心臟起搏治療操作規范,中國醫學科學院 阜外心血管病醫院,王方正,內容提要,傳導系統解剖 起搏治療適應癥 植入技術 起搏心電圖,第一部分 傳導系統解剖,第二部分 起搏治療適應癥,起搏指南,ACC/AHA 起搏和抗心律失常器械指南 1991年（第二版） 1984年（第一版） 1998年（第三版） 2002年4月ACC/AHA/NASPE制定的新指南 國內（CSPE起搏指南）,主要根據2002年ACC/AHA/NASPE制定的指南作參考，提出我們的建議，按起搏器治療的需要程度分三類。 第I 類：專家一致認為須起搏治療，相當于絕對 適應證 第II類：有不同意見，分為IIA（傾向于支持）和 II B（傾向于不支持）相當于相對適應證 第III類：一致認為不需起搏治療，相當于非適應 證,一、病竇綜合征（SSS）,包括竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征。 1. 第I類 （1）SSS致癥狀性心動過緩，或必須用某些 藥物，而該藥物又引起竇緩并產生癥狀。 （2）竇房結變時性不佳引起癥狀。,2. 第II類 II A (1) 自發或藥物誘發竇房結功能低下心 率40bpm,雖有心動過緩癥狀但未 證實與此有關。 (2) 不明原因暈厥合并竇房結功能不全 II B： 清醒時心率長期 40bpm，癥狀輕微。,3. 第III類 （1） 無癥狀患者，包括長期應用藥物竇 緩（心率40bpm） （2）雖有類似心動過緩癥狀，但該癥狀并非 竇緩引起 （3）非必須應用的藥物引起的癥狀性心動過 緩,二、成人獲得性完全房室阻滯 1. 第I類 （1）任何阻滯部位的IIIA-VB，伴下列情 況之一者 A-VB 癥狀性心動過緩 需藥物治療其他心律失常 癥狀性心動 過緩, 雖無癥狀，心室停搏 3秒或清醒時 40bpm RFCA房室交界區 IIIA-VB 心外科手術 不可逆IIIA-VB 神經肌源性疾病伴IIIA-VB （2）任何阻滯部位的IIA-VB 癥狀性心動過緩,2. 第II類 IIA： （1）無癥狀的IIIA-VB ，清醒時心率 40bpm （2）無癥狀的IIII型A-VB，窄QRS波。 （3）希氏束內或以下 III型A-VB （4） IA-VB伴“起搏器綜合征”，臨時起搏可使癥 狀緩解 IIB：(1) 左室功能不全伴IA-VB（PR0.3秒）縮短 A-V間期可改善心衰 (2) 神經肌源性疾病伴任何程度A-VB,3. 第III類 （1）無癥狀的 I A-VB （2） II I 型 A-VB （3）預期可以恢復且不再復發的A-VB,三、慢性雙分支和三分支阻滯,1、第I類 （1）雙分支或三分支阻滯伴間歇性III A-VB （2）雙分支或三分支阻滯伴IIII型 A-VB （3）交替性雙側支阻滯,2. 第II類 IIA： （1）暈厥未證實有A-VB引起，但可除外其他原因 （尤其VT） 暈厥 （2）雖無癥狀，HV 100ms （3）心房起搏 希氏束以下阻滯 IIB： 神經肌源性疾病伴任何程度A-VB,3. 第III類 （1）分支阻滯無癥狀或不伴 A-VB的 （2） 伴I I 型 A-VB的分支阻滯，無癥狀,四、與急性心肌梗死相關的房室阻滯,需注意是否存在室內阻滯，LBBB + 高度或IIIA-VB；RBBB+左前/左后分支阻滯， 預后不良，易發生猝死。,1. 第I 類 （1）AMI后持續存在的希氏束以下II或 III A-VB （2）房室結以下的短暫II或III A-VB 伴束支 阻滯 （3）持續的癥狀性 II或III A-VB 2. 第II 類 II A 無， II B房室結水平的持續性II或 III A-VB,3. 第III類 （1）不伴室內阻滯的短暫性A-VB （2）伴左前分支阻滯的短暫A-VB （3）單純左前分支阻滯 （4）持續性IA-VB伴OMI或發病時不明的束支 阻滯,五、兒童和青少年起搏治療指征,1. 