急性主動脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的急救護理李曉彤1摘要總結和探討急性主動脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的急救和護理。在關注冠脈再通的同時，要謹記排除急性主動脈夾層的可能，提高甄別能力，主要是嚴密監(jiān)測生命體征，特別是血壓、心率的控制與監(jiān)護，疼痛的觀察與護理，同時給予有效的心理支持，正確的急救護理和嚴密的病情觀察可以延緩或預防主動脈夾層擴展、破裂，為患者爭取手術治療的時間，盡可能的降低病死率。關鍵詞急性主動脈夾層；急性心肌梗死；急救；護理急性主動脈夾層（acuteaorticdissection，AAD）累及升主動脈(即A型主動脈夾層)是心血管病中的危重癥，升主動脈夾層逆向撕裂累及冠狀動脈可導致急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI），此時病情更加兇險1。AAD伴AMI的發(fā)生率大約在l一2左右2。在關注冠脈再通的同時，一定要謹記排除急性主動脈夾層的可能，因兩者治療方案完全不同，一旦誤診，可能造成災難性的后果3。護士通過及早急救和護理，提高甄別能力，盡可能的降低病死率。1臨床資料2010年1月-2012年3月?lián)P州大學臨床醫(yī)學院收治確診3例急性主動脈夾層并發(fā)急性心肌梗死患者，均為男性，年齡45-65歲。AMI診斷：心電圖兩個肢體導聯(lián)ST段抬高0.1mV或兩個連續(xù)的胸前導聯(lián)ST段抬高0.2mV，心肌損傷標志物升高3倍正常上限，根據(jù)心電圖改變診斷下壁心肌梗死1例，前壁心肌梗死2例。急性主動脈夾層診斷：1例經增強CT發(fā)現(xiàn)夾層撕裂漂浮物確診轉至心外科死于心包填塞。2例患者準備行急診冠狀動脈支架植入術，其中1例6FJL4.0造影導管在主動脈根部冒煙時顯示主動脈根部造影劑滯留，6F豬尾導管造影示主動脈根部夾層，左冠未顯影，右冠開口也見夾層，轉至心外科行主動脈瓣置換+升主動脈半弓置換+左右冠狀動脈搭橋術，術后第6天因骨筋膜室綜合癥，橫紋肌溶解，急性腎功能衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥，失血性休克死亡。另外1例：主動脈根部夾層，并侵及左主干開口，主動脈內可見內膜片漂浮，左頸總動脈閉塞，左鎖骨下動脈細小，主動脈自腎動脈以下血流緩慢，造影術剛結束，突然出現(xiàn)血壓心跳下1作者單位：225001江蘇省揚州市揚州大學臨床醫(yī)學院介入治療中心通迅作者：李曉彤，副主任護師，本科，主要研究方向：介入護理E-mail：降至一直線，呼吸停止，考慮夾層破裂導致死亡。2急救護理2.1有效溝通該病病情來勢兇險，預后難料，入院后及時與患者及家屬簽訂了知情同意書，以提高患者及家屬對醫(yī)療、護理措施的依從性。2.2心理護理因發(fā)病突然伴胸部劇痛不敢呼吸，有窒息、頻死、恐懼感，患者常存在焦躁不安和悲觀沮喪情緒。護士應及時給予理解和安慰，傾聽患者內心的痛苦，并通過耐心安撫的方法，穩(wěn)定患者的情緒，取得患者的理解配合，向其說明疾病的相關知識，告之不良的心理狀態(tài)不利于病情的控制，會影響治療效果，從而幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.3疼痛的觀察與護理AAD最典型的臨床癥狀是一種突然發(fā)作的轉移性劇烈疼痛，其性質為持續(xù)性劇烈的撕裂樣、刀割樣銳痛。疼痛的部位與夾層撕裂部位高度一致。AMI的胸痛與之類似。AAD與AMI本身就是兩種臨床表現(xiàn)極為類似的疾病，當AAD引起AMI發(fā)生，使原發(fā)AAD癥狀模糊不清，臨床情況復雜化；而在有AMI證據(jù)情況下，原發(fā)的AAD卻往往被忽視4。護士應認真觀察疼痛的部位、性質、時間、程度以及使用硝酸甘油及止痛劑后的效果，及時反饋給醫(yī)師，以協(xié)助早期診斷和治療。疼痛的減輕或加重及部位的改變是病情變化的標志。疼痛減輕后又反復出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴張，疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢如血腫潰人血管腔，疼痛可驟然減輕。疼痛刺激又使血壓升高加大了夾層繼續(xù)進展的風險從而形成惡性循環(huán)。因此早期應充分進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，根據(jù)醫(yī)囑給予較大劑量嗎啡或度冷丁鎮(zhèn)痛，對持續(xù)疼痛者可給予度冷丁100mg加氯丙嗪50mg靜脈滴注進行人工冬眠。用藥過程中應嚴密觀察患者神志、呼吸、心率、血壓等的變化，防止發(fā)生急性藥物中毒。2.4血壓的觀察與護理高血壓是AAD最常見的誘因，而血壓升高又是導致血腫擴展和胸痛加劇的主要原因，且發(fā)病后48h內是夾層最容易發(fā)生破裂的時間。因此，有效降壓就成延緩病情發(fā)展的關鍵。