血小板聚集的測定與臨床應用 1 血小板聚集與臨床應用 再認識血小板血小板聚集的病理生理血小板聚集的測定方法血小板聚集的臨床應用影響血小板聚集的藥物 2 血小板 3 血小板 血小板是骨髓中巨核細胞質脫落下來的小塊 故無細胞核 表面有完整的細胞膜 血小板體積小 直經為2 4微米 呈雙凸圓盤狀 易受機械 化學刺激 此時便伸出突起 呈不規則形 4 在血液中 血小板是最小的有形細胞 血小板在電子顯微鏡下像橄欖形盤狀 也有梭形或不規則形 電鏡下血小板的膜表面有糖衣 能吸附血漿蛋白和凝血因子 正常人血液中血小板計數為 100 300 109 L三分之一的血小板平時貯存在脾臟中 5 血小板形態 6 血小板功能 血小板的主要功能是凝血和止血作用 修補破損的血管 血小板和血液中的其他凝血物質 鈣離子和凝血酶等 在破損的血管壁上聚集成團 形成血栓 堵塞破損的傷口和血管 血小板還能釋放腎上腺素 引起血管收縮 促進止血 有保護血管內皮 參與內皮修復 防止動脈粥樣硬化的作用 7 血液中的血小板數低于10萬 1 100 109 L 為血小板減少 低于5萬 L 50 109 L 則有出血危險 靜息血小板的壽命平均為7 14天 循環血小板的壽命平均是5 9天 8 血小板聚集的病理生理 9 血小板聚集 plateletaggregation PAgT 是指血小板與血小板之間的相互粘附 活化的血小板相互作用聚集成團的生理 病理 特征 10 血小板的主要功能 凝血和止血 修補破損的血管血小板的表面糖衣能吸附血漿蛋白和凝血因子 血小板顆粒內含有與凝血有關的物質 血小板顆粒物質的釋放 則進一步促進止血和凝血 11 當血管受損害或破裂時 血小板受刺激 由靜止相變為機能相 迅即發生變形 表面粘度增大 凝聚成團 在表面第 因子的作用下 使血漿內的凝血酶原變為凝血酶 后者又催化纖維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白 與血細胞共同形成凝血塊止血 12 ADP 腎上腺素 凝血酶和膠原等都是血小板的致聚劑 不同的致聚劑引起的聚集過程表現有所不同 激活的血小板中 血小板膜里的花生四烯酸游離出來 最后在不同酶的作用下 形成血栓烷A2 TXA2 血栓烷A2是迄今已知的最強的致聚劑 內皮細胞釋放的前列腺素I2 PGI2 可通過激活腺苷酸環化酶使環腺苷酸 cAMP 水平升高 抑制血小板聚集 13 影響血小板聚集的作用靶點 14 血小板聚集是指活化的血小板導致粘附的血小板之間聚集成團的特性 血小板聚集功能主要與血小板膜GP b a b 血漿纖維蛋白原及細胞外鈣離子等有關 15 動脈粥樣硬化冠狀動脈疾病 CAD和急性心肌梗死腦血管疾病和中風 腦血管意外 周圍動脈閉塞性疾病 PAOD 糖尿病 導致血小板聚集的病理因素 16 血小板在執行生理性止血的同時 也在病理性血栓形成過程中起重作用 血小板功能檢測對于臨床相關疾病的診斷和抗血小板藥物的篩選及相關研究有著重要的意義 17 血小板聚集的測定方法 18 血小板聚集的測定 肉眼或鏡下檢查法PRP比濁法 去除紅細胞不能完全反映體內血細胞間相互作用 對小血小板聚集物形成不敏感 只能測量大血小板聚集團 血液采集與分離誘導劑質量濃度影響準確性 全血電阻抗法體外血小板聚集測定法剪切誘導血小板聚集測定法散射性粒子檢測法微量板滴定法血小板功能分析儀 自動化儀器的應用 可解決困擾多年的PAgT操作步驟多 結果重復性差問題 廖福龍 李斌 焦立公等 血小板聚集檢測方法新進展 中國血液流變學雜志 2000 10 1 3 19 20 血液流變學可視化檢測儀 21 測定血小板聚集的方法 22 血小板聚集 比濁法 在富含血小板的血漿 PRP 或全血 WB 中 加入致聚劑 亦稱誘導劑 連續攪拌能誘發血小板聚集 快速 經濟 操作簡單 高度敏感的特性 應用廣泛 23 血小板聚集 誘導劑 二磷酸腺苷 ADP 膠原 COLL 花生四烯酸 AA 瑞斯托霉素 RIS 腎上腺素 Ad 24 采血注意事項 總原則采血要順利 不可反復穿刺 標本從采集到操作完成在3小時內完成 放置過久降低血小板的聚集強度和速度 用凝血藍帽的抗凝管采血4毫升分兩管 立即輕輕顛倒混勻至少3 5次 用3 2 的枸櫞酸鈉按和血液1 9混合 25 采血注意事項 飲食 采血前須空腹或12小時內未進高脂食物 煙酒 采血前12小時內禁用煙酒 藥物 一周內不用阿司匹林類藥物 三天內不用影響血小板功能的藥物 如潘生丁 消炎痛 維生素E 維生素B6 氨茶堿 血管擴張劑 硝普鈉 硝酸甘油 亞硝酸鈉 心得安 速尿 