預防醫學 第二十三章醫院安全管理 預防醫學 案例1 2004年10月前后 黑龍江省建設農場相繼出現十余名艾滋病病毒感染者和艾滋病病人 他們中的多數人曾在當地的黑龍江省建設農場職工醫院輸過血 還有幾人則是這些人的親屬 2006年1月18日 黑龍江省農墾中級法院審理了這起艾滋病感染事件的民事賠償案 黑龍江省北安建設農場的十多名艾滋病感染者 向法院提起了近3000萬元的賠償請求 案例2 李某 4歲 因患肺炎住進某兒童醫院 某天 其父前來探視 李某當時正在床上玩耍 看見父親十分高興 便在床上跳來 恰巧病床已被在醫院陪護的李某母親搬近窗臺 當李某跳起靠向紗窗時 紗窗脫落 李某不幸墜樓身亡 事后 李某父母以 窗口無欄桿 紗窗失修易落為由 要求醫院承擔責任 醫院以死亡直接原因是病人陪護人擅自搬動病床為由拒絕承擔責任 李某父母訴至法院 案例3 2007年4月10日 武夷山市醫療衛生系統所屬的市立醫院 中醫醫院和鄉鎮衛生院等14家醫院 聘請了武夷山市公安局14位民警擔任綜治副院長 防止 職業醫鬧 及處理解決醫院的安全保衛工作 被聘請擔任醫院綜治副院長的14名民警將完全融入所聘醫院 負責抓好醫院治安安全基礎工作 應對突發性事件 維護醫院正常工作秩序 警方表示 除了常規的維護醫療秩序 打擊盜竊等職責 民警進駐醫院的另一個主要職能就是解決醫療糾紛 防止醫鬧擾亂醫療秩序 學習目的 定義醫院安全管理的相關概念了解醫院安全管理體系構建的基本原則描述醫院安全管理體系的基本框架列舉醫院常見的有害因素定義患者安全及患者安全目標學會達到患者安全的防范措施討論醫務人員職業危害暴露及暴露的處理方法學會達到醫務人員安全的防范措施 包括 醫院安全管理概述醫院常見的有害因素醫院安全防范措施 內容 第一節醫院安全管理概述 通過對醫院有效和科學的管理 保證醫務人員在提供醫療服務和患者及其家屬在接受衛生服務的過程中 不受醫院內在不良因素的影響和傷害 一 醫院安全管理的概念 手段 目的 衛生系統復雜性示意圖 醫院總體安全狀態穩定性醫院工作的特殊性醫療工作的復雜性社會對醫療工作的期望值 二 醫院安全管理體系構建的必要性 以人為本的原則預防為主的原則 三 醫院安全管理體系構建的基本原則 人的管理物的管理醫療過程的管理職業安全的管理醫療保障系統的管理信息系統的管理危機管理 四 醫院安全管理體系的基本框架 組織建設制度和規范監督檢查 五 醫院安全管理體系的保障機制 所有衛生專業工作者 包括一線人員 醫師和醫院管理者 負責自身及其同事 患者和來訪者安全的文化 將安全置于財務和運營目標之上的文化 對安全事件發現 傳達和解決給予鼓勵和獎勵的文化 組織從事故中學習的文化 建立合適的資源 結構和責任制度 保證安全制度有效執行的文化 六 醫院安全管理體系的文化建設 第二節醫院常見的有害因素 醫院專業因素 技術性有害因素 藥物性有害因素醫院環境因素 醫院感染 放射損傷 設施安全 環境污染 食品安全醫院管理因素醫院社會因素 醫院常見的有害因素及其來源 第三節醫院安全防范措施 患者安全防范醫務人員安全防范 醫院安全防范措施 患者安全的概念我國的患者安全目標患者安全問題的原因分析及防范措施 一 患者安全防范 患者安全 patientsafety 是指將衛生保健相關的不必要傷害風險降低到可以接受的最低水平 它能夠將不良事件的發生率和影響最小化 同時最大化地從不良事件中汲取經驗 患者安全的概念 醫源性感染 用藥 血 安全問題 手術安全問題 醫療器械不恰當使用或不安全的注射方法導致的傷害 各種并發癥 意外傷害 環境及食品污染 患方行為問題 醫療差錯常常會導致與患者安全有關的醫療不良事件 主要包括 在澳大利亞 醫療保健錯誤造成了1 8萬件不必要的死亡案例以及超過5萬件傷殘病人案例 在美國 衛生保健錯誤每年導致了至少4 4萬件不必要的死亡案例以及100萬件過量損傷事件 患者安全問題所導致的額外住院 