麻醉科常用操作技術 第一節 術前訪視病人注意事項 1. 麻醉醫師見手術通知單后均應于術前一日訪視病人,接到會診單的特殊病人及時會診,以便做好術前準備. 2. 術前訪視內容包括: (1) 全面了解病人健康狀況,心肺功能,X光檢查(MRI,CT)和各種實驗室檢結果. (2) 特殊病人術前準備是否充分. (3) 手術部位及麻醉方法. (4) 進行必要的體格檢查. (5) 根據麻醉方法進行特殊檢查.如椎管內阻滯麻醉檢查脊柱,全身麻醉注意有無假牙,氣管內插管門齒是否完整,頸部長度和活動度.其它尚有動靜脈穿刺的難易,腫瘤對呼吸循環的影響等. 3. 了解病人的精神狀態和對麻醉的要求,部位麻醉必須耐心解釋,消除病人恐懼. 4. 根據病人病史和檢查結果,決定麻醉方法. 5. 術前準備麻醉所需用具和麻醉機. 6. 麻醉前準備不完善,應有的檢查尚未進行或需要復查,以及麻醉有困難或危險時,應于手術前一日向病房提出,共同協商解決,必要時向上級部門匯報. ( 任永功 ) 第二節 麻醉記錄單記錄方法 1. 麻醉記錄單包括術前檢查,術中記錄和術后隨訪三項內容,均應按規定時間完成記錄(術前檢查,術中記錄每510分鐘記錄一次,術后隨訪術畢后3天完成). 2. 記錄應按表中所列項目逐次填寫,如病人姓名,性別,年齡,床號,住院號等,力求精確,文字簡明扼要,記錄客觀詳盡,字體工整潔凈. 3. 術中搶救病人時,搶救措施,所用藥物應詳細記錄. 4. 麻醉小結應于術畢完成,最長不超過24小時.其內容包括:麻醉分析,循環與呼吸功能的變化,存在的問題及經驗教訓等. 5. 麻醉記錄單一式兩份(兩聯復寫),一頁留在麻醉科存檔,一頁存放于病人病歷保存. 6. 術后隨訪內容:有無麻醉并發癥,治療經過和療效,全麻完全蘇醒時間,椎管內阻滯,神經叢阻滯開始出現疼痛時間.術后如有異常表現,記錄處理方法. 7. 麻醉記錄的具體填寫方法可參照現代麻醉學有關章節. ( 任永功 ) 第三節 麻醉前注意事項 1. 手術當日麻醉前必須檢查氧氣,笑氣(氧化亞氮),吸引器,并正確接通氣源. 2. 全身麻醉前應檢查麻醉機是否運轉正常,麻醉用具齊備. 3. 基礎麻醉,靜脈全身麻醉必備氣管內插管搶救器具. 4. 椎管內阻滯麻醉所用麻醉包,使用前檢查消毒日期. 5. 病人進入手術室后首先開放靜脈,保證輸液通路(小兒不合作者可在基礎麻醉下行靜脈穿刺). 6. 監測血壓,脈搏(有條件者應監測心電圖,血氧飽和度)后再行麻醉操作. 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1153 7. 嚴格無菌操作,麻醉前施麻醉者應洗凈雙手,防止交叉感染. 8. 氣管內插管或各種穿刺兩次以上均未成功者,應由上級醫師接手操作,若仍遇困難者應請示主任協助和指導解決. 9. 凡經術前討論的疑難重危病人,應按集體討論意見方案實施麻醉. 10. 凡估計麻醉后可能出現嚴重呼吸循環障礙(心跳驟停)者,應等主要手術醫師,手術室巡回護士到齊后方可開始實施麻醉,以便一旦出現意外能即時搶救病人. ( 任永功 ) 第四節 基礎麻醉 基礎麻醉的目的主要是消除病人的精神緊張,為其他麻醉方法創造條件.基礎麻醉本身無鎮痛功效,必須配合其他麻醉方法才能施行手術. 【 適應證 】 1. 小兒各種短小手術,體表手術,如切開引流,骨折復位,拆線,外傷縫合,包皮環切手術等. 2. 幫助小兒實施各種診斷性檢查:如CT檢查及X線造影等. 3. 小兒各種部位麻醉及全身麻醉前的輔助麻醉. 【 常用基礎麻醉方法 】 1. 氯胺酮基礎麻醉.一般按46mg/kg體重肌肉注射,注射后35分鐘入睡,維持30分鐘左右,這是目前臨床上應用最多的方法.遇已開放靜脈者,則改用靜脈注射,氯胺酮劑量為12mg/kg體重,維持15分鐘左右.對于手術時間長者,可加用安定或-OH輔助麻醉. 2. 硫噴妥鈉肌肉注射基礎麻醉.主要用于3個月至6歲以內的小兒.一般用2.5%硫噴妥鈉溶液按1520mg/kg體重肌肉注射,體弱或3至12個月嬰兒,劑量宜減至1015mg/kg體重,一次總量不能超過0.5g.用藥后一般于5分鐘左右入睡,維持4560分鐘.如果注藥20分鐘后仍不入睡,可再追加半量.此法由于效果不及氯胺酮,故目前臨床上已很少采用. 【 注意事項 】 1. 術前常規禁食,禁飲6小時以上. 2. 術前30分鐘肌肉注射阿托品或東莨菪堿以減少呼吸道分泌物. 3. 準備好急救用品:包括吸引器,氧氣,面罩以及氣管插管用具等. 4. 密切觀察呼吸,血壓及心率變化,有條件時用脈搏血氧飽和度儀連續監測. 5. 遇顱內壓增高,眼內壓增高以及癲癇病人禁用氯胺酮. 6. 凡術前已有呼吸道部分梗阻,哮喘發作史以及3個月以下嬰兒禁用硫噴妥鈉. 7. 硫噴妥鈉肌肉注射的部位應選擇臀部外上方的肌肉深層,禁忌注入皮下,更不能注于坐骨神經部位. ( 李少君 ) 第五節 靜脈全身麻醉 【 分 類 】 將全麻藥注入靜脈,經血液循環作用于中樞神經系統而產生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉.