接觸性皮炎和濕疹 Contact Dermatitis and eczema,教學目的:掌握接觸性皮炎的定義、臨床表現、 治療原則；掌握濕疹的定義、分期、臨床表現 診斷和治療原則；熟悉特殊類型濕疹的臨 床表現；了解濕疹的病因。了解特應性皮 炎的特點 學習指導：重點：接觸性皮炎的臨床表現和治療 原則；濕疹的分期、臨床表現和治療 難點：接觸性皮炎的機制；濕疹的分期,接觸性皮炎概念,接觸性皮炎（contact dermatitis）是由于皮膚或粘膜單次或多次接觸外源性物質后，在接觸部位甚至以外的部位發生的炎癥性反應。,一、病因,能引起接觸性皮炎的物質很多，主要有動物性、植物性和化學性三種。有些在低濃度時為致敏，但濃度增高時，則具有毒性和刺激性。 1動物性：動物的毒素、昆蟲的毒毛，如斑蟊、毛蟲等。 2植物性：有些植物的葉、莖、花、果等或其產物可引起接觸性皮炎。植物的種類比較多，各地區差異很大，常見者有漆樹、蕁麻、除蟲菊、補骨脂、貓眼草等。,病因,3化學性：這是接解性皮炎的主要原因，多數屬于變態反應性，少數屬于原發性刺激。品種繁多，主要有金屬及其制品如鎳、鉻；日常生活用品如肥皂、洗衣粉、皮革、塑料及橡膠制品等；化妝品如化妝油彩、染發水、香膏等；外用藥物如汞劑、磺胺制劑、抗生素軟膏、清涼油等；殺蟲劑及除臭劑；各種化工原料如汽油、油漆、機油、染料等。在這些化學性的物質中，有些是直接接觸其原料或生產過程中的中間產品而發生，但大多數是使用其制成品而致敏感發病，例如因穿著塑料鞋引起的皮炎，可以是由塑料本身或是塑料制品中添加的顏料致敏所致。有些物質接觸后需經日光照射而致敏，即光感性接觸性皮炎。,二、發病機理,接觸性皮炎的發病機理，可分為原發性刺激和變態反應兩種。 1原發刺激性接觸性皮炎 接觸物對皮膚有強烈的刺激性或毒性，任何人接觸該物質后均可發生皮炎，這種刺激稱原發性刺激或毒性刺激。原發性刺激又可分為兩種，一種是刺激性很強，接觸后在短時間內發病，如強酸或強堿等化學物質所引起的皮炎；另一種是刺激性較弱，由較長時間接觸后發病，如肥皂、有機溶劑等所引起的皮炎。,2變態反應性接觸性皮炎,屬于型遲發性變態反應； 接觸物基本上是無刺激的，此類接觸性皮炎的抗原，大多數是簡單化學物質，屬半抗原，必須與表皮細胞膜蛋白（載體蛋白）結合成完全抗原后才能引起機體的敏感,變態反應性接觸性皮炎,半抗原與表皮細胞膜蛋白結合物，被郎格漢斯細胞（LCs）所捕獲、消化為肽片，與LCs表面的MHC類抗原分子（HLA-DR）結合，攜帶抗原的LCs通過淋巴回流至局部淋巴結，呈遞給CD4+T細胞，使淋巴細胞致敏，并進一步增殖、分化為為記憶T細胞和效應T細胞，并隨血流向全身播散，此過程稱為誘導期，約需4天的時間。,變態反應性接觸性皮炎,CD4+T細胞具有識別MHC類抗原和結合特異性接觸性抗原的T細胞受體的特性。 在LCs向CD4+T細胞呈遞抗原過程中，LCs還同時表達ICAM-1、LFA-3（lymphocyte function-associated antigen）、B7等黏附分子，分別與淋巴細胞膜上的配體LFA-1、CD2、CD28結合，成為第二信號完成致敏反應。,變態反應性接觸性皮炎,致敏后的機體，當再次接觸同類抗原后，經過與上述致敏誘導期相同的過程，與特異性致敏CD4+T細胞（主要是Th1細胞）發生反應，即進入二次反應階段（激發期）。一般在24-48小時內產生明顯炎癥反應。