乳腺癌術后淋巴水腫的防治 淋巴管結構微細 淋巴水腫治療困難乳糜回流障礙 病情復雜 療效差淋巴管疾病的認知水平較低 其診斷治療水平低世界醫學難題之一 淋巴水腫的癥狀產生淋巴水腫的原因淋巴水腫的發生機制淋巴水腫的分度淋巴水腫的預防淋巴水腫的治療 淋巴水腫的癥狀 活動受限 不自如 影響日常生活沉重感 脹痛 麻痹或輕度壓痕表面角化 皮膚變硬 易繼發感染 產生淋巴水腫的原因 腋窩清掃范圍不當游離皮瓣和乳腺及腋窩脂肪淋巴組織范圍過大 破壞上肢與頸部 胸部組織的淋巴交通損傷沿頭靜脈走行的淋巴管是導致其發生的主要原因 產生淋巴水腫的原因 手術操作模式化無論腋淋巴結是否有轉移 都常規行乳腺癌根治術行腋窩淋巴結清掃術常規剪開腋血管鞘全程顯示腋靜脈外膜 產生淋巴水腫的原因 術后感染 細菌侵入引起淋巴管炎 引起淋巴管損傷 堵塞 導致淋巴水腫 皮瓣壞死 植皮破壞了淋巴回流通路 加重淋巴水腫術后引流不暢 周圍組織水腫 淋巴管水腫 阻塞 纖維化 導致上肢與頸 胸部之間的淋巴交通不能很好的建立 產生淋巴水腫的原因 術后放療手術加放療的淋巴水腫發生率是單純手術的一倍常規性放射治療不會損傷淋巴通道大劑量的放療可造成淋巴管道的損傷 尤其是腋淋巴清掃術后已使淋巴回流通路受損 容易引起淋巴阻塞 造成淋巴水腫 過早開始術后鎖骨上 下區及腋區的放射治療 引起局部水腫 結締組織增生 局部纖維化 淋巴水腫發生的機制 上肢的淋巴回流通路切斷 導致富含蛋白質液體滯留組織間隙 血管內外膠體滲透壓差減小 可凹性 組織間隙中高濃度的蛋白質滲液刺激機體結締組織異常增生 膠原蛋白沉積 脂肪逐漸被纖維取代 淋巴管內單向活瓣受損 管壁通透減弱 自發收縮功能減弱 組織隙內高蛋白液體給細菌繁殖提供良好的培養基 皮膚受損后發生反復感染致使與皮下組織增厚 膚角化 粗糙色素沉著疣狀生堅硬如象甚至形成象皮腫 不可凹陷性 淋巴通路的破壞 使免疫細胞如淋巴細胞和巨噬細胞的循環途徑被阻斷 機體免疫功能降低 皮膚破損后容易發生繼感染 淋巴水腫的分度 連續上肢周徑測量法間隔5cm測量雙上肢不同部位周長雙側比較受測量人員和測量部位的影響 存在一定誤差排水測量法雙上肢分別置入盛滿液體的容器內測量雙上肢溢出液體的體積 計算差值體積增加250mL有意義 淋巴水腫的預防 腋清掃范圍適當腋清掃范圍對水腫發生影響很大清掃操作要符合手術規范適當采用保守性手術方式 淋巴水腫的預防 改良根治術 保乳根治術替代根治術乳腺癌為一種全身性疾病淋巴回流的代償功能得到更好的保護與水腫發生有關的術后并發癥也可能減少 淋巴水腫的預防 術中保留腋鞘術中靜脈周圍未發現明顯腫大淋巴結的病人保留腋鞘避免術中可能造成的腋靜脈損傷防止術后腋靜脈周圍過度粘連壓迫可保留部分上肢回流的淋巴管 上肢回流巴結在腋窩中的解剖部位相對恒定胸背血管外側腋血管下方2cm內第二肋間臂神經上方 淋巴水腫的預防 嚴格掌握放療指征放療指征嚴格掌握 不過度應用照射的范圍和劑量個體化腋清掃手術徹底而淋巴結轉移不多的患者 尤其是轉移限于胸小肌以下水平 不宜對腋窩進行過度照射癌腫位于乳腺內側 基本沒有腋窩淋巴結轉移的患者 放療的重點是乳內淋巴結 不是腋窩 淋巴水腫的預防 預防和及時處理手術并發癥注意手術側上肢的保護和功能鍛煉術后早期用柔軟 吸汗的棉枕墊抬高其患肢保持肘關節部位高于肩部 手腕部位高于肘關節 