根據用藥種類不同,可分為單一藥物麻醉,方法簡易,但總用藥量有限制;復合麻醉系采用2種以上的靜脈麻醉藥(包括催眠藥,鎮痛藥和肌松藥),充分發揮每一種藥物的優點,互補缺點,用較小劑量達到鎮痛記憶消失和肌肉松弛的目的,亦稱平衡麻醉或全憑靜脈麻醉.如同時輔以吸入麻醉,則稱為靜吸復合全麻. 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1154 【 基本原則 】 1. 嚴格掌握適應證和禁忌證,根據手術需要選擇麻醉藥及麻醉方法. 2. 多種麻醉藥復合使用時,注意藥物之間的互相作用,有機配伍,使正作用相加,副作用互相減弱或抵消. 3. 應以滿足鎮痛,睡眠和肌松為目的合理選配藥物. 4. 恰當掌握用藥量,避免多次或連續用藥致積蓄中毒. 5. 靜脈全麻期間應保持呼吸道通暢,除短小手術外,應在氣管內插管下進行.掌握麻醉深度,嚴密觀察呼吸和循環情況. 6. 必須常規備好麻醉機,氧氣,負壓吸引及氣管插管器械并檢查無誤后方可實施麻醉. 7. 麻醉前常規使用顛茄類藥物及鎮靜劑. 【 硫噴妥鈉靜脈麻醉 】 1. 適應證: (1) 四肢及軀干無需肌松的短小手術; (2) 全身麻醉的誘導或行小兒基礎麻醉; (3) 輔助麻醉劑; (4) 抗驚厥及治療局麻藥中毒. 2. 禁忌證: (1) 急,慢性呼吸道梗阻; (2) 難以保持呼吸道通暢(包括潛在呼吸道梗阻因素); (3) 支氣管哮喘和對硫噴妥鈉過敏患者; (4) 嚴重低血壓休克; (5) 嚴重心功能不全或肝腎功能不全; (6) 上消化道梗阻,大出血或飽胃屬相對禁忌. 3. 注意事項: (1) 用注射用水或生理鹽水將硫噴妥鈉稀釋成2.5%溶液(小兒可用1%2%溶液); (2) 小兒基礎麻醉:一般多適用于半歲6歲小兒,稀釋2%或2.5%溶液,按1520mg/kg體重計算,作深部肌肉注射,注射后35min內入睡,約可維持3045min.第二次追加量為首次量的1/31/2. (3) 靜注硫噴妥鈉速度不可過快(開始5ml可稍快),誘導時應注意呼吸和循環的變化.全麻誘導一般不超過0.5g,最多不宜超過0.75g,總量不超過1.0g. (4) 麻醉中應保持呼吸道通暢,并警惕呼吸抑制和可能發生的返流誤吸,喉痙攣. (5) 靜脈注射時不可漏出血管外,必要時立即用0.5%1.0%普魯卡因局部封閉注射,以達到稀釋止痛,防止壞死的目的. 【 氯胺酮麻醉 】 1. 適應證: (1) 短小手術,體表手術,某些造影,診斷性檢查,心血管造影等; (2) 某些小兒手術; (3) 用于燒傷清創換藥; (4) 用作復合麻醉; (5) 單獨應用分離麻醉,亦可作為局麻或各種阻滯麻醉的輔助用藥; (6) 配用琥珀膽堿可行誘導插管,適用于休克或低血壓病人. 2. 禁忌證: (1) 嚴重高血壓(160/100mmHg以上)或有腦血管意外病史者; 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1155 (2) 心功能不全及主動脈瘤; (3) 顱內高壓; (4) 對眼內壓增高或內眼手術均不宜采用; (5) 精神分裂癥及癲癇病人; (6) 甲狀腺機能亢進及腎上腺嗜鉻細胞瘤患者不宜使用. 3. 用法: (1) 用藥標準: 1) 氯胺酮肌注為45mg/kg,15分鐘起作用,維持1530分鐘. 2) 氯胺酮12mg/kg靜注,15秒起作用,30秒神志消失,維持515分鐘,追加量為首次量1/2全量,可重復23次,總量最好不超過6mg/kg. 3) 0.1%氯胺酮靜滴可維持麻醉,時間較長的手術宜復合用藥,如安定,-羥基丁酸鈉等. (2) 可抑制呼吸,與注藥速度亦可有關,尤以復合用藥時.使用時必須有人工呼吸,吸氧和吸引的準備. (3) 氯胺酮用藥后肌張力增加,下頜關節不松,咽喉反射存在,分泌物較多時可引起上呼吸道梗阻. (4) 氯胺酮不抑制內臟牽拉反應. (5) 少數失血過多的患者,使用氯胺酮后不但血壓不升,反有可能使心收縮力降低,血壓下降. (6) 對術后譫妄的病人,可給安定,氟哌啶等鎮靜劑對癥處理. (7) 個別嗜酒患者耐量可增大,用量過多可引起驚厥,可用毒扁豆堿類藥逆轉. (8) 首次注藥后,心血管反應較明顯;多次靜脈推注用藥后可出現耐藥性. 4. 注意事項:術前給予顛茄類藥物與鎮靜劑. 【 -羥丁酸鈉靜脈麻醉 】 1. 適應證: (1) 麻醉誘導和麻醉維持,對呼吸,循環,肝腎功能受損,全身情況差和心動過速者尤為可取; (2) 輔助麻醉:作為輔助藥,用于靜脈普魯卡因復合全麻,神經安定鎮痛麻醉,氯胺酮復合麻醉等; (3) 基礎麻醉:與冬眠合劑或氯胺酮復合,用作小兒基礎麻醉和復合麻醉. 2. 禁忌證: (1) 嚴重高血壓; (2) 嚴重房室傳導阻滯或左束支傳導阻滯; (3) 心動過緩; (4) 癲癇和驚厥史; (5) 低血鉀者慎用. 3. 劑量和用法: (1) 成人用量5080mg/kg,小兒80100mg/kg靜注,手術時間長者每隔11.5小時追加首次用量的1/31/2. (2) 靜注速度以每分鐘1.0g為宜,注射速度過快或劑量過大,可出現椎體外系癥狀. (3) 用藥后下頜松馳,舌根后墜,可致上呼吸道梗阻,有時可發生呼吸抑制.