超聲下麥默通手術技巧及要點 岳陽市一人民醫院乳腺中心 一 術前準備 術前準備 器械及檢查 成功完成的VAB必要條件 麥默通機器一臺 高頻超聲一臺 探頭 7 5MHz 5cm長 可更加清晰和準確地顯示病灶 監視穿刺針的部位 方向 同時要求操作者對超聲有一定的基礎知識和操作經驗 常規檢查 血常規出凝血時間胸片心電圖血壓等 手術物品 手術包準備 直鉗 彎鉗 尖刀片 紗布 腔鏡套 1個盤子 量杯 洞巾等 藥品準備 生理鹽水 腎上腺素 利多卡因 碘伏 其他工具準備 5ml注射器 9號長針頭 上?？档氯R公司 黃色 無菌石蠟油 耦合劑 引流條 標本袋 棉墊 繃帶 手套 腔鏡套2個 體位 患者取仰臥位 必要時側臥患側手臂外展 暴露手術視野 定位 先探測乳腺病灶 以確定腫物的部位 大小 形狀 數量 并用標記筆標明 確定切口位置 常規碘伏消毒 鋪無菌巾 體位及切口選擇 超聲可見類圓形腫瘤影像 二 手術操作 麻醉 在超聲引導下 將0 75 1 利多卡因按順序分別在預計切口位置 穿刺針道 病灶周圍注射 麻藥注射方式 1 把麻藥打在乳后間隙 起到神經阻滯作用 這種方法能始終保持超聲影像的清晰 2 把麻藥打在腫物四周 這種方法能把腫物與四周組織起到很好的分離作用 出血會較少 但會影響超聲影像的清晰度 手術步驟 1 進行切割前使用生理鹽水潤滑管路 在Position模式下把內旋刀前進到三分之二的位置 按VAC鍵用生理鹽水沖洗管道 直到看到兩條管道的水都能順利通到收集桶為止 然后把刀槽口封閉等待手術 2 病灶定位后在預穿刺點 穿刺點一般距離超聲頭邊緣1 5 2cm 用尖刀切開皮膚2 3mm 刺入旋切刀頭 3 經 皮下隧道 將旋切刀 延伸 到腫塊底部 緊貼腫物底部 4 在B超引導下 調整刀槽與目標病灶位置 在Position模式下按動前進后退鍵 最終確使目標病灶落在刀槽內 然后開始Sample模式旋切 腫瘤切除操作過程 超聲下穿刺針位于腫瘤下方 5 在Sample模式進行多次旋切 抽吸 直至超聲影像顯示無殘留病灶 并觀察標本邊緣確認切除病灶 終止旋切 6 然后回到Position模式把刀槽口封閉 退出體內 7 旋切過程可用真空抽吸清除內部積血 最后證實無活動性出血 用無菌膠紙粘合皮膚切口 8 再以彈性繃帶在病灶部位和針道部位進行加壓包扎3 6天 三 術后處理 術后處理 壓迫止血15分鐘放棉墊 包扎 可放置引流條 若放置引流條 24 48小時 返回醫院換藥 繃帶包扎3 6天2周內 避免 開車 拖地 抱小孩 性生活等劇烈或可能影響到傷口愈合的活動6個月后復查彩超 四 并發癥及其防治 一 術后出血 血腫及皮下瘀斑形成 出血是各種引導方式下麥默通手術最常見并發癥 約占2 3 病人術后可出現切除區域出血 局部形成血腫及皮下瘀斑形成原因 病灶周圍有大的滋養血管損傷術后加壓包扎移位或不緊病灶切除后 殘腔內有滲血殘留 預防措施 穿刺前用彩色多普勒探查病灶 了解周圍血管分布 術中避開血管操作 在局麻藥里加入少量腎上腺素以收縮血管 控制出血 病灶切除后 將殘腔內的滲血完全擠出或在取樣狀態下用負壓將殘腔內滲血完全吸凈 并給予局部加壓包扎 同時切除多個腫瘤時 要對首先切除殘腔立即壓迫止血后才 再繼續進行下一個手術切除 術后用彈力繃帶加壓包扎3 6天 要確保紗團壓在殘腔表面 如果術中懷疑有較大血管損傷 可在穿刺口留置引流條 并延長加壓包扎的時間 旋切術后 可用小彎鉗將止血紗 強生產品1962 輕輕送入殘腔處 發揮止血作用 在術前和術后可給予止血藥物 處理措施 皮下瘀斑多可在術后2周左右自行吸收 消退 要求患者術后2周內避免劇烈運動 