避免在患肢進行輸液及抽血 避免外力壓迫患肢不要長時間下垂及大幅度 強力擺臂患側上肢不能持重 不提過重的物體 重量 5kg 避免患側上肢損傷 如割傷 灼傷 昆蟲咬傷術后患側上肢的肘 腕和手部屈伸運動鍛煉深呼吸可以刺激淋巴液流動 淋巴水腫的治療 手術治療物理治療介入化療腫脹吸脂術藥物治療 淋巴水腫的治療 手術治療病變組織切除 肢體淋巴水腫主要影響肌筋膜以上組織 肌筋膜以下深層組織影響較小 推斷肌筋膜構成淺表淋巴系統與深層淋巴系統之間的屏障 將水腫肢體的皮下組織連同部分肌筋膜一并切除 希望將水腫液引向深層淋巴系統淋巴管 靜脈吻合 分流術 選擇較大的表淺靜脈作為吻合后輸出通道大靜脈壓力高 術后引流效果逐漸下降易出現反流和血栓微靜脈淋巴管搭橋術 直徑多在0 3 1mm 皮下淋巴管及其伴行的小靜脈作為吻合靜脈重建淋巴通路皮下末梢淋巴管一般受累程度輕 更適于吻合皮下小靜脈較大靜脈壓力小吻合后較少出現反流及血栓淋巴水腫得到持久改善 療效的最關鍵因素是微靜脈淋巴管的吻合數微靜脈一端與淋巴管側壁的吻合被認為是最有效的吻合使順流及反流的淋巴液都能通過吻合的微靜脈引流微小淋巴管的管壁上開窗非常困難臨時性淋巴管擴張端側吻合術端側吻合前夾住淋巴管靠近吻合處按摩遠端肢體 使淋巴管充盈顯微手術剪替代針頭進行開窗 縫合 淋巴水腫的治療 腫脹吸脂術對水腫肢體的皮下組織抽吸直接減少主要產生淋巴液的組織 皮下組織產生淋巴液的絕對量減少 緩解肢體水腫不會損傷重要的血管及神經 無嚴重并發癥肢體外形得到很大改善 提高患者生活質量 淋巴水腫的治療 物理治療肢體康復訓練配合循經揉壓 使肌肉松弛解除麻木和肌肉萎縮改善局部血液循環緩解上肢水腫 紅外線 超短波瘢痕軟化 纖維條索溶解 促進淋巴液及血液的回流加強血管壁通透性 讓組織內滲液得以充分回流至血管腔改善局部組織的營養增強吞噬細胞的吞噬能力照射范圍包括患側肩部 腋部及患側上肢輻射器距皮膚1 5 3 0cm 每天2次 每次20分鐘 重點按摩沒有淋巴淤滯的健康部位 有正常功能的淋巴管加快正常區域淋巴引流的速度來帶動水腫肢體的淋巴引流先按摩遠離淋巴水腫肢體的部位 再輕輕按摩患側上肢先按摩遠心端 再按摩近心端按摩時掌心和手指密切接近皮膚 使淋巴液流向附近淋巴結每次15 20分鐘 每天2次 連續10天 彈力袖套 壓力泵治療 對肢體進行波浪式充氣 膨脹 放氣具有方向性 漸進性 累積的 擠出作用 促進淤積靜脈血及淋巴液回流血循環加強動脈灌注 加速肢體靜脈血流速度 壓力泵治療 減少肢體體積30 47 需持續應用 否則肢體水腫很快重新蓄積治療間隙用彈力手套和袖套適用于淋巴水腫早期 明顯的皮下纖維化發生前最有效 淋巴水腫的治療 藥物治療西藥 利尿劑 減少水鈉潴留 福爾平中藥 七葉皂甙鈉草木犀流浸液片中藥湯劑 福爾平 維腦路通和香豆素組成的復方制劑 用法 口服每日3次 每次2片 連續服用16 32天 機理 阻止毛細血管內液體和蛋白滲出活化機體網狀內皮系統增強巨噬細胞的吞噬能力促進水腫組織內蛋白水解和吸收改善淋巴回流 七葉皂甙鈉中藥娑羅子中提取促進腎上腺皮質增加皮質醇類化合物的分泌增加機體和靜脈組織中前列腺素PGF2的分泌產生抗炎抗滲出作用降低微血管和細胞通透性提高靜脈張力加快靜脈回流 草木犀流浸液片豆科植物草木犀的葉和花中提取減輕毛細血管壁通透性增加 阻止血清蛋白的喪失 維持正常的