呼吸變慢,潮氣增大,心跳變慢,應注意呼吸循環監測. 4. 注意事項:使用前用足量阿托品,可減少唾液分泌和減輕心動過緩等副作用. 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1156 【 神經安定鎮痛麻醉 】 1. 適應證: (1) 腹腔內手術需要全麻者; (2) 胸內和心血管手術; (3) 老年人手術需要全麻者; (4) 顱腦內,五官科手術病人需術中回答問話者; (5) 嚴重燒傷的清創,切痂,植皮手術; (6) 心臟電轉復及內窺鏡檢查; (7) 局麻,神經阻滯和硬膜外阻滯時輔助用藥. 2. 禁忌證: (1) 嬰幼兒,新生兒對芬太尼異常敏感,不宜采用; (2) 震顫麻痹(帕金森氏癥)患者,氟哌啶易引起錐體外系興奮使病情加重; (3) 有癲癇史者慎用; (4) 嚴重呼吸功能不全和支氣管哮喘病人. 3. 注意事項: (1) 芬太尼呼吸抑制明顯,較大手術需氣管插管,行輔助或控制呼吸,術畢呼吸抑制常需用拮抗藥,術后需警惕二次呼吸抑制的發生; (2) 防止發生體位性低血壓; (3) 芬太尼肌僵直發生率較高,需用肌松藥才能改善; (4) 神經安定鎮痛合劑配方:氟哌啶與芬太尼按50:1混合,稱氟-芬合劑(Innovar),一單元內含氟哌啶5mg,芬太尼0.1mg. 【 乙咪酯靜脈麻醉 】 乙咪酯屬強效催眠藥,起效快,時效短,蘇醒迅速,完全. 1. 適應證: (1) 全麻誘導:對心血管影響很小,心肌耗氧減少,能保持冠狀循環穩定,常用于心,血管手術誘導,藥效比硫噴妥鈉約強12倍. (2) 門診小手術:如人工流產,扁桃體摘除,切開引流等. (3) 特殊檢查和治療:如內窺鏡; (4) 全麻維持:靜滴乙咪酯復合鎮痛劑. 2. 用法與劑量: (1) 單次靜注0.10.4mg/kg(常用0.3mg/kg),速度3060秒注完,維持813分鐘,可重復用藥23次,幾乎無積累作用. (2) 靜脈滴注:用0.1%乙咪酯(先用純酒精溶解,再用5%葡萄糖稀釋),起始速度100g/分鐘,減至10g/分鐘維持,酌情增減,常輔用芬太尼鎮痛. 3. 并發癥: (1) 出現肌肉震顫,可用安定,氟哌啶,芬太尼或東莨菪堿預防; (2) 不宜選用手背等小靜脈注射,否則局部疼痛發生率較高; (3) 劑量大時可發生呼吸抑制. 【 異丙酚靜脈麻醉 】 是一種快速,短效,蘇醒迅速,完全的新型靜脈全麻藥. 1. 適應證: (1) 門診小手術; (2) 麻醉誘導和維持,麻醉作用與硫噴妥鈉相似,效果略強; 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1157 (3) 椎管內麻醉輔助用藥; (4) 特殊檢查和治療; (5) ICU病人鎮靜; (6) 哮喘病人麻醉. 2. 用法與劑量: (1) 單次靜注:1.52mg/kg緩慢靜注(3045秒),1分鐘后眼瞼反射消失,45分鐘恢復,蘇醒迅速,完全,無興奮作用; (2) 靜脈滴注:可按50g/kg/分鐘速度靜滴維持麻醉,酌情增減. 3. 注意事項: (1) 本藥無明顯鎮痛作用,常與笑氣,芬太尼等復合用藥; (2) 對呼吸,循環有一定的抑制作用; (3) 可出現過敏反應; (4) 注射部位疼痛. ( 黃小朋 ) 第六節 靜脈普魯卡因復合麻醉 利用1%普魯卡因,通過與神經安定藥,非巴比妥類靜脈全麻藥,鎮痛藥和(或)肌肉松弛藥復合,采用靜脈點滴方式用藥,即為靜脈普魯卡因復合麻醉. 【 適應證 】 本法適用范圍廣,頭頸,脊柱,四肢等全身表淺性手術均可采用;與肌松藥復合亦適用于胸,腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸的大手術. 【 禁忌證 】 1. 普魯卡因過敏; 2. 嚴重心功能不全和嚴重動脈硬化; 3. 休克; 4. 惡液質; 5. 嬰幼兒; 6. 顱內壓過高或腎衰需限制輸液量者; 7. 重癥肌無力病人慎用. 【 麻醉體征 】 靜脈普魯卡因復合麻醉的分期 呼吸 血壓 脈搏 末稍 循環 眼瞼 張力 眼壓 眼球 位置 瞳孔 大小 肌張力 肢體 活動 淺麻醉期 淺快 升高 快速 疼痛時皮膚蒼白,濕涼 增加 正常 不固定 正常痛時散大 手指屈曲有張力 明顯 中麻醉期(外科麻醉期) 平穩 穩定 心率正常脈強有力 良好皮膚紅潤 稍減弱 稍降低 固定 不大 手指稍屈曲但無力 手指微動 深麻醉期 抑制 血壓 下降, 脈壓 縮小 細弱先快后慢 遲滯紫紺 松馳中毒時抽搐 明顯 降低 固定 散大 肌松馳,手平伸,中毒時肌張力亢進 對刺激無反應 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1158 【 劑量和用法 】 1. 術前藥:常規應用抗膽堿藥和鎮靜藥; 2. 誘導:麻醉誘導應常規用硫苯妥鈉或其它非巴比妥類靜脈麻醉藥,再輔以肌松藥施行氣管插管; 3. 