訴訟成本 醫院感染 收入損失 殘疾以及醫療費用給一些國家造成了每年60億到290億美元的損失 患者安全狀況 許多患者安全問題是由于不良的醫療管理和不合格的醫療照顧而造成的 其中28 是由衛生專業人員的疏忽造成的 42 是由除疏忽外的其他因素造成的 所以有2 3的醫療不良事件是完全可以預防的 患者安全狀況 不可不知的數據 我國不合理用藥情況約占用藥者的12 32 住院患者抗生素使用率高達80 其中使用廣譜抗生素和聯合使用兩種以上抗生素的占58 在我國近2000萬聽力障礙的殘疾人中 約有一半是不合理使用氨基糖苷類抗菌藥物致聾的 我國患者安全面臨的問題 醫務人員整體素質和技術水平有待提高 繼續教育和培訓相對滯后 個別醫務人員忽視患者安全 有些醫療機構過度服務以追求經濟效益 對高新技術的應用缺乏規范化管理 患者的知情同意權 選擇權 隱私權和參與權等沒有得到充分尊重和保證 對醫療質量和患者安全缺乏有效的信息 監測和評價機制 不合理用藥 注射安全 血液安全等隱患問題 包括 嚴格執行查對制度 提高醫務人員對患者身份識別的準確性 提高用藥安全 嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序 做到正確執行醫囑 嚴格防止手術患者 手術部位及術式發生錯誤 嚴格執行手衛生 落實醫院感染控制的基本要求 我國的患者安全目標 包括 6 建立臨床實驗室 危急值 報告制度 7 防范與減少患者跌倒事件發生 8 防范與減少患者壓瘡發生 9 主動報告醫療安全 不良 事件 10 鼓勵患者參與醫療安全 我國的患者安全目標 患者安全的防范措施 1 人體工效學與患者安全2 用系統思維來保證患者安全3 加強臨床風險管理4 制定并嚴格執行各種安全相關制度5 從錯誤中學習來防范不良事件的發生6 做一名高效的團隊合作者7 通過有效交流來發揮患者和照料者在防范錯誤中的作用 人體工效學是研究人 工具 環境之間關系以及達到最優化的一門學科 它能幫助了解人們在不同環境下如何表現 從而確定系統如何出現故障和造成故障的原因 以及人與人之間出現交流障礙和導致這些障礙的原因 了解如何通過改善人相關的因素以減少不良事件和錯誤的發生 所以 人體工效學也是一門最基本的安全科學 1 人體工效學與患者安全 1 人的因素 包括患者和醫療保健服務提供者等 2 任務因素 醫療保健服務提供者所執行的任務 包括任務本身以及其他相關的因素 如工作流程 時間壓力 工作控制和工作負荷等 2 用系統思維來保證患者安全 3 技術設備和工具因素 技術設備因素指組織內部技術設備的數量和質量 以及這些技術設備的可獲得性 可使用性和可及性 工具和技術設備的設計 包括與其他設備的結合 用戶培訓 有無發生故障或停運的傾向 發生問題后的響應性以及其他設計特點等 2 用系統思維來保證患者安全 4 團隊因素 醫療保健系統內許多服務是由多學科綜合團隊來提供的 團隊的溝通 角色的安排以及團隊管理等因素在保證患者安全方面起著越來越重要的作用 5 環境因素 包括燈光 噪聲 物理空間和布置等與專業人員工作有關的因素 6 組織因素 包括組織的結構 文化和政策等相關的因素 2 用系統思維來保證患者安全 瑞士奶酪模型 在這種文化氛圍里 當出現不良事件時 往往將責任歸咎于直接涉及該事件的某個人或某些人 并給予懲罰 其實 導致一次不良事件的發生 誠然有個人的責任 但更多的是系統的問題 Perrow的研究發現 60 80 的操作性措施是由系統問題造成的 如果僅批評個人而不從系統上找問題 很可能無濟于問題的解決和以后的防范 糾正普遍存在的 指責文化 指責文化 的盛行只會掩蓋安全問題 使人們出現一些小問題時不敢報告 最后釀成大的事故 當然 批評 指責文化 并不是推卸個人的責任 而是要正確理解 違規 和 過失 的直接不同點制定和執行平等 透明和可預測的責任機制 