利尿酸 氨丙嗪 非那根 苯海拉明 安妥明 青霉素 羧芐青霉素 呋喃坦丁 蝮蛇類降纖藥 Svate 丹參 川芎 赤芍 紅花 當歸等活血化瘀中藥等 采血前需處于安靜狀態 運動可使血小板激活 注意年齡 經期 妊娠期等生理因素的影響 月經和妊娠 雌激素對聚集和釋放功能有影響 26 聚集性增高 糖尿病 高血壓 冠心病 急性心肌梗塞 高 脂蛋白血癥等 缺血性腦血管疾病 腦卒中 手術后 靜脈注射葡萄糖后 高脂飲食及吸煙后 多發性硬化癥 靜脈血栓形成 27 聚集性減低 見于血小板無力癥 輕型血小板病 膠原無效性血小板病 膠原誘導聚集消失 巨大血小板綜合征 瑞斯托霉素誘導聚集消失 其他誘導聚集正常 繼發性血小板功能障礙性疾病 如尿毒癥 ITP 原發性血小板增多癥 真性紅細胞增多癥 28 使用某些抗血小板藥物后 如阿司匹林 潘生丁 保泰松 消炎痛 右旋糖苷等 放射性損傷 腎上腺素及膠原誘導聚集消失 ADP誘導聚集減弱 29 開申請單的注意事項 申請單應注明疾病的診斷 如使用抗血小板藥物 應注明使用類型 劑量 如結果與臨床不符 請及時聯系 進行重采血 復測 找出原因 30 血小板聚集的臨床應用 31 常規檢測 可用于人群的健康查體 篩檢出血小板聚集高凝的病人 可與血脂 血糖和血液黏度等一樣進行常規檢查 臨床醫生根據臨床綜合分析給與降脂 降糖 應用抗血小板藥物 臨床已證明抗血小板的藥物能明顯的降低冠心病 腦血管疾病 及周圍性動脈血栓形成的發病率 中醫藥的活血化瘀治療 32 血小板聚集與相關疾病 高血壓 糖尿病 腦血管疾病 高血脂 缺血性腦病 腎病綜合癥 妊娠高血壓等應定期檢測 術前檢測 當血小板聚集明顯降低 或服用阿司匹林 氯吡格雷等藥物時 若血小板聚集的明顯降低則術中有出血的風險 介入治療后的血小板定期檢測 指導臨床用藥 33 ACS患者介入術后血小板聚集比較 34 血小板聚集率是血小板功能的一個檢測指標 血小板聚集率升高時 血小板容易聚集形成血栓 其數值越高 形成血栓的可能越大 在形成血栓的同時 TXA2 血栓素2 還引起冠狀動脈痙攣 使心機微循環發生障礙 35 在動脈硬化 冠心病 腦血栓 高血壓 糖尿病等血栓性疾病中 血小板聚集率往往會升高 急性冠脈綜合征 ACS 通過治療 血小板聚集率降低時 不但可抑制血栓形成 還會使已形成的血栓溶解 因此測定血小板聚集率可以有觀察療效 篩查藥物的作用 36 體內體積較大的血小板增多 功能趨于活躍 致密小體含量高 大量釋放ADP 腎上腺素和血栓素等因子促使血小板聚集率升高 血管內皮細胞損傷 內皮細胞釋放組織因子 產生血小板活化因子 減少生成PGI2 前列環素 同時其表面ADP酶生成減少 引起ADP滅活減少 致使血小板聚集率水平升高 血管內皮細胞生成的具有抗血小板聚集功能的NO減少 血管內膜損傷 血流受阻 局部血管壁切應力增高 導致血小板活化 37 亞健康血栓前狀態未病防治 對于目前沒有這類疾病的血小板聚集率增高者 血栓前狀態 來說 這一指標可作為預測這些疾病發生的重要參考指標 如果根據指標的提示采取合理的治療措施 則有預防這類疾病發生的可能 38 臨床適應癥的總結 可用于人群的健康查體中醫藥的活血化瘀治療術前檢測 介入治療后 39 總結 三高患者 在動脈硬化 冠心病 腦血栓 高血壓 糖尿病等血栓性疾病中亞健康狀態 40 影響血小板聚集的藥物 41 抗血小板藥物的分類 抑制花生四烯酸代謝的藥物 磷酯酶A2抑制劑 阿托品 氫化可的松等 環氧化酶抑制劑 阿司匹林 吲哚美辛 保泰松 磷酸二酯酶抑制劑 西洛他唑雙嘧達莫 茶堿 ADP受體拮抗劑 氯吡格雷 噻氯匹定 腺苷 腎上腺素受體拮抗劑 酚妥拉明 普萘洛爾 凝血酶拮抗劑 肝素 42 作用于不同靶點的抗血小板聚集藥物 43 氯吡格雷及其治療建議 噻吩吡啶類藥物 噻氯匹定和氯吡格雷 為血小板膜二磷酸腺苷 ADP 受體拮抗劑 不可逆地抑制血小板ADP受體 從而抑制活化血小板釋放ADP所誘導的血小板聚集 氯吡格雷的耐受性更好 安全且服藥方便 骨髓毒性較低 基本取代噻氯匹定 氯吡格雷相關中國專家共識推薦 中華內科雜志 2009 9 48 793 798 44 氯吡格雷相關中國專家共識推薦 中華內科雜志 2009 9 48 793 798 主要不良反應為出血 嚴重出血事件的發生率為1 4 胃腸道不適 皮疹 頭痛 眩暈 頭昏和感覺異常 少數患者有過敏反應 表現為蕁麻疹 瘙癢 氯吡格雷導致中性粒細胞減少和血栓性血小板減少性紫癜的發生率明顯低于噻氯匹定 無需常規監測血小板計數 國外報道了11例服用氯吡格雷患者發生嚴重血栓性血小