維持:在麻醉誘導后可開始靜脈滴注1%普魯卡因復合液;其復合液的成分可根據病人狀況和手術情況有不同復合,如:可與0.1%司可林或0.1%氯胺酮復合,也可分次靜注冬眠合劑,氟芬合劑,氯胺酮,羥丁酸鈉,安定,度冷丁,芬太尼,異丙酚,非去極化肌松藥或與吸入麻醉復合.靜脈滴注普魯卡因的初速為60100滴/min,進入外科麻醉期后需及時逐步減慢滴速至2040滴/min維持之. 【 注意事項 】 1. 必須在足夠的基礎麻醉下靜滴普魯卡因,嚴禁在清醒狀態下用藥; 2. 維持麻醉中應經常保持病人有淺麻醉征象存在而又不妨礙手術進行為原則,如果病人對手術刺激已無反應時,應認為麻醉過深,需進一步減慢滴速; 3. 維持麻醉中普魯卡因的滴速,一般只能逐步減慢而不能隨意增快,更忌驟快驟慢的頻繁調整.若遇麻醉減淺,應給予其它靜脈麻醉藥,肌松藥或吸入麻醉藥,禁忌企圖以單純增快滴速來加深麻醉; 4. 必須始終保持滿意的呼吸交換量及氧供,避免缺氧和二氧化碳蓄積; 5. 麻藥過量時血壓下降,脈搏細弱,脈壓縮小,心動過緩,應立即停藥,嚴重時可用麻黃素和阿托品加以糾正.若出現驚厥,應立即吸氧并靜注硫噴妥鈉等其它抗驚厥藥或肌松藥進行控制,待血壓,脈搏恢復至正常范圍后可繼續麻醉至術終,但滴速需減慢,亦可改換成其它全麻方法完成手術. ( 張中軍 ) 第七節 吸入全身麻醉 【 吸入麻醉藥 】 常用吸入麻醉藥的理化性質 分子量 沸點 C 蒸氣壓20 C KPa 燃爆性 血氣 MAC 氟 烷 197.4 50.2 241mmHg 2.3 0.77 安氟醚 184.5 56.5 175mmHg 1.91 1.68 異氟醚 184.5 48.5 240mmHg 1.4 1.15 笑 氣 44 -88 39000mmHg 0.46 105 七氟醚 200 58.5 157mmHg 0.63 1.71 地氟醚 168 23.5 670mmHg 0.42 7.25 1. 氟烷(Fluothane,Halothane) (1) 藥理作用: 1)循環系統:血壓隨麻醉加深而下降,其程度與吸入氟烷濃度相關.氟烷有明顯擴血管作用,且能直接抑制心肌和阻滯交感神經節.麻醉稍深,血壓便下降和心動過緩. 2)呼吸系統:對呼吸道無刺激;氟烷對呼吸中樞的抑制作用較強,隨麻醉加深,通氣量逐漸減少. 3)中樞神經系統:擴張腦血管,使顱內壓升高. 4)肌松作用:氟烷無明顯的肌松作用,但可增強非去極化類肌松藥效果. 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1159 5)肝腎功能:氟烷的代謝產物對肝臟有損害,對腎臟影響輕微. (2) 適應證: 1)小兒全麻誘導; 2)哮喘,慢性支氣管炎及濕肺病 3)控制性降壓; 4)全麻支持. (3) 禁忌證: 1)心功能不全,休克及中毒性心肌損害病人; 2)急慢性肝臟疾病; 3)剖腹產; 4)與腎上腺素同時使用. (4) 優缺點: 1)優點: 無燃爆性; 麻醉效能強,誘導,蘇醒迅速; 對氣道無刺激,術后肺部并發癥少; 有擴張支氣管作用; 血壓不升高; 術后惡心,嘔吐少. 2)缺點: 對呼吸,循環抑制強; 使心肌對腎上腺素的敏感性增高; 安全范圍小; 鎮痛作用弱; 肌松作用不充分; 對橡膠,金屬有腐蝕作用. (5) 使用方法: 1)用于小兒:因有果香味和不刺激氣道適用于小兒麻醉.可用Bain回路或F回路來完成.可并用50%65%笑氣. 2)用氟烷蒸發器半緊閉法施行高流量或低流量麻醉,也可作全緊閉法麻醉. 2. 安氟醚(Enflurane,Ethrane) (1) 藥理作用: 1)循環系統:對循環系統有抑制作用,抑制程度隨劑量增加而加重;麻醉維持期,若麻醉不深,血壓較平穩,心率,心律亦保持平穩. 2)呼吸系統:對呼吸道無刺激,不增加氣道分泌物;對呼吸有較強的抑制作用. 3)中樞神經系統:對中樞神經下行性抑制隨吸入麻藥劑量的增加而加深,深麻醉時,可出現癲癇樣腦電波,2%病人可出現抽搐;長時間麻醉時,因使腦脊液生成速度增加而使顱內壓增高. 4)肌松作用:有明顯的肌肉松馳作用,并可加強非去極化類肌松藥的作用. 5)肝腎功能:對肝臟無顯著損害,對腎功能有潛在危害. (2) 適應證: 1)各部位,各種年齡的手術; 2)重癥肌無力; 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1160 3)嗜鉻細胞瘤. (3) 禁忌證: 1)嚴重心,肝,腎疾病; 2)癲癇病人; 3)顱內壓過高病人. (4) 使用方法: 1)低流量緊閉法; 2)半緊閉法:可并用氧化亞氮; 3)Bain回路:用于小兒. (5) 注意事項: 1)因安氟醚呼吸抑制強,故麻醉時應注意作好必要的輔助呼吸; 2)安氟醚有強化非去極化肌松藥的作用,故兩者并用時,肌松藥應減量; 3)血壓和呼吸的變化可作為麻醉深度的指標,如無低血容量等其它因素,低血壓即應視為麻醉過深的表現; 4)麻醉誘導期,揮發器可開到3.5%4.5%,一般710分鐘即可;應監測麻藥濃度和臨床指征; 5)麻醉維持期吸入濃度一般為1.5%3%; 6)應使用專用揮發器以控制麻藥濃度和劑量; 7)與心得安同用時血流動力學改變大于氟烷麻醉; 8)麻醉過程中避免快速充氣,以免麻醉藥濃度過高致麻醉過深; 9)進口麻醉機,揮發器在呼吸回路圈外,常需用高流量麻醉. 