小兒頑固性癲癇的外科治療解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 首都癲癇外科治療中心 梁樹立 癲癇俗稱 “ 羊癇瘋 ” 、 “ 羊羔瘋 ” 。是由于多種病因引起的慢性腦功能障礙綜合征，以大腦神經(jīng)細胞群反復超同步放電引起的發(fā)作性、突然性、短暫性腦功能紊亂為特征。頑固性癲癇又名難治性癲癇、耐藥性癲癇，是由于各種持續(xù)存在的病因引起的、合理使用足夠劑量的一線抗癲癇藥物、單藥或多藥聯(lián)合治療、血藥濃度達到治療范圍仍難以在足夠長的時間（ 23 年）內完全控制發(fā)作的癲癇。外科治療的癲癇主要是頑固性癲癇。 小兒癲癇的流行病學、病因及病理生理 小兒癲癇手術適應證與時機 一、手術適應證 癲癇灶定位分析位于一個腦葉或以一個腦葉為主，經(jīng)正規(guī)藥物治療 2 年以上，并滿足以下其中之一者： 無明顯結構異常，服藥治療期間有明顯進行性智力下降、每月發(fā)作超過 8 次、發(fā)作時常威脅到病人或他人的生命或明顯影響生活及學習； 結構異常，正規(guī)服藥效果不佳，發(fā)作逐漸頻繁，每月發(fā)作次數(shù)超過到 4 次。 二、經(jīng)驗分享應用手術標準二、手術時機 我國傳統(tǒng)的癲癇手術標準認為病人年齡應當超過 12 歲，但在國外許多醫(yī)療單位則主張早期處理兒童期的癲癇。 我國許多醫(yī)療單位也正進行兒童期癲癇的手術，并認為早期手術的優(yōu)點在于： 防止癲癇對智力的長期損害，消除癲癇對認知與精神行為的影響，避免精神損害后遺癥。 癲癇兒童的精神異常發(fā)病率是成人的 24 倍，行為異常發(fā)病率也明顯增加，盡管不少癲癇兒童成人后可以達到學習和行為正常，但相當一部分兒童出現(xiàn)學習困難、行為障礙；而影響認知和精神行為的主要因素是癲癇病例的發(fā)病年齡、病程和發(fā)作頻率，通過手術減少發(fā)作是提高認知的關鍵。 兒童期病人神經(jīng)可塑性強，術后恢復快。 特別是 10 歲以前對一些功能區(qū)的損傷隨著大腦的發(fā)育功能也可以得到恢復，無論是前顳葉切除還是胼胝體切開均未見患者有明顯的智商及行為能力降低。 小兒癲癇灶的定位 癲癇活動灶的準確定位可使醫(yī)生的注意力集中在切除癲癇病灶或阻斷癲癇放電的擴散途徑上。 癲癇外科手術成功的關鍵是癲癇灶的準確定位。頭顱 CT 與 MRI 掃描已成為癲癇病人檢查的常規(guī)，特別是 MRI 掃描不僅要包括 T1 、 T2 像，還要進行 Flare 掃描和常規(guī)的海馬冠狀掃描，其主要目的是發(fā)現(xiàn)顱內異常結構病灶，排除腫瘤、血管病等病變，但僅 20% 的癲癇能夠通過 MRI 或 CT 等結構影象檢查確認病理灶定位，同時通常病理灶與癲癇灶不吻合或不完全吻合。 無論是否存在結構性病灶，確定引起癲癇發(fā)作的功能性致癇灶是最重要的。 目前新的檢查方法的不斷出現(xiàn)為功能性致癇灶的檢出提供了可能。現(xiàn)將常用的功能定位檢查方法介紹如下： 一、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（ SPECT ） SPECT 是一種把放射性核素應用于計算機斷層掃描的新的診斷技術，主要是反應局部腦組織的血流情況。可以在發(fā)作間期或發(fā)作期進行檢查，發(fā)作期常表現(xiàn)為高灌流，可以顯示有 90 的病人癲癇灶區(qū)有血流的增加，發(fā)作間表現(xiàn)為低灌流，但對于結果的分析較為困難。 