建立和維持安全的文化氛圍 使醫療保健服務系統成為一個在危險條件下但能夠以幾乎完全 沒有故障 的方式運營的組織 即 高可靠性組織 糾正普遍存在的 指責文化 在高度復雜和不可預測的工作環境下 能夠實現持續安全有效的運營 它具有如下的特點 關注可能的存在的問題 承認出現問題的可能性 并作出相應的預案來處理 給予現場處置的靈活性 給予現場人員有主動解決這些威脅的靈活性 使其在產生傷害前能被有效控制 對現場操作有高度的敏感性 關注一線工作人員所面臨的問題 安全文化 在這樣的氛圍內 個人能夠專注潛在危險或實際故障 而不擔心來自上級的批評 高可靠性組織 highreliabilityorganization HRO 應用臨床風險管理的原則 發現可能使患者受到傷害的風險 并采取措施預防和控制風險 如建立臨床實驗室 危急值 報告制度 以及時發現風險并及時加以控制 危急值 panic value criticalvalue 是指當臨床上出現這種檢測結果時 說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態 此時如能給予及時 有效的處理 患者生命可能得以挽救 否則可能會出現不良后果 是一個表示危及生命的檢測結果 在臨床救治中 危急值 的數值不僅直接指導著臨床用藥 而且關系到患者的生命安危 3 加強臨床風險 clinicalriskmanagement 為提高醫務人員對患者識別的準確性 必須嚴格執行三查七對制度 三查 操作前 操作中 操作后 七對 床號 姓名 藥名 濃度 劑量 用法 時間 完善與落實各項診療活動的查對制度 在抽血 給藥或輸血時 應至少同時使用兩種患者識別的方法 在實施任何介入或其他有創或高危診療活動前 責任者都要用主動與患者 或家屬 溝通的方式 作為最后確認的手段 以確保正確的患者 實施正確的操作 完善關鍵流程識別措施 建立使用 腕帶 作為識別標示制度等 4 制定并嚴格執行各種安全相關制度 雖然發生不良事件時不要指責犯錯的人員 但出現了錯誤并導致了不良事件的發生后 我們要學會從錯誤中學習 了解系統如何出現故障和造成故障的原因 以及為何出錯 以便能夠從錯誤中汲取教訓 預防錯誤 5 從錯誤中學習來防范不良事件的發生 醫療保健系統的復雜性要求我們提供的服務是多學科團隊式的 因此我們要了解多學科團隊的優勢 以及多學科團隊在改善服務質量和降低錯誤方面的效果 高效團隊的特征是團隊成員 包括患者 互相交流并綜合他們的觀察結果 專業知識和決策責任 保證在正確的時間做正確的事情 以實現優化服務提供的質量 6 做一名高效的團隊合作者 在很多情況下 患者本人及其照料者在確保醫療保健的安全方面能發揮關鍵的作用 成為患者安全防范的第二道防線 當專業人員與患者或照料者之間能進行良好的交流 并且當患者及其照料者完全熟悉他們用藥情況時 患者及其照料者在發現異常時可以提醒專業人員 向團隊發出警告 從而制止錯誤的發生 有效的溝通還能改善服務質量 為提高醫療保健服務的水平 還要采用質量改進的方法 quality improvementmethods 循環使用 計劃 執行 學習 行動 這四個步驟 來持續改善服務的質量 7 通過有效交流來發揮患者和照料者在防范錯誤中的作用 醫務人員安全的概念醫務人員的職業危害暴露醫務人員安全防范措施 二 醫務人員安全防范 由于醫院的特定環境 致使醫務人員經常暴露于各種生物 物理 化學 社會心理等與工作性質有關的各種危險因素之中 工作環境特殊 病原微生物集中 服務對象 患者 特殊 造成醫務人員面臨職業感染危險性增加 遭受職業傷害的機會和頻率增高 另外 我國目前仍缺乏相應的保護措施與制度也使醫務人員面臨較大的職業風險 醫務人員的職業暴露危險因素具有復雜性 經常性 多變性和不確定性的特點 一 醫務人員安全 物理因素 銳器傷 輻射等化學因素 細胞毒性藥物 