與抗原發生反應的Th1細胞，合成并釋放 IL-2）、IFN-、IL-4等細胞因子，促使細胞增生，擴大免疫反應，活化細胞毒性細胞、自然殺傷細胞及巨噬細胞，引起表皮海綿形成及真皮炎性細胞浸潤、毛細血管擴張及通透性增加。表皮細胞受到破壞，而產生丘疹、水皰甚至大皰的急性皮炎表現。,變態反應性接觸性皮炎,近來發現在變態反應性接觸性皮炎中還存在一種IgE介導的即刻型（型）超敏反應。由于表皮LCs具有高親和力IgE受體，在接觸蛋白質、花粉等抗原后可引起接觸部位的濕疹樣皮膚損害,臨床表現,皮炎表現一般無特異性，由于接觸物的性質、濃度、接觸方式及個體的反應性不同，發生的皮炎形態、范圍及嚴重程度也不相同。輕癥時局部呈紅斑、丘疹、丘皰疹，重癥時紅斑腫脹明顯，并出現水皰或大皰，皰壁緊張，內容澄清，水皰破裂則有糜爛、滲液和結痂。如為烈性刺激，可使表皮壞死，甚至深及真皮發生潰瘍。,臨床表現,皮炎發生的部位及范圍與接觸物接觸部位一致，境界非常明顯，接觸性皮炎發生部位與主要接觸物參見附表。當皮炎發生于組織疏松部位如眼瞼、口唇、包皮、陰囊等處，則腫脹明顯而無鮮明的邊緣。但如接觸物為氣體、粉塵，則皮炎呈彌漫性而無一定的鮮明界限，且多在身體的暴露部位，如兩手背及面部。有時可由于搔抓等將接觸物帶至身體其它部位，使遠隔接觸部位也發生相似的皮疹。機體高度敏感時皮炎蔓延且范圍廣泛。,臨床表現,自覺癥狀大多有瘙癢和燒灼感或脹痛感，少數嚴重病例可有全身反應，如發熱、畏寒、惡心及頭痛等。 本病的病程有自限性，一般于去除病因后，處理得當，約1-2周痊愈。但再接觸過敏原時可再發。反復接觸或處理不當，可以轉為亞急性或慢性皮炎，呈紅褐色苔蘚樣變或濕疹樣改變。,附表 接觸性皮炎發生部位與常見接觸物,特殊類型的接觸性皮炎,1尿布皮炎（diaper dermatitis） 主要是因尿布更換不勤，細菌分解尿液，產生較多的氨刺激皮膚引起的接觸性皮炎。主要發生于嬰兒的陰部、會陰部及臀部等處，有時延至腹股溝及下腹部。損害常呈大片潮紅、丘疹樣皮炎，邊緣清楚與尿布包扎方式一致，嚴重時可發生潰瘍。,特殊類型的接觸性皮炎,2季節性接觸性皮炎（seasonal contact dermatitis） 是一種季節性反復發作、由花粉引起的接觸性皮炎，好發于春、秋季節，女性多見。發病機理可能是接觸到空氣中散播的花粉抗原而引起的一種IgE介導的皮膚遲發型超敏反應。皮疹多局限于顏面，表現為輕度紅斑、水腫，少數見半米粒大小的紅色水腫性丘疹；有時可見濕疹樣改變，輕度苔蘚化皮疹，時伴少許糠秕樣鱗屑；有時僅表現為眼周或頸部紅斑，水腫不明顯。皮疹常伴瘙癢，每年反復發作，可自行消退。血清總IgE及特異性IgE水平升高，花粉斑貼試驗陽性可有助于診斷。,實驗室檢查,斑貼試驗是診斷接觸性皮炎的最簡單的方法。 據估計，生活環境中有85000種以上的化學物質在一定環境條件下具有刺激性，其中2800種已證明可引起接觸過敏。在臨床上不少患者不能在病史中接供可疑致敏原。因此，許多國家通過調查，將最常接觸或最易引起過敏的化學物制成系列試劑并標準化，稱為標準篩查系列變應原，以供臨床尋找可疑致敏原時應用。南京醫科大學根據我國的具體情況研制出的一套適合臨床應用的標準篩查系列變應原已在國內廣泛應用。,診斷,一、 病史: 發病前有明確接觸史。 二、臨床特點 在接觸的部位突然發生境界清楚的急性皮炎，除去病因后，經適當處理皮損很快消退。 