3. 異氟醚(Isoflurane,Forane) (1) 藥理作用: 1)循環系統:較同類吸入麻醉藥相比,異氟醚的心血管安全范圍要寬,異氟醚對心肌有直接的輕微抑制作用;由于它使外周血管阻力下降而使血壓下降;但麻醉不深時,血壓常較穩定;異氟醚使心率稍增快,但心律穩定. 2)呼吸系統:異氟醚抑制呼吸與劑量相關,能嚴重抑制通氣量和對PaCO2升高的通氣反應. 3)中樞神經系統:異氟醚對中樞的抑制作用與用量相關.不產生象安氟醚樣的癲癇樣腦電波,對顱內壓影響較輕. 4)肌松作用:異氟醚可產生足夠的肌松作用,可增強非去極化肌松藥的作用,與安氟醚不同的是,還可增強琥珀膽堿的作用. 5)肝腎功能:對肝,腎無損害. (2) 適應證:與安氟醚相似,但優于安氟醚; 1)老年人及冠心病病人; 2)癲癇病人; 3)顱內壓增高病人; 4)肝腎有疾患的病人; 5)重癥肌無力. (3) 禁忌證: 1)因增加子宮出血,不適于產科手術. 2)有惡性高熱家族史病人不應使用. (4) 使用方法: 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1161 1)麻醉誘導:單純異氟醚誘導時,可用3.5%的異氟醚510分鐘;合用70%笑氣時則可用2.2%異氟醚510分鐘. 2)麻醉維持期:異氟醚濃度相應降低,一般保持在1.3MAC的條件下來調節異氟醚的吸入濃度,常用濃度為0.5%1.5%. 4. 氧化亞氮(Nitrous oxide,N2O) (1) 藥理作用: 1)循環系統:對心肌無直接抑制作用,對心率,心排血量,血壓,靜脈壓,周圍血管阻力和全身血量均無影響; 2)呼吸系統:對呼吸道無刺激,也不引起呼吸抑制,但可增強硫噴妥鈉誘導時導致的呼吸抑制; 3)中樞神經系統:麻醉作用弱,吸入30%50%有鎮痛作用,80%以上才有麻醉作用; 4)肌松作用:無肌松作用; 5)肝腎功能:對肝腎無明顯副作用. (2) 適應證: 1)主要應用于復合麻醉; 2)低濃度(30%)吸入可用于鎮痛(如短小手術)或某些疾病(如冠心病)的治療應用. (3)禁忌證: 1)急慢性缺氧,腸梗阻,空氣栓塞與氣胸的病人; 2)麻醉裝置的N2O,O2流量計不準確時禁用; 3)危重病人若與嗎啡合用,易發生循環抑制; 4)貧血患者使用時間不宜過久. (4) 優缺點: 1)優點: 只要不缺氧,N2O并無毒性; 麻醉誘導及蘇醒均迅速; 鎮痛效果強; 對氣道粘膜無刺激; 無燃爆性. 2)缺點: 麻醉作用弱,使用高濃度時易產生缺氧; 體內有大的閉合腔時,引起其容積增大; 長時間高濃度吸入N2O,對紅細胞生成系統有一定損害. (5) 使用方法: 1)麻醉誘導前先用麻醉機面罩使病人吸純氧5min.然后把貯氣囊內貯氣排盡,以達盡可能地排除體內氮氣. 2)如用半開放法則可將氧氣和氧化亞氮二者的流量按所需比例配合使用(50%70%N2O). 3)若病人一般情況良好,麻醉誘導期可采用N2O與O2為80%與20%的比例吸入,但時間不應超過1015min.麻醉維持期N2O的濃度介于50%65%之間(氧濃度不宜低于40%).在麻醉結束前應吸入純氧15min,以防彌散性缺氧發生. 4)產科鎮痛,可用35%50%的N2O與相應50%65%的O2比例吸入. 5)N2O的密閉式吸入法,應根據病人的體重查出每分鐘的基礎氧耗量,并根據麻醉期間所需的每分鐘流量而算出不同的N2O與O2濃度的比例配合使用;采用本法應密切觀察病人末梢循第七十六章 麻醉科常用操作技術 1162 環的顏色及術野滲血的氧合情況,監測吸入N2O與O2濃度,一旦懷疑缺氧應立即停止吸入N2O,同時檢查N2O與O2流量表是否準確. 6)較長時間的N2O麻醉,術后應吸氧12h,以防蘇醒期缺氧. 5.七氟醚(Sevoflurane) (1) 藥理作用: 1)循環系統:七氟醚可降低心肌灌流量和冠狀竇血流,加深麻醉后,冠狀竇血流有所恢復,心肌耗氧量和乳酸攝取量均呈劑量方式下降;七氟醚對心肌收縮功能有一定程度抑制.深麻醉下,心肌攝氧和左室每搏功能降低.七氟醚在1.5MAC以上濃度時冠狀血管擴張明顯,有可能發生竊血現象.七氟醚對心肌傳導系統無影響,也不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性.七氟醚可使外周血管阻力降低.總之,七氟醚對循環系統呈劑量依賴性抑制作用,血管擴張作用略強于心肌抑制. 2)呼吸系統:對呼吸道無刺激,隨麻醉加深致呼吸抑制加重. 3)中樞神經系統:中樞抑制隨麻醉加深而加重,麻醉過深可造成全身痙攣,但弱于安氟醚;七氟醚可增加顱內壓,降低腦灌注壓. 4)肌松作用:增強非去極化肌松藥的作用并延長作用時間,尤其對維庫溴銨作用最強. 