二、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（ PET ） 目前常用的示蹤劑主要是反應葡萄糖代謝的 18 FDG 。 FDG PET 檢查癲癇灶在發(fā)作期的發(fā)作早期多為高代謝灶，發(fā)作間期主要為低代謝灶，由于發(fā)作期不適于進行癲癇檢查，所以 PET 結果顯示癲癇灶為發(fā)作間期的低代謝灶， PET 檢查準確率達到 85.7% ，對顳葉癲癇和嬰幼兒癲癇敏感性和特異性均較高， FDG-PET 對顳葉癲癇的診斷敏感性可以達到 84 ，特異度可達 86 。 三、磁共振成像波譜分析（ MRS ） 活體 MRS 利用磁共振技術檢測體內含有特定原子核的化學成份的無創(chuàng)性功能影像檢查方法，目前多應用是 1 H-MRS 。 1 H-MRS 主要應用于顳葉癲癇的診斷，多個研究顯示 MRS 對判斷癲癇灶的側有非常高的敏感性。 MRS 對于一些雙顳葉代謝異常的病人的術后結果的估計有重要意義， MRS 還用于癲癇的發(fā)病機理研究 。 四、功能性磁共振成像（ fMRI ） fMRI 是一種在 MRI 基礎上發(fā)展的、能反映特定的腦功能活動或血液動力學變化的腦組織的實時功能性成像技術，既保留的普通 MRI 的解剖學成像特點，又可同時獲得生理學信息。常用的成像技術有彌散成像、灌注成像、血氧水平依賴測量，圖像采集序列有 GRE 、 FLASH 、 EPI ，磁共振功能成像研究人腦的功能結構最常用的是血氧水平依賴測量 EPI 成像。 目前有關 fMRI 應用主要是判斷語言、情感、視覺、運動等功能區(qū)的部位及癲癇灶的位置，以便合理選擇治療方式， fMRI 可以來判斷前顳葉切除后的癲癇控制和功能缺失情況。 MRS 和 fMRI 均為無創(chuàng)性檢查，不需要射線或對比照影劑或者放射性同位素示蹤的情況下時間分辨率為數(shù)秒級、空間分辨率為毫米級，但檢查時間長。 五、腦電圖（ EEG ） 近年來發(fā)展的視頻腦電 (VEEG) 成為鑒別發(fā)作性質及類型的最有效的檢查方法之一，亦是國際上普遍采用的癲癇和癲癇綜合征分類的重要依據(jù)。視頻腦電在臨床實時記錄病人發(fā)作期或發(fā)作間期的腦電活動及體態(tài)活動，為醫(yī)生提供最為直接、準確的評斷依據(jù)。 隨著視頻腦電長程監(jiān)測技術的發(fā)展，對癲癇類型的判定、致癇部位的定位，尤其對全身性癲癇棘波灶的起源和定位提供了前所未有的有利依據(jù)。而且近年來為增強檢測的準確性，在腦電圖的導聯(lián)數(shù)上得到了極大的發(fā)展，目前已能提供達到 256 導的頭皮電極。目前偶極子定位法的應用在一定程度上提高了定位的精確性。 六、腦磁圖（ MEG ） MEG 是一種對人體完全無接觸、無侵襲、無損傷的診斷儀器，目前已廣泛應用于手術前的腦功能檢測定位，癲癇病灶焦點的定位，生理學上的功能性缺損診斷，神經(jīng)藥理學的調查，腦外傷的診斷，在神經(jīng)科學和精神醫(yī)學領域內的應用也日益廣泛。其中最直接的臨床應用是癲癇灶定位。 MEG 可以準確的癲癇灶定位，并明確病灶與腦重要結構和功能區(qū)的關系，對采取正確的手術方案和取得較滿意的治療效果十分重要。