三、斑貼試驗 當病因不明或有多種接觸物質接觸，需行斑貼試驗以明確病因。,治療,一、一般治療 首先是尋找致敏原因，迅速脫離接觸。當接觸致敏物質或毒性物質后，立即用大量清水將接觸物洗去。避免搔抓。 二、外用治療 據皮損炎癥情況，選擇適當的劑型和藥物。,外用治療,1急性皮炎 輕度紅腫、丘疹、水皰而無滲液時用爐甘石洗劑；滲液少時可外用鋅氧油，有感染時加用0.5%新霉素；滲出多時可用1：20復方醋酸鋁溶液、3%硼酸溶液或:5000高錳酸鉀溶液作冷濕敷。,外用治療,2亞急性皮炎 可用2%5%糠餾油或其它焦油類的乳劑或糊劑，還可用各種糖皮質類固醇霜劑。,外用治療,3慢性皮炎 可選用各種糖皮質類固醇霜劑或軟膏。有感染時應在外用藥物中加入抗生素如新霉素、桿菌肽治療,三、內用藥治療,以止癢、脫敏為主。內服抗組胺藥、維生素；靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液。,四、中醫中藥,急性期，呈紅腫、水皰、糜爛、滲液者，系濕熱挾毒之證，治以清熱、利濕、解毒，用化斑解毒湯加減。反復發作，皮損呈慢性干燥者則治以清熱驅風、養陰潤燥，用消風散加減。,五、脫敏治療,近來有報告，接觸性皮炎患者的過敏原如為無毒性物質，可用小量多次口服該物質進行脫敏治療。,預防及預后,一、預防 盡量避免接觸已知的過敏原，不宜直接接觸高濃度的任何藥品或化學物質，慎用易致敏的外用藥。 二、預后 本病如處理得當，則迅速痊愈，預后良好。如皮損較重，繼發感染，可留有疤痕。,濕 疹 Eczema,濕疹（Eczema）是由多種內、外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應。病因復雜。皮疹多樣性，瘙癢劇烈，易反復發作。,一、病因,濕疹的發病原因復雜，常有內因和外因相互作用引起。 1內因 慢性消化系統疾病、胃腸道功能性障礙、精神緊張、失眠、過度疲勞、情緒變化等精神改變，感染病灶、新陳代謝障礙和內分泌功能失調等。 2外因 物理因素：外界刺激如日光、寒冷、炎熱、干燥、多汗、搔抓等；化學因素：有些日常生活用品如香脂等化妝品、肥皂、人造纖維等可誘發濕疹；生物因素：各種動物皮毛、植物、食物等。,發病機理,主要是由復雜的內外因素引起的一種遲發型變態反應。但患者可能存在遺傳因素所支配的過敏體質。故在特定的人中發生，但又受健康情況及環境等條件的影響。說明發病機理的復雜性。,臨床表現,據皮損表現可以將濕疹分為急性、亞急性和慢性三種。,一、急性濕疹,皮疹為多形性，表現為紅斑基礎上針頭至粟粒大小的丘疹、丘皰疹或小水皰，搔抓后出現糜爛、滲出，皮疹常融合成片，病變中心較重，逐漸向周圍蔓延，境界不清。當合并感染時可形成膿皰、膿液滲出或結膿痂，局部淋巴結腫大。感染嚴重時伴有發熱等全身癥狀。,急性濕疹可發生于身體的任何部位，常對稱分布，多見于頭面、耳后、手、足、前臂小腿等外露部位及陰囊、肛門等處 自覺瘙癢劇烈，搔抓、熱水燙可加重皮損，癢感增劇，影響睡眠,二、亞急性濕疹,因急性濕疹炎癥減輕或適當處理后時間較久發展而來。皮損以小丘疹、鱗屑和結痂為主，可有輕度浸潤。自覺仍有劇烈瘙癢,三、慢性濕疹,可因急性、亞急性皮損反復發作、遷延而成，亦可一開始即呈慢性炎癥。表現為患部皮膚浸潤、增厚，色素沉著，表面粗糙，覆以少許糠秕樣鱗屑，個別有不同程度的苔蘚樣變。病情時輕時重，延續數月或更久。 