5)肝腎功能:未發現有肝腎損害. (2) 適應證:凡需全身麻醉病人皆可應用. (3) 禁忌證: 1) 1個月內施用吸入全麻,有肝損害病人; 2) 本人或家屬對鹵化麻醉藥有過敏或有惡性高熱因素者; 3) 腎功差慎用. (4)使用方法:可用靜脈誘導插管或用七氟醚-氧,七氟醚-氧-笑氣面罩誘導插管后用高流量1020分鐘后改用低流量吸入麻醉維持.因其有誘導,清醒迅速的特點,可用于小兒或成人的門診小手術或檢查時手術,此時可用面罩吸入法.七氟醚與鈉石灰作用后產生有毒分解產物,故不宜使用鈉石灰的全緊閉麻醉,必要時可用鋇石灰. 6.地氟醚(Desflurane) (1)藥理作用: 1)循環系統:與異氟醚相似,可降低血管阻力及平均動脈壓,升高靜脈壓,此作用與劑量相關;但與異氟醚不同的是,淺麻醉下(0.83MAC)心率不改變,深麻醉時(1.24及1.66MAC)與劑量相關的心率增加.一定MAC下并用笑氣能減輕地氟醚的循環抑制及心率加快作用. 2)呼吸系統:地氟醚抑制呼吸,減少每分通氣量,增加PaCO2,并降低機體對PaCO2增高的通氣反應,抑制作用與劑量有關. 3)中樞神經系統:等效劑量的地氟醚和異氟醚引起腦電圖(EEG)的改變相似,笑氣可減輕地氟醚對EEG的抑制程度,地氟醚可抑制皮質電活動和腦氧代謝率,高濃度吸入時可引起腦血管擴張,并減弱腦血管的自身調節功能. 4)肌松作用:可明顯增強非去極化肌松藥的作用. 5)肝腎功能:對肝腎無顯著影響. (2)適應證: 1)各種全麻的誘導和麻醉維持; 2)控制性降壓; 3)心臟手術麻醉; 4)小兒麻醉; 5)老年病人的麻醉; 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1163 6)門診病人的麻醉. (3)禁忌證:無專用揮發器時禁用. (4)使用方法:地氟醚可單獨加氧氣用于麻醉誘導,或加用60%笑氣以及和靜脈麻醉藥同用.用12%15%地氟醚可引起下頜松馳,完成氣管插管.地氟醚麻醉誘導比異氟醚更有效地抑制喉鏡引起的心動過速和血壓增高.麻醉維持用2.3%3.0%地氟醚加60%笑氣,氧氣. 【 吸入麻醉方法 】 1.開放式吸入麻醉 (1)開放點滴法:常用安全范圍廣的乙醚.用帶邊槽的金屬絲網面罩,覆以48層紗布,持續向面罩滴乙醚,為防缺氧,在面罩下輸入氧氣.本法的優點是設備及操作簡單,機械無效腔及呼吸阻力小,適于小兒;但室內污染重,乙醚易燃爆,不能輔助呼吸和充分給氧,目前棄之不用. (2)沖氣法:是將氧和麻醉蒸氣的混合氣體吹送入口腔,咽部或氣管內的麻醉方法.本法的優點和開放滴醚法一樣,設備簡單,機械無效腔及呼吸阻力小.缺點是吹入流量大,易使氣道干燥,污染手術室內空氣,不易輔助呼吸,目前幾乎不用. (3)無重復吸入法:是利用無重復吸入活瓣,吸入新鮮氣體,而呼出氣全部排至大氣中.本法的優點是無效腔及呼吸阻力小,故適用于嬰幼兒;可提供一定的麻醉濃度氣體;能進行輔助和控制呼吸,可用于麻醉前去氮和麻醉結束時加速麻醉氣體排出.缺點在于長時間使用時可使氣道干燥及喪失熱量,并且由于呼氣中的濕氣,分泌物等可使活瓣失靈,而致呼吸阻力增加. 2 半開放式吸入麻醉:常用Bain或Jackson Rees回路,半開放裝置中不用二氧化碳吸收器,氧氣和笑氣或揮發性麻醉氣體經吸入全麻裝置或蒸發器混合氣流輸入回路,大部分二氧化碳依靠高流量氣流而排入大氣中,重復吸入的二氧化碳小于1%.本法的二氧化碳吸入濃度與新鮮氣流量大小密切相關,氣流量越小,重吸二氧化碳越多;本法主要用于小兒麻醉. 3.緊閉式吸入麻醉:應用循環式麻醉機,一定程度地開放逸氣活瓣,加大氧流量(34L/分鐘),呼氣時,一部分呼出氣體經活瓣排出,一部分呼氣經二氧化碳吸收器吸收二氧化碳后,再與新鮮氣體混合被重復吸入,故不產生二氧化碳蓄積.本法的優點是麻醉易加深;而缺點是浪費藥及污染室內空氣,在低流量時或吸入氧濃度不夠高時可引起缺氧. 4.低流量吸入麻醉:新鮮氣流量小于2L/分鐘為低流量吸入麻醉. (1) 將含有二氧化碳吸收裝置的重復吸入系統作為低流量半緊閉系統使用時,新鮮氣流量應小于每分通氣量,而大于病人的總吸取量,在此范圍內任選. (2) 用緊閉式重復吸入系統進行麻醉時,新鮮氣流量可減小到病人的吸取量加上少量漏氣量即足. (3) 低流量麻醉方法:低流量麻醉時,新鮮氣流量多是1L/分鐘,新鮮氣體組成是50%氧氣,50%笑氣,有部分地重復吸入,因新鮮氣流量大于攝取量自然有剩余氣體排出,在麻醉過程中麻醉氣體組成成分是有變化的.較常用的方案是:2L/分鐘氧氣,4L/分鐘笑氣5分鐘后新鮮氣流量降至1L/分鐘(0.5L/分鐘氧氣,0.5L/分鐘笑氣),在12小時后改為0.6L/分鐘氧氣,0.4L/分鐘笑氣. (4) 最低流量麻醉方法:新鮮氣流量為0.5L/分鐘,新鮮氣體組成是60%氧氣,40%笑氣,剩余氣體極少,麻醉氣體組成成分在麻醉中有變化.最低流量法是氣管插管后用1.5L/分鐘氧氣,3.5L/分鐘笑氣1020分鐘誘導同時去氮后新鮮氣流量降至0.5L/分鐘(0.3L/分鐘氧氣,0.2L/分鐘笑氣).本法的優點在于最大限度地利用了重復吸入的優點,用高流量誘導同時也起到了去氮作用. 5.