利用 MEG 發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癲癇病灶后還能將其焦點位置定位在 MRI 或 CT 上形成集病灶與腦重要功能區(qū)為一體的的解剖功能形態(tài)學影象，這為外科手術治療頑固性癲癇提供了準確的癲癇灶定位。利用信號時限差技術 MEG 不僅可以確定雙側大腦半球同時出現(xiàn)而 EEG 難以鑒別的雙側廣泛性癲癇波病灶，而且還能分辨一側半球中多腦葉出現(xiàn)的異常間歇期活動病灶。 沒有一種功能定位的方法是完善的，癲癇定位往往需要幾種方法、包括解剖影像的聯(lián)合應用。目前各種方法的聯(lián)合取得了良好的結果，如 EEG/MEG 和 CT/MRI 的融合、 EEG 和 fMRI 、 PET 和 MRI 的融合等。小兒癲癇的手術治療方法總體來說，小兒癲癇的手術治療方法可以分為三類：致癇灶的去除、阻斷癲癇通路的傳導、增高癲癇閾值的手術。我們就目前常用的 6 種治療方法進行介紹。 一、迷走神經(jīng)刺激術 (VNS) 迷走神經(jīng)刺激術于 1994 年得到歐洲的許可應用于臨床，并確定其治療的適應證是局部性癲癇，伴或不伴繼發(fā)性的全身性癲癇發(fā)作， 1997 年得到美國食品與藥物管理局（ FDA ）的批準，并于 1998 年將該手術的適應證擴大到全身原發(fā)性癲癇。 VNS 是第一個采用植入方式治療癲癇的手術，也是 FDA 近百年來第一個批準的治療癲癇的方法。 當前主要用于成人，小兒應用較少。 二、前顳葉切除術（ ATL ） 顳葉癲癇是難治性癲癇特別是小兒癲癇中最常見的的一類，也是最適合進行手術處理的一類癲癇，處理的方法多用前顳葉切除術，同時許多原發(fā)性癲癇也需要聯(lián)合應用顳葉切除術。 適用于本手術的病人為復雜部分發(fā)作或繼發(fā)性全身發(fā)作、三種以上的藥物增加到極量仍不能控制，致癇部位在一個顳葉。心理異常或嚴重的精神障礙是相對禁忌癥，但這類病人如果有死亡或嚴重損傷的危險時同樣可以手術；多部位癲癇或非顳葉癲癇不適合前顳葉切除。 三、立體定向放射治療 四、多處軟膜下橫切（ MST ）多處軟膜下橫切目前是用于功能區(qū)癲癇的主要方法，但此技術自 1989 年 Morrell 提出后一直存在較大的爭議。 我 國欒國明 教授于 1992 年開始進行多處皮層熱灼術，其原理與軟膜橫切相近，近期治療效果也近似于軟膜下橫切術，無蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥，但長期療效有待觀察。五、致癇灶切除術（ REF ）致癇灶切除術一直被認為是治療顳葉外非功能區(qū)癲癇的最佳方式，但由于頑固性癲癇常常沒有明顯的結構異常，即無病灶癲癇，所以病灶切除術的應用受到限制。 近年來隨著新的檢查方法的不斷出現(xiàn)和改進，一些潛在的 “ 致癇灶 ” 檢出率達到 90 以上，從而使頑固性癲癇的病灶切除術又有了新的意義。 六、大腦半球切除術 大腦半球切除術是兒童癲癇常用的方法之一，少用于成人，其選擇標準包括：頑固性癲癇；病變半球對側的偏癱；所有的解剖與生理試驗提示致癇區(qū)局限于偏癱對側有大腦半球，所有的解剖與生理檢查提示偏癱同側的半球正常。此外還適合于大腦半球切除術的有嬰兒偏癱痙攣綜合征、 Rasussen 綜合癥及 Sturge-Weber 綜合征。 癲癇的方法很多，但對于不同病人的選擇與組合非常重要 手術方式選擇的原則 ： 優(yōu)先切除致癇病灶、同時要對致癇區(qū)域進行阻斷和孤立，并盡可能將向