁 口干舌燥 神倦 舌質紅 苔光 脈細數 辨證 本癥多見于病之后期 溫熱邪毒傷津耗液所致 臨證以發熱稽留 午后為甚 舌紅無苔為特點 治法 養陰清熱 方藥 知柏地黃湯合青蒿鱉甲湯加減 知母 黃柏 生地黃 玄參 麥冬 竹葉 丹參 青蒿 鱉甲 地骨皮 加減 身熱不退加柴胡清熱退熱 氣陰兩虛加太子參 黃芪 石斛 益氣養陰 西醫診斷 一 有全身中毒癥狀明顯 二 反應低食欲差 有 五不 癥狀 面色青灰 體溫改變 有發熱或體溫不升 呼吸改變 氣促 屏氣等 三 特殊表現 病理性黃疸 膽紅素腦病 重者常伴循環障礙 休克 DIC 硬腫癥 中毒性腸麻痹 肝脾腫大 細菌可隨血循到達任何器官 引起炎癥病灶如臍炎 肺炎 化膿性腦膜炎 深部膿腫等 四 實驗室及其他檢查1 特異性檢查 1 血常規 白細胞總數 5X109 L或 20X109 L中性粒細胞 有中毒顆?；蚩张?血小板計數 100X109 L 2 血沉 增快 l5mm h有助于診斷 3 急相蛋白 包括C反應蛋白和觸珠蛋白等 在細菌感染時可升高 2 病原菌檢查 1 細菌培養 血 分泌物培養結果陽性 要在用藥前取血但陰性不能排除本病 2 腦脊液 陽性可證實有化膿性腦膜炎的發生 3 病原菌抗體檢查 對流免疫電泳 對流免疫吸附試驗乳膠顆粒凝集試驗 用已知抗體檢測體液相應抗原 基因診斷方法 細菌質粒DNA分析技術 DNA探針 聚合媒鏈反應等分子鑒定技術 4 鱉實驗 檢測體液中細菌內毒素 陽性提示G 細菌感染 鑒別診斷1 顱內出血 窒息與敗血癥一樣 有面色欠佳 煩躁不安 嗜睡 抽搐 前囟凸出等 但顱內出血 窒息發生早 多在生后1 2天起病 有產傷和缺氧病史 2 新生兒肺炎 肺透明膜病 肺不張與新生兒敗血癥早期一樣 有呼吸困難 氣急 青紫 但胸部X線片可協助鑒別診斷 西醫治療1 一般治療 加強護理注意保暖 保證足夠營養水分供應 必要時輸新鮮全血 血漿或丙種球蛋白 補充維生素B C 2 控制感染 原則 早用藥 靜脈 聯合給藥 足療程 注意藥物毒性作用 常用配方 病原菌不明和重癥可聯合應用青霉素類如青 氨卞青霉素紅 丁氨卡那霉素 用藥療程 血培養 用