主講人 王東亞 糖尿病酮癥酸中毒的救治和護理 病歷資料 患者 女性 54歲 既往6年糖尿病病史 2009 07 30體溫約38 同時訴有四肢乏力癥狀 患者至當地醫院就診 予以輸液后2009 08 01患者癥狀好轉 至2009 08 02晚開始患者胡言亂語 所言不知所云 煩躁癥狀 患者夜間發熱40 5 心律快 150次 分以上 點頭樣呼吸 血氧持續下降 80 經彭醫生會診為進一步診治收入我科 入科時查體 T39 5 P150次 分R32次 分BP78 49mmHg 血糖為13 1mmol L 神志呈藥眠狀 雙瞳孔等大圓 直徑約1mm 對光反射消失 查體不配合 譫妄 頸項硬 雙下肢無病理征 入院診斷 1 肝膿腫2 感染性休克3 肺部感染4 蛛網膜下腔出血5 型糖尿病6 糖尿病性酮癥酸中毒 治療 報病重 經口氣管插管 予以呼吸機輔助呼吸 抗感染及降糖 積極補液等治療 嚴密監測血糖及電解質變化 糖尿病 DM 是一種常見的內分泌代謝疾病 本病的發病原因尚未闡明 但是和遺傳 自身免疫 肥胖 創傷等誘發因素有關 糖尿病一般分三類 型糖尿病 型糖尿病妊娠糖尿病 型糖尿病 型糖尿病也就是常說的胰島素依賴型糖尿病 多發于青少年 三多一少 癥狀明顯 起病急 血糖高 易出現酮癥酸中毒 型糖尿病 型糖尿病多發于40歲以上的中老年人 但目前有年輕化的趨勢 癥狀不明顯 常在體檢時發現 妊娠型糖尿病 多發生于懷孕后24 28周 糖尿病酮癥酸中毒 DKA 糖尿病的重要并發癥之一 DKA是體內胰島素缺乏 胰島素反調節激素增加 引起糖和脂肪代謝紊亂 以高血糖 高酮癥和代謝性酸中毒為主的臨床綜合癥 在胰島素應用之前 DKA是糖尿病患者主要死亡原因 應用胰島素后 DKA死亡率為2 10 1 臨床表現 DKA患者早期除原有糖尿病癥狀加重或有輕度感染等并發癥外 無明顯的異常表現 隨中毒程度的加重 則逐漸發生一系列癥狀 初感疲乏軟弱 極度口渴 尿量初始增多 斷而減少 食欲不振 惡心嘔吐 腹痛 頭痛 全身痛 嚴重時有倦怠嗜睡 甚至昏迷 1 1體格檢查 早期失水常加重 當嚴重酸中毒時 深大呼吸 呼氣中有爛蘋果酮味 皮膚粘膜干燥 少彈性 舌唇櫻桃紅色而干 兩頰潮紅 眼球下陷而軟 眼壓低 心率 脈率 細速而微弱 血壓下降 四肢冰冷 隨病情進展 各種反射漸遲鈍 甚至消失 最終昏迷 2 搶救措施 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴重的并發癥 應盡快爭取在24小時內救治 使患者神志轉清 控制血糖 是降低死亡率的關鍵 2 1快速及時補液 改善組織灌注 輸液是搶救DKA患者極其首要和關鍵的措施 建立2 3條靜脈通路 2條為靜脈補液 1條為調節胰島素用量 補液總量按原體重10 左右估計 通常使用生理鹽水 在病人心功能良好的條件下 開始1h內輸入1000 2000ml 以便較快地擴張微循環和補充血容量 使血壓及微循環快速糾正 改善腎功能 第2 6h輸入1000 2000ml 第一個24h輸入量達到4000 5000ml嚴重失水者 可達到8000 10000ml 在輸藥的同時密切監測中心靜脈壓 防止充血性心力衰竭的發生 當血糖降至13 9mmol l時 改為5 的葡萄糖液加胰島素進行輸液 2 2胰島素治療 靜脈應用小劑量胰島素治療 是目前治療DKA最簡便有效安全的方法 血糖下降速度一般以每小時降低3 9 6 1mmol l時改為5 的葡萄糖加胰島素 尿酮消失后 根據患者血糖及進食情況 對胰島素注射治療控制血糖 然后撤泵恢復平時的治療方案 2 3積極糾正電解質及酸堿平衡 搶救DKA時 補堿應當慎重 當血PH7 1時 無明顯酸中毒大呼吸者臨床上不支持補堿 只要積極糾正代謝紊亂 代謝性酸中毒也會得到改善和糾正 治療過程中 需定時監測血鉀變化 在心電監測下綜合尿量調節補鉀量和補鉀速度 3 