骨關節炎的診斷及內科治療 骨關節炎 是以軟骨丟失及關節周圍骨反應的滑膜關節病 也稱退行性關節病 骨質增生 骨關節病等 是影響人類健康最常見的關節疾患之一 預計到2020年將成為第四大致殘性疾病 給患者 家庭和社會造成巨大的經濟擔 65歲以上人群中50 有骨關節炎的放射線證據75歲以上老年人群中100 有骨關節炎變化我國有5千萬以上骨關節炎患者55歲以下男女發病率相當 55歲以上以女性居多高齡患者髖關節受累男性多于女性 手骨性關節炎女性多見 骨關節炎發病與年齡 遺傳 外傷和肥胖等有關 是中老年最常見的關節疾病 隨著現代社會的進步 人口老齡化趨勢 骨關節炎已成為備受關注的醫療和社會問題 發病機制 骨關節炎發病機制不僅僅是因關節軟骨消耗磨損 退行性變所致 而是多種因素聯合作用的結果 主要有 1 軟骨基質合成和分解代謝失調 2 軟骨下骨板栓塞使軟骨失去緩沖作用 3 關節內局灶性炎癥 炎性細胞因子參與 病理 軟骨變性 局灶性軟化 失去彈性 小片脫落 微小裂隙 糜爛 潰瘍大片脫落 軟骨下骨板裸露軟骨細胞減少 軟骨撕裂或微纖維化關節邊緣軟骨過度增生 骨贅 脫落 關節鼠骨質變化 骨質硬化 軟骨下骨板囊性變滑膜炎 一般是繼發性 是滑膜細胞吞噬軟骨碎片 有局限性淋巴細胞 漿細胞浸潤 骨關節炎的臨床表現 疼痛 關節疼痛及壓痛是骨關節炎最為常見的臨床表 疼痛深在 定位不準 早期關節活動后疼痛 晚期休息時疼痛 晨僵 局限于受累關節 與氣候變化有關 晨起時關節僵硬及發緊感 俗稱晨僵 活動后可緩解 關節僵硬持續時間一般較短 常為幾至十幾分鐘 極少超過30min 骨關節炎的臨床表現 磨擦音 常見于膝關節骨關節炎 由于關節軟骨破壞 關節面不平整 活動時可以出現骨摩擦音 感 關節活動受限 負重關節突然打軟 骨關節炎的臨床表現 肌肉萎縮 常見于膝關節骨關節炎 關節疼痛和活動能力下降可以導致受累關節周圍肌肉萎縮 關節無力 骨關節炎的臨床表現 關節畸形 關節腫大以指間關節最為常見 最明顯 膝關節因骨贅形成或滑膜炎癥積液也可以造成關節腫大 骨關節炎的臨床表現 關節活動程度受限 常見于髖 膝關節 關節表面不光滑 肌肉痙攣和攣縮 機械阻滯 骨贅 游離體等 骨關節炎的臨床表現 X線檢查 為骨關節炎明確臨床診斷的 金標準 是首選的影像學檢查 在X線片上骨關節炎的三大典型表現為受累關節非對稱性關節間隙變窄 軟骨下骨硬化和 或 囊性變 關節邊緣骨贅形成 X線基本表現 X線基本表現 診斷 根據患者病史 癥狀 體征 X線表現及實驗室檢查做出臨床診斷 治療 治療目的是緩解疼痛 延緩疾病進展 矯正畸形 改善或恢復關節功能 提高患者生活質量 目前對骨關節炎的治療措施多是對癥性和補救性的 1 無癥狀的骨性關節炎患者不需治療 2 癥狀較輕者適當休息 避免過度受涼 不需要藥物治療 但必須對病人進行康復指導 3 癥狀明顯者除康復指導外還需藥物治療 急性期需注意休息 骨關節炎的主要治療原則 對病變程度不重 癥狀較輕的骨關節炎患者是首選的治療方式 強調改變生活及工作方式的重要性 使患者樹立正確的治療目標 減輕疼痛 改善和維持關節功能 延緩疾病進展 1 健康教育 建議患者改變不良的生活及工作習慣 避免長時間跑 跳 蹲 同時減少或避免爬樓梯 爬山等 減輕體重不但可以改善關節功能 而且可減輕關節疼痛 