慢性濕疹好發于手、足、小腿肘窩、股部、乳房、外陰及肛門等處，多對稱發病。自覺亦有明顯的瘙癢，常呈陣發性。,特殊類型的濕疹,1手部濕疹 皮損多呈亞急性或慢性濕疹表現，常發生在手背、指端掌面，為境界不清的暗紅斑，表面干燥粗糙，可有小丘皰疹及浸潤肥厚，冬季常有皸裂。因雙手經常接觸外界各種刺激因子，故手部濕疹發病率高，病情頑固難治。,2.乳房濕疹 多見于哺乳期婦女。發生于乳頭、乳暈及其周圍，表現為境界清楚的暗紅班、丘疹，糜爛明顯，間覆以鱗屑或薄痂，有浸潤時可出現皸裂，自覺瘙癢兼有疼痛。停止哺乳后易治愈。如頑固不愈，應排除濕疹樣癌。,3.外陰、陰囊和肛門濕疹 皮損多呈慢性濕疹癥狀，患處浸潤肥厚，瘙癢劇烈，常因過度搔抓、熱水燙洗而呈紅腫、滲出和糜爛，病情易遷延不愈。陰囊濕疹需與核黃素缺乏性陰囊炎相鑒別；外陰濕疹出現色素減退時應與女陰白斑相鑒別。,4.小腿濕疹 多發生于脛前或側面，常對稱，呈亞急性或慢性濕疹表現。發生于小腿內側下部1/3處的慢性濕疹常繼發于下肢靜脈曲張，因靜脈淤血所致，故又稱為淤積性皮炎。皮損呈局限性暗紅斑，有密集的丘疹、丘皰疹、滲出、糜爛，繼之皮膚變厚、色素沉著，久之在近踝部發生營養障礙性潰瘍。,5.錢幣狀濕疹（nummular eczema） 病因不明，常發于冬季，多有皮膚干燥。皮損表現為直徑13cm境界清楚的圓形損害，為紅色小丘疹或丘皰疹密集而成。急性時滲出明顯，慢性者皮損肥厚，表面覆有干燥鱗屑。自覺瘙癢。好發于四肢、乳房等處。,6.裂紋性濕疹（eczema craquele） 又稱乏脂性濕疹（asteatotic eczema）。主要因皮膚脫水干燥、皮脂分泌減少而引起。臨床表現為紅斑、干燥鱗屑、表皮或角質層細裂紋，裂紋處紅斑明顯，如同“碎瓷”。可發生于身體多處，但好發于年老者的下肢脛前，多見于冬季。,7.嬰兒濕疹（infantile eczema） 中醫稱“奶癬”。是發生于嬰兒頭面部的一種急性或亞急性濕疹。輕者面頰、額部有輕度紅斑及小丘疹；重者可發展為大片紅斑、丘疹、丘皰疹，有明顯滲出、抓破、糜爛、表面厚痂，可侵及整個面、頸部。近來認為本病是特應性皮炎的嬰兒型，但亦有人認為并非所有的嬰兒濕疹都是特應性皮炎，主張仍沿用這一病名。,診斷,1病史 原因復雜，可為物理、化學、生物因素。 2臨床特點 皮疹形態為多形性，彌漫性、對稱分布，急性者有滲出，慢性者則有浸潤肥厚。病程不規則，常反復發作，瘙癢劇烈。,鑒別診斷,1急性濕疹需與接觸性皮炎相鑒別。 2慢性濕疹需與神經性皮炎相鑒別。 3手足濕疹需與手足癬相鑒別。后者常單側起病，進展緩慢，可有水皰和干燥脫屑，境界清楚，夏季加重，常并發指（趾）間糜爛。真菌檢查陽性時可以確診。,急性濕疹和接觸性皮炎的鑒別,慢性濕疹和神經性皮炎的鑒別,治療,一、一般治療 積極尋找可能的病因，了解患者的生活習慣、工作環境及思想情緒。對患者進行全面的體檢，排除慢性病灶及內臟器官疾病。 1避免各種外界刺激，如熱水洗燙、過度搔抓等。 2避免易致敏和刺激性的食物，如魚、蝦、濃茶、酒類等。 3詳細交代患者防護要點，指導患者用藥。,外用治療,與接觸性皮炎的治療原則相同。據皮疹類型選用適當的劑型和藥物。對小范圍亞急性、慢性濕疹應用糖皮質類固醇霜劑，及配合焦油類制劑外用效果較好。對慢性濕疹苔蘚化顯著者可用50 %松餾油軟膏或20%黑豆餾油軟膏。近來有研究發現濕疹病變處金黃色葡萄球菌的量增加，因此主張局部聯合應用抗生