護理措施 3 1密切觀察病情的變化隨時觀察神志 瞳孔 體溫 脈搏 呼吸 血壓的變化 條件允許時用心電監護儀 若病人出現高熱立即采取降溫措施 如肌肉注射復方安基比林2ml 給予冰枕 以減少腦細胞的死亡 測體溫每半小時一次并做好記錄 發現病人的心率 血壓 血氧飽和度異常 立即報告醫生 3 2嚴密監測血糖和電解質的變化 2 4h測血糖 電解質1次 我科采用微量血糖監測儀測血糖 避免了多次抽靜脈血給病人帶來的痛苦和麻煩 病人易于接受 根據血糖的變化及時調整胰島素的用量 為病人贏得搶救時機 3 3保持呼吸道通暢 因病人處于昏迷狀態 將其平臥 頭偏向一側 呼吸道分泌物過多時 要及時給予吸痰 并給予持續低流量吸氧 可保護腦組織 增加腦組織供血供氧 3 4預防繼發性感染 保持病室空氣流通 每日用消毒液對病室的物表及地面進行擦拭消毒2遍 嚴格限制探視人員 護理人員操作嚴格無菌操作 3 5詳細記錄出入量 保持尿量100ml h 同時要預防泌尿道感染 持續導尿的病人 每日更換尿袋1次 碘伏消毒液消毒尿道口2次 同時注意觀察尿液的顏色和量 做好詳細的記錄 為醫生用藥提供依據 3 6做好皮膚的護理 預防褥瘡的發生 全身皮膚每日用溫水擦拭1 2次 每2小時翻身1次 受壓部位的骨突處用賽膚潤給予按摩 翻身時動作要輕柔 避免拖 拉等粗暴動作 以免擦傷皮膚 引起感染 有皮膚潰瘍及褥瘡的病人 每天換藥1次 保持衣褲及床鋪的整潔 干燥 無皺褶 3 7做好口腔護理 每日口腔護理2次 同時觀察口腔及粘膜的變化 以防口腔感染的發生 3 8心理護理 在搶救中我們要同情病人安慰病人家屬 多與病人家屬交談 在執行各種護理措施時取得病人及家屬的密切配合 贏得搶救時間 同時要告知病人和家屬 本病完全可以預防 幫助病人消除顧慮 告知病人常見的誘發因素 如感染治療不當或不配合治療精神刺激等 要盡量避免 4 健康教育 糖尿病是一種可控制 又不能根治的終身需要治療的慢性疾病 病情受飲食 藥物 心理等多種因素影響 因此 病人及家屬必須掌握有關知識 搞好教育 學習糖尿病知識 有利于及時發現糖尿病 做到早診斷早治療 有利于自我調理 變被動為主動 提高治療效果 病情穩定后 跟病人及家屬說明糖尿病的危害因素 如肥胖 體力活動過少 飲食結構不和理 和患者說明控制血糖的重要性 指導病人合理飲食 總量控制 少食多餐 并在病情允許下適當的運動 教導病人自我監測 住院期間進行糖尿病的一般知識教育 發放糖尿病知識手冊 內容包括糖尿病基礎知識 急慢性并發癥 飲食控制 運動鍛煉 降糖藥物的使用 低糖血癥的預防和處理 血糖的自我監測等 病人出院前 進行總結評價 那些病人未掌握的知識進行教育 病人出院時指導其保持良好的心態 正視現實 疾病有正確的知識 同時 病人培養良好的生活方式 堅持運動 飲食控制 預防疾病復發 4 1飲食治療 糖尿病飲食治療的原則是 定時 定成分 定量 定時 就是一日三餐固定進餐的時間 長期堅持 使飲食對血糖的影響可以預計 以便于降糖治療 定成分 是指三大主要產生能量的營養素 碳水化合物 蛋白質 脂肪 要以合適的比例攝取 比例不恰當或者不固定 即可以加重糖尿病病情和促進并發癥發生 也可以使進餐對血糖的影響變得不可預測 給治療帶來困難 定量 就是這三種營養素要定量攝取 應該吃含蛋白質 碳水化合物 維生素和礦物質 膳食纖維豐富的食物 每天應吃蔬菜400 500克 水果100 200克 每天飲鮮奶250 500克 吃豆制品50 100克 谷類350 500克 魚肉蝦蛋類150 200克 還應控制體重在正常范圍內 盡量少抽煙 飲酒 特別是肥胖 高血壓和有甘油三脂血癥的患者 4 2運動療法 原則 適量 經常性和個體化運動能夠有效的降低血糖 減少藥物或胰島素的用量 甚至可以幫助較輕病人不用藥物就可以達到理想的血糖控制 或者使依賴胰島素控制血糖的病人可以回到使用藥物來