一 基礎治療 2 運動治療 1 低強度有氧運動 采用正確合理的有氧運動方式可以改善關節功能 緩解疼痛 2 關節周圍肌肉力量訓練 加強關節周圍肌肉力量 既可改善關節穩定性 又可促進局部血液循環 但應注重關節活動度及平衡 本體感覺 的鍛煉 3 關節功能訓練 主要指膝關節在非負重位的屈伸活動 以保持關節最大活動度 一 基礎治療 3 物理治療 主要是通過促進局部血液循環 減輕炎癥反應 達到減輕關節疼痛 提高患者滿意度的目的 常用方法包括水療 冷療 熱療 經皮神經電刺激 按摩 針灸等 一 基礎治療 4 行動輔助 通過減少受累關節負重來減輕疼痛和提高患者滿意度 如手杖 拐杖 助行器 關節支具等 也可選擇平底 厚實 柔軟 寬松的鞋具輔助行走 一 基礎治療 應根據骨關節炎患者病變的部位及病變程度 內外結合 進行個體化 階梯化的藥物治療 1 非甾體類抗炎藥物 是骨關節炎患者緩解疼痛 改善關節功能最常用的藥物 包括局部外用藥物和全身應用藥物 1 局部外用藥物 在使用口服藥物前 建議先選擇局部外用藥物 尤其是老年人 局部外用藥物可迅速 有效緩解關節的輕 中度疼痛 二 藥物治療 2 全身應用藥物 根據給藥途徑可分為口服藥物 針劑以及栓劑 最為常用是口服藥物 用藥原則 用藥前進行危險因素評估 關注潛在內科疾病風險 根據患者個體情況 劑量個體化 盡量使用最低有效劑量 避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用 用藥3個月后 根據病情選擇相應的實驗室檢査 二 藥物治療 2 鎮痛藥物 阿片類鎮痛劑 對乙酰氨基酚與阿片類藥物的復方制劑 但需強調的是 阿片類藥物的不良反應和成癮性發生率相對較高 建議謹慎采用 二 藥物治療 3 關節腔注射藥物 可有效緩解疼痛 改善關節功能 但該方法是侵人性治療 可能會增加感染的風險 必須嚴格無菌操作及規范操作 二 藥物治療 1 糖皮質激素 起效迅速 短期緩解疼痛效果顯著 但反復多次應用激素會對關節軟骨產生不良影響 建議每年應用最多不超過2 3次 注射間隔時間不應短于3 6個月 二 藥物治療 2 玻璃酸鈉 可改善關節功能 緩解疼痛 安全性較高 可減少鎮痛藥物用量 對早 中期骨關節炎患者效果更為明顯 但其在軟骨保護和延緩疾病進程中的作用尚存爭議 建議根據患者個體情況應用 二 藥物治療 3 生長因子和富血小板血漿 可改善局部炎癥反應 并可參與關節內組織修復及再生 但目前對于其作用機制及長期療效尚需進一步研究 二 藥物治療 4 緩解骨關節炎癥狀的慢作用藥物 包括雙醋瑞因 氨基葡萄糖等 這些藥物有緩解疼痛癥狀 改善關節功能 延緩病程進展的作用 但也有研究認為其并不能延緩疾病進展 二 藥物治療 國內外多項臨床實驗表明 每日750 1500mg氨基葡萄糖 奧泰靈 連續使用4 12周 可緩解疼痛癥狀 改善關節活動能力 優于非甾體類消炎藥及安慰劑 耐受性好 副作用少 推薦劑量1500mg 日 二 藥物治療 5 抗焦慮藥物 可應用于長期持續疼痛的骨關節炎患者 可在短期內達到緩解疼痛 改善關節功能的目的 二 藥物治療 6 中成藥 目前 有研究表明中藥可通過多種途徑減輕疼痛 延緩骨關節炎的疾病進程 改善關節功能 但對于其作用機制和長期療效尚需高級別的研究證據 二 藥物治