注意事項: (1)注意監測BP,HR,避免麻醉過深. (2)氟烷不能與腎上腺素同用. 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1164 (3)笑氣麻醉時保持吸入氧濃度大于30%,術畢要提高吸入氧氣濃度以防止彌散性缺氧. (4)有條件時監測呼出氣體麻藥濃度. ( 郭長春 ) 第八節 氣管,支氣管內插管術 【 適應證 】 1.全麻下頭顱,胸腔及上腹部手術. 2.需要特殊體位(如俯臥位,坐位)的全麻手術. 3.需要肌松藥的全麻手術. 4.低溫及控制性降壓. 5.預防和處理誤吸和呼吸道梗阻.(如腹內壓增高頻發嘔吐,頸部腫瘤壓迫氣管,極度肥胖等). 6. 呼吸功能不全,呼吸衰竭. 7. 心跳呼吸停止,需行急救人工呼吸. 【 禁忌證 】 呼吸道急性感染,喉水腫,急性喉炎等(升主動脈瘤相對禁忌證). 【 插管前準備和注意事項 】 1. 檢查麻醉機及吸引裝置,呼吸回路是否完好. 2. 檢查氣管插管用具是否齊全完好,并選擇合適的氣管導管型號. 3. 血壓,心電,SPO2連續監測. 4. 選擇適當的麻醉誘導藥物和方法. 5. 準備復蘇器械和藥物. 6. 誘導前注意病人有無氣管插管困難征象,如下頜骨發育欠佳,頸短胖,頸椎活動度,張口度等,并做相應準備措施. 7. 插管前聽診雙肺呼吸音,以便與插管后對比. 8. 氣管插管時,停止呼吸時間不宜過長,無呼吸者,一般要求在3060s以內完成,最長不可超過60120s.如插管有困難時,可重新用純氧面罩通氣23分鐘后再行操作,二次插管未入即當請上級醫師協助. 【 明視經口氣管內插管 】 1. 病人頭部置標準或修正位. 2. 麻醉誘導:一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥,用純氧過度通氣后插管. 3. 用右手拇指和食指將口張開,左手持彎型喉鏡,自右口角插入,將舌推向左側,暴露懸壅垂后即轉向正中線,到會厭后,以鏡片伸至會厭上,將喉鏡上提暴露聲門. 4. 右手以握筆式持氣管導管(為便于插管可用管芯),將導管輕輕插入聲門后拔去管芯,操作務必輕柔,切勿使用暴力. 5. 導管插入氣管后,立即塞入牙墊,將喉鏡取出,以銜接管連接麻醉機施行人工呼吸.檢查導管是否誤入食道或插入過深,過淺,聽診兩肺呼吸音是否相同.同時給氣管導管氣囊充氣,并用膠布沿門齒上線將導管與牙墊一起妥善固定. 【 清醒經口明視插管 】 1. 適應證: (1)插管可能困難,有誤吸危險者; (2)對全麻誘導后插管和通氣無把握(如頜面外傷或手術后); (3)插管和安置體位后需評定神經系統功能者(如頸椎脊髓不穩定者). 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1165 (4)病員情況差,不能耐受深麻醉者. 2. 對病人做好解釋工作,求得病人配合. 3. 靜脈用鎮靜藥應當十分謹慎,不應引起反射遲鈍或氣道梗阻,使病人維持自主呼吸. 充分表麻:用1%丁卡因或2%利多卡因噴霧舌根,軟腭,咽,喉,會厭逐次進行,顯露聲門并表麻之;經聲門注藥或經環甲膜穿刺注藥表麻氣管粘膜. 4. 作口腔明視插管(方法見前). 【 明視經鼻氣管內插管 】 1. 適應證:口腔,頜面手術要求,張口無困難者可經全麻誘導下明視插管,也可清醒明視插管. 2. 麻醉前鼻腔噴涂麻黃素使血管收縮(清醒插管者,還需表麻鼻粘膜),滴入或涂潤滑劑于鼻腔內. 3. 建立全麻或局部麻醉狀態. 4. 導管外壁涂潤滑劑,將導管與面部垂直的方向插入鼻孔,通過后鼻孔至咽部. 5. 左手持喉鏡暴露聲門,右手繼續推進導管入聲門,如有困難,可用插管鉗夾持導管尖端送入聲門. 【 盲探經鼻氣管內插管 】 1. 適用于開口困難,無法置入喉鏡的病人.基本方法與明視經鼻插管相同. 2. 較淺全麻下或采用清醒插管,必須保留自主呼吸. 3. 導管從鼻孔插入,經鼻后孔到達咽喉部.一邊用耳傾聽呼吸音,一邊將導管徐徐推進,越近聲門,則管性呼吸音越響,如導管插入氣管內即可見屏氣或咳嗽,且導管內有氣體呼出. 4. 若氣管導管通過后鼻孔困難時,可帶管芯適度彎曲即可通過.一般成人導管用ID77.5mm,深度2627cm. 【 纖維喉鏡引導插管 】 1. 借助纖維喉鏡可經鼻或口腔插入氣管導管.常用于頸椎,頜面部,上呼吸道創傷或畸形所致的氣管插管困難病人. 2. 導管經口或鼻孔插入,達咽喉部,纖維喉鏡的可彎的尖端插入導管內,繼續向前推進,尋找會厭和聲門,將喉鏡尖端先插入聲門抵達氣管中段,沿喉鏡將導管推入氣管,然后退出纖維喉鏡. 3. 纖維喉鏡引導插管應在自主呼吸存在下進行(清醒或淺麻醉下).喉鏡尖端進入氣管后,可見到光彩鮮艷的氣管環,在頸部可見到光亮點. 【 雙腔支氣管內插管 】 1. 適應證: (1)適用于肺膿瘍,支氣管擴張,痰量較多時(24h量15 ml以上),肺結核痰陽性及支氣管胸膜瘺病人; (2)應用胸腔鏡行胸腔手術者; (3)相對適用于食道手術及肺癌根治等手術. 2. 