小血腫形成后無需處理 可自行吸收 3 6個月 較大的血腫形成或有活動性出血 經加壓包扎等措施無法止血的 必要時開放手術止血 16 二 皮膚損傷 形成原因 腫瘤距離皮膚近 操作不當 預防措施及處理 可在病灶和皮膚之間注入生理鹽水 增寬間隙 以免刀槽將皮膚卷入 在進行旋切時 超聲探頭不要太過用力壓在腫物表面 將刀頭旋轉至凹槽側對腫塊或側向對腫瘤切除 將旋切刀頭取出時 要確認機器處于 POSITION 狀態 一旦皮膚損傷 可根據損傷情況 繼續完成操作后縫合皮膚 三 感染 麥默通手術切口較常規手術切口小 發生感染的幾率低 但在操作過程中應嚴格無菌操作 避免醫源性感染發生 根據病人的狀況 如高齡 患糖尿病等 手術創面的大小 可酌情術前30分鐘常規靜脈應用抗生素預防感染 四 氣胸 形成原因 腫瘤位于乳腺深部 貼近胸大肌 操作不當 預防措施及處理穿刺槍與胸壁夾角必須小于30度 盡量平行于胸壁 避免粗暴操作 放棄麥默通手術 改為開放手術 五 惡性腫瘤的針道種植 目前沒有任何高級別循證醫學證據的文獻 指出麥默通手術會造成針道種植 對可疑惡性腫瘤進行穿刺活檢前 必須設計好穿刺點 確保穿刺點和針道包括在未來手術的切除范圍內 有保乳要求的 穿刺點盡量選在模擬的保乳手術切口上 六 乳腺外觀改變 麥默通術后病灶局部會遺留下一個近似柱狀的空腔 該處纖維組織和血管增生 繼而機化 瘢痕形成 局部會形成大小不一的凹陷和程度不一的硬化 多在術后半年左右恢復正常 七 病灶殘留 形成原因 一 操作者技術未過關 二 病灶殘留多見于多病灶或直徑大于3 0厘米腫物的麥默通切除術 操作難度大三 腫塊活動度較大預防措施及處理 一 慎重選擇適應證 盡量不選擇用麥默通切除直徑超過3 0厘米的腫物 二 切除較大腫物時 應術中全面采用B超影像評估是否已將病灶完整切除 做到影像學上的完整切除 八 疼痛 患者術后會有一定程度的疼痛 多由加壓包扎引起 中度止痛或鎮靜藥物可緩解 術后三個月到半年內可出現術區疼痛 可能為腫瘤周圍神經由于手術損傷或血腫吸收引起 可通過熱敷 理療緩解 經驗總結 1 超聲探測病灶的最大徑 決定切口的位置和方向為可能需要進行的第二次根治性開放手術做準備 并采用 最短距離 原則2 對于深部病灶應考慮進針角度適當延長切口距病灶垂直皮膚距離3 旋切刀的插入始終需要與超聲探頭長軸方向平行4 在超聲動態監測下將旋切刀插入病灶后方 使刀槽緊對腫物 如位置不佳 應重新調整 病灶切到一定程度需根據腫物殘留的情況 調整刀頭的深度及刀頭的方向 經驗總結 5 超聲引導非常重要 術前要用標記筆標明腫塊的位置及數量 默契的配合可縮短操作時間 隨時調整芯針位置 以能精確切除腫塊 術后要證實腫塊完全切除 6 麻醉加用少量腎上腺素 可延長麻醉藥作用時間 減少術區及針道的出血 局麻藥物準確注射在目標病灶周圍或乳腺與胸大肌的間隙 可使局部疼痛控制在最低范圍 收到較好的麻醉效果 高血壓者慎用 7 手術切口的選擇 多發性腫塊切除術中 穿刺點必須綜合考慮 以兼顧所有病灶 經驗總結 8 旋切刀凹槽對準腫塊 對較大的腫塊在腫瘤基底部逐步作扇形 旋轉 多方位切割 使切割平面從底部逐步上移 并且對切下來的標本仔細分辨與正常腺體的區別 標本槽組織取干凈 9 對乳房深部腫塊 應避免刺入胸壁 在病灶前下緣挑起 盡量水平刺入 10 切除質地較硬病灶時 由于其質地較硬 在切割時腫瘤常常移動 應加大旋切刀吸力 并用左手緊握B超探頭垂直固定探頭下病灶 11 多個腫塊切除時 應首要考慮哪個病灶惡性風險最高 放在最后切除 12 旋切過程中及拔除旋切刀前可用真空抽吸清除局部積血 調整旋切刀及刀槽位置