急性期患者可因劇烈疼痛而出現(xiàn)面色慘白、四肢濕冷、脈搏細速等休克癥狀，但此時患者血壓表現(xiàn)為不下降，反而升高，血壓與休克呈不平衡關系。嚴密觀察四肢血壓變化并隨時記錄。血壓控制以口服為佳，但由于口服降壓藥通常起效較慢，而前幾天又是控制血壓的關鍵時期，所以需要使用靜脈藥物降壓，硝普鈉為AAD降壓的首選用藥5，應用避光紙和一次性避光延長管，確保藥物處于避光狀態(tài)，以防其遇光分解變質，降低藥效，并對腎臟產生不良反應。藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，每4-6h及時更換。因個體對藥物存在明顯差異性，且硝普鈉為強有力的血管擴張劑，起效迅速持續(xù)時間短，經微量泵注射的優(yōu)點為用藥方便、準確、易于控制。嚴格遵醫(yī)囑，劑量準確，硝普鈉50mg+0.9%氯化鈉溶液50ml經微量泵泵入，應用前測量血壓，以健側肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥的標準。起始劑量0.30.5ug.kg-1.min-1，并依據(jù)血壓變化來調整，最大劑量不超過10ug.kg-1.min-1。開始設定每2min測一次血壓，血壓平穩(wěn)后設定每1520min測一次血壓，一般將血壓控制在1001206070mmHg6。血壓的控制可減少主動脈內壓力及左心室收縮力，以減少血流對主動脈的沖擊力，可有效阻止血流向夾層擴展。降低血壓過程中須密切觀察心率、心律變化。心率過快時可增加心耗氧及冠狀動脈缺血，使心肌受損，不利于病情恢復。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察用硝普鈉后有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應2.5心率的觀察與護理由于患者焦慮、恐懼和血壓異常，常出現(xiàn)心率加快，單用硝普鈉也可使反射性心率加快。如果心率加快，左心室射血速度和心肌收縮力增加，使夾層分離。只要患者沒有嚴重的房室傳導阻滯和支氣管哮喘等疾病，都要使用受體阻滯劑。遵醫(yī)囑給予倍他樂克口服或鹽酸艾司洛爾靜脈注射維持治療。艾司洛爾應靜滴泵入，根據(jù)心率調節(jié)滴速。每1530min巡視1次，做好監(jiān)護記錄，將心率控制在60次左右，以減慢心率和降低心肌收縮力和射血速度，降低左室壓力上升速率可以減少主動脈壁的應力，從而降低其再次撕裂和破裂的機率。2.6加強基礎護理保持病室的安靜、適宜的溫度和濕度。絕對臥床休息,避免突然改變體位，如有檢查，盡量集中，嚴禁過多搬動。保持排便、排尿通暢，排尿后5min內嚴密觀察血壓，在此期間患者心臟作功最大，血壓上升最明顯7，排便不暢者可適當使用開塞露，避免用力排便，防止胸腹腔內壓力增加。解除患者惡心、嘔吐癥狀，可遵醫(yī)囑使用H+一K+一ATP酶抑制劑，抑制胃酸分泌。避免劇烈咳嗽、打噴嚏，控制胸腹腔內壓力，有咳嗽癥狀應及時用止咳藥物。給予氧氣吸入，保證心、腦、腎等重要臟器的有效血流的灌注和氧合，減輕疼痛帶來的呼吸困難。總之，做好基礎護理，防止人為因素使血壓突然升高而加重病情。2.7安全轉運行CT檢查或心導管室診療或心外科手術時，做好轉運前的風險評估及協(xié)調工作。應用Olsson等人總結改良的快速急診內科評分方法8，評估患者脈搏、收縮壓、呼吸頻率、SpO2、GCS等，再結合用藥情況和轉運、檢查途中可能出現(xiàn)的潛在安全隱患，將轉運的必要性及途中的風險告知家屬，征得家屬同意并履行相關手續(xù)后，才實施轉運。轉運之前再次充分評估患者的生命體征并記錄，檢查靜脈通路，病情允許方可轉運，并與檢查科室及接收科室聯(lián)系，確保相關部門做好迎接危重新患者的準備，使醫(yī)護人員能提前詳細了解病情，及時制定檢查及治療計劃，使患者能在最短時間內完成檢查、診斷及治療，以保持監(jiān)護的連續(xù)性。轉運途中醫(yī)師、護士陪同，并攜帶便攜式監(jiān)護儀、氧氣袋、簡易呼吸器、氣管插管用物、腎上腺素等搶救藥品，綠色通道工人推送時盡量減少患者路上的振動而引起病情變化，醫(yī)護人員站在患者頭側，密切觀察患者神志、面色、血壓、心率、心律、SpO2等情況。填寫危重患者交接記錄單，與接收部門詳細交接，患者的病情、診斷、用藥、檢查等情況，雙方在危重患者轉運單上簽名。參考文獻1劉鳴,錢菊英，陳安清,等.升主動脈夾層累及冠狀動脈導致心肌梗死的治療轉歸及相關危險因素分析J.中華醫(yī)學雜志2008,88(48):3425-3427.2寧尚秋,劉文嫻,劉俊輝，等.主動脈夾層累及左主干致急性前壁心肌梗死一例J中華心血病雜志，2009,37(10):943944.3徐波,何國平.主動脈夾層并發(fā)急性前壁心肌梗死二例分析J中華急診醫(yī)學雜志，2009,18(6):583.4肖春暉,楊向軍，張邢煒,等.急性主動脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的臨床分析J.中華急診醫(yī)學雜志2009,18(5):536-537.5劉陽,王月秋,張永玲.急性