檢查雙腔導管縱隔,氣囊完好無損,接頭,吸痰管匹配合適,備用管芯,鉗夾.Carlens管用于左側支氣管插管,White管用于右側支氣管插管.均為紅橡膠制成,有F35,37,39,41四種型號.導管的小鉤使導管位置易于固定,但插入難度增加.Robershow塑料管沒有小鉤,插入較容易,但位置不易固定,有左右兩種導管,分別用于左側或右側支氣管內插管. 3. 喉鏡暴露聲門后,導管尖端向上沿著會厭下面滑入聲門,然后將導管旋轉使小鉤向上,進入聲門,再將導管遠端彎度向上繼續推進到有阻力感,使導管叉位于隆突上,接上雙腔導管接頭,與麻醉機相連進行控制呼吸,左右氣囊分別充氣. 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1166 4. 確定導管位置:開放時,應該兩側呼吸音相同,且關閉一側管腔后,同側呼吸音消失.如關閉一側管腔后,兩肺呼吸音無改變說明導管太淺;如關閉一側管腔后兩側均不能聞及呼吸音,說明太深;如關閉一側管腔后,對側呼吸音消失,說明導管有扭轉;均須將雙腔導管放置正確,方能進行手術.如雙腔導管位置難于調整,一側呼吸音欠佳,則應放棄雙腔插管改用單腔插管. 5. 吸除導管內分泌物時,必須關閉吸引側氣流,保持對側肺膨脹.吸引管要事先測量好深度,以免損傷支氣管. 6. 單側通氣時,要加強氧合和通氣監測,常規用脈率-血氧飽合度及呼氣末CO2監測,必要時進行血氣分析,吸入氧濃度90%,單側通氣時間不宜超過1h.注意氣道內壓力變化,隨時進行調整. 【 氣管內導管拔管指征及注意事項 】 1. 手術結束停止麻醉后,肌松殘余作用消失. 2. 呼吸恢復良好,咳嗽和吞咽反射存在. 3. 呼吸頻率:成人1420次/分;通氣量恢復到術前水平;雙肺呼吸音正常;脫離麻醉機無缺氧現象. 4. 必要時測定VT,VE,SpO2,PetCO2及血氣.要求達到:SpO2 95%(吸空氣時),PetCO25.3kPa(40mmHg),PaO29.3kPa(70mmHg)(吸空氣時)及PaCO24.66kPa(3545mmHg). 5. 呼喚病人有反應:睜眼,皺眉,張口,舉手等. 6. 飽食,肥胖,小兒,頭頸,口腔頜面外科,胸科手術,危重病人以及呼吸道分泌物較多者,須完全清醒才能拔管. 7. 拔管前必須吸凈口腔,鼻咽腔內分泌物,更換吸痰管,吸凈氣管導管內及氣管內分泌物,在氣管內操作每次不超過10秒. 8. 拔管時應將吸引管放入氣管導管內,并超出導管遠端,邊吸邊拔,一同拔出. 9. 拔管后立即面罩給氧,觀察呼吸,循環穩定后才能送回病房. ( 王定一 ) 第九節 硬膜外阻滯麻醉,骶管阻滯麻醉 連續硬膜外腔阻滯麻醉 硬膜外腔阻滯系指將局麻藥注入硬膜外腔使部分脊神經阻滯的麻醉方法.麻醉范圍呈節段性,安全性大,肌松良好.采用硬膜外置管連續麻醉,可根據需要隨意調節麻醉時間. 【 適應證 】 主要適用于腹部以下的手術,也適用于除開胸以外的胸廓,頸,上肢手術.近年來,硬膜外阻滯也用于與氣管內插管全麻聯合麻醉和與蛛網膜下腔阻滯聯合麻醉;硬膜外腔注藥應用于疼痛治療. 【 禁忌證 】 基本上與脊麻相同. 【 操作方法 】 1. 穿刺間隙選擇(見下表) 手 術 名 稱 穿 刺 間 隙 頸部及 第七十六章 麻醉科常用操作技術 1167 上肢手術 C7T1 胸部手術(乳房手術等) T23,T34,T45 胃,膽道,肝,脾,胰等上腹部手術 T910 腎,輸尿管及腸手術 T1011 闌尾手術 T1112,T12L1 盆腔手術(包括膀胱,直腸,子宮) L23或L23 陰道,下肢,肛門會陰手術 L23,L34 2. 體位:同脊麻. 3. 定位: (1)平髂嵴最高點為腰4棘突或腰45間隙. (2)平兩肩胛角為胸7棘突或胸78間隙. (3)頸7棘突較長,可作為骨性標志. 4. 消毒:術野消毒按外科常規消毒進行,范圍以穿刺點為中心上,下4椎體,側達雙側腋中線,鋪手術巾. 5. 穿刺前檢查硬膜外導管是否完整,通暢,刻度是否準確,并將導管內外用生理鹽水沖洗. 6. 穿刺方法: (1)直入法:取一6.5號針穿刺中點作皮丘及浸潤麻醉,換9號針開皮并探明方向,左手拇指固定皮膚,右手持18G穿刺針,經皮膚及皮下組織后改雙手持針,左手持針身,右手持針柄,緩慢前行,經棘上韌帶后進黃韌帶,有堅韌感,取出針芯,接2ml針筒(內有生理鹽水1ml及小氣泡)試探,阻力大,氣泡壓縮變形,證實針尖位于黃韌帶,按需要將穿刺針斜面轉向頭部或尾部,然后邊試阻力邊進針,每次進針2mm左右,至針尖阻力消失,或有明顯突破感,注入鹽水無阻力,證明針尖已達硬膜外腔. (2)側入法:穿刺點離中線0.5cm,穿刺針傾斜15度,向中線方向刺入,經皮膚,皮下組織,骶棘肌達黃韌帶,其余操作見直入法. (3)穿刺針進入硬膜外腔后,用導管測量進針深度并插入導管,然后右手頂住導管,左手退針,硬膜外腔留置導管3cm,妥善固定導管后用手掌按住背部導管囑病人翻身仰臥.導管插入困難者,先在導管內注入少量生理鹽水,如再不能插入,應將導管和針一起退出,不能單獨退管,以免導管切斷! 7. 注藥方法:先開放靜脈,在血壓,心電監測下給予試驗劑量5ml(小兒,老年