化學消毒劑生物因素 細菌 病毒 SARS 社會心理因素 醫院工作場所暴力心理暴力 口頭辱罵 威脅和言語騷擾身體暴力 打 踢 拍 扎 推 咬 槍擊 二 醫務人員的職業危害暴露 醫務人員安全防范原則醫院內所有區域都應當采取標準預防 標準預防即認定病人的血液 體液 分泌物 排泄物均具有傳染性 不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜 接觸者必須采取防護措施 既要防止血源性疾病的傳播 也要防止非血源性疾病的傳播 強調雙向防護 既要防止疾病從病人傳至醫務人員 又要防止疾病從醫務人員傳至病人 采取相應的隔離措施 包括接觸隔離 空氣隔離和微粒隔離 三 醫務人員安全防范措施 接觸血液 體液 分泌物 排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套 脫去手套后應立即洗手 一旦接觸了血液 體液 分泌物 排泄物等物質以及被其污染的物品后應當立即洗手 醫務人員的工作服 臉部及眼睛有可能被血液 體液 分泌物等物質噴濺到時 應當戴一次性外科口罩或者醫用防護口罩 防護眼鏡或者面罩 穿隔離衣或圍裙 處理所有的銳器時應當特別注意 防止被刺傷 病人用后的醫療器械 器具等應當采取正確的消毒措施 標準預防的具體措施 一級防護 適用于發熱門 急 診的醫務人員工作時應穿工作服 隔離衣 戴工作帽和防護口罩 必要時戴乳膠手套 嚴格執行洗手與手消毒制度 下班時進行個人衛生處置 并注意呼吸道與黏膜的防護 醫護人員的分級防護 二級防護 適用于進入傳染性非典型肺炎留觀室及肺炎專門病區的醫務人員 接觸從病人身上采集的標本 分泌物 排泄物 使用過的物品和死亡病人尸體的工作人員 轉運病人的醫務人員和司機 進入隔離留觀室和專門病區的醫務人員必須戴防護口罩 手套 工作帽 鞋套 穿工作服 防護服或隔離衣 嚴格按照清潔區 半污染區和污染區的劃分 正確穿戴和脫摘防護用品 并注意呼吸道 口腔 鼻腔粘膜和眼睛的衛生與保護 三級防護 適用于為病人實施吸痰 氣管插管和氣管切開的醫務人員除二級防護外 還應當加戴面罩或全面型呼吸防護器 醫護人員的分級防護 健全各項規章制度加強醫務人員職業安全防護知識培訓增強自身防護意識加強銳器損傷的防護和處理加強接觸部位的消毒個人保健實驗室安全事故處理建立報告與補償機制 實驗室人員安全防護措施 加強安全保衛措施 建立醫院安全保衛應急體系 明確報告責任和處理程序 提高醫院對安全事件的快速反應能力 實行安全保衛責任制 充分發揮門口警衛 醫院保安維護醫院治安的職能作用 安裝視屏監視系統 在急診科護士站 門診大廳等部位設置監視器 監視重點區域人員和車輛的流動情況 便于對治安異常情況的處理 推行感動服務積極化解糾紛加強媒體溝通 防范社會暴力傷害 暴露部分的處理發生職業暴露后 應當立即實施以下局部處理措施報告立即 主動向院內感染科報告 以便盡早征求處理意見評估評估該次暴露發生傳播危險性的大小 作出是否有必要采取預防性用藥以及基本或強化預防性治療方案 醫務人員職業危害暴露處理 職業暴露后預防性原則上越早開始預防效果越好隨訪定期血清學隨訪 咨詢和健康教育提供心理咨詢服務 以緩解其心理壓力 采取必要防護措施 防止播散 醫務人員職業危害暴露處理 小結 醫院安全管理的定義患者安全定義患者安全的防范措施醫務人員安全的防范措施 復習思考題 醫院安全管理體系構建的基本原則醫院安全管理體系的基本框架列舉醫院常見的有害因素我國患者安全目標醫務人員職業危害暴露及暴露的處理方法 推薦閱讀書目及網站 EmanuelLetal Whatexactlyispatientsafety In HenriksenK BattlesJB KeyesMA GradyML eds Advancesinpatientsafety newdirectionsandalterna