第 I 類 （1） I- III A-VB合并癥狀性心動過緩，心功 能不全或低心排血量。 （2）竇房結功能不全表現在與年齡不相稱的竇 緩。 （3）術后II -IIIA-VB， 714天，預計不能 恢復。,（4）先天性III A-VB，寬QRS波，逸搏心律、心功能不全。 （5）嬰兒先天性III A-VB，心室率 50 55bpm，或合并先心病，心室率 70 bpm。 （6）心動過緩相關的VT，合并長QT，起 搏治療有效。,2. 第 II 類 II A： （1）慢-快綜合征，需長期藥物治療。 （2）先天性III A-VB， 3秒長間歇。,II B （1）暫時性術后III A-VB （2）先天性III A-VB，無癥狀，窄QRS波心率可接受，心功能正常。 （3）青少年合并先心病，休息時心率 35次/分或有 3秒長間歇,3. 第 III 類 （1）術后7天能恢復的III A-VB。 （2）無癥狀的術后室內分支阻滯，伴或不 伴I A-VB，從無III A-VB。 （3）無癥狀的II 文氏阻滯 （4）青少年無癥狀的竇緩，心率 40bpm 或長間歇 3秒,六、頸動脈竇過敏綜合征 和神經介導性暈厥,頸動脈竇過敏綜合征表現： 1.心臟抑制反射：系迷走神經張力 竇緩或A-VB。 2.血管抑制反射：系繼發于交感神經張力 血管擴張，Bp 。 3.混合型。,神經介導性暈厥（占暈厥的10%-40%），血管迷走性暈厥是其最常見的一種類型。心臟起搏治療存在較大爭議，約25%患者主要是血管抑制反射，而無心動過緩，較多患者兼有血管抑制和心臟抑制。,1. 第 I 類 反復發作的頸動脈刺激導致暈厥； 未用任何可能抑制竇房結或房室傳導藥 物，輕微按壓頸動脈竇 3秒心室停 頓。,心房起搏+頸動脈竇按壓,頸動脈竇按壓,心房起搏,DDD (帶頻率驟降反應功能) 立即高頻率起搏 快速回至自身心率 避免靜息時高頻率起搏,VVI 仍然會低血壓 AAI 因AVB發生心臟停頓,治療措施,頻率驟降起搏器工作原理,2. 第 II 類 II A： （1）反復發作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸 動脈竇高敏性心臟抑制反射。 （2）明顯有癥狀的神經心源性暈厥，合并自發 或傾斜試驗誘發的心動過緩。 II B：無,3. 第III類 （1）頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。 （2）反復發作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射。 （3）場景性血管迷走暈厥，脫離場景刺激暈厥不再發生 。,七、某些特殊情況的起搏治療,一、肥厚梗阻性心肌病（HOCM） 右室心尖部預先激動，使室間隔激動和 收縮延遲，縮短AVD 消除SAM現象，降 低LVOT壓力階差，緩解LVOT梗阻，減少 二尖瓣返流。,HOCM血流動力學異常,肥厚性梗阻型心肌病,LV流出道,二尖瓣前葉,增厚的間隔,舒張期,收縮期,DDD起搏后,對雙心腔起搏的反應,舒張期,收縮期,起搏 導線,流出道壓差改變,經導管測流出道壓差,起搏前,起搏治療后,LV 收縮壓,動脈壓,1、第 I 類 HOCM合并竇房結功能不全及房室阻滯中第I 類適應證的各種情況。 2、第 II 類 II A：無 II B：藥物治療困難有癥狀的HOCM，在休息或運動時有流出道梗阻。 我們的意見應列為IIA。,3、 第 III 類 （1）無癥狀或經藥物治療可以控制。 （2）雖有癥狀但無LVOT梗阻。,二、特發性擴張型心肌病（IDCM） 早期研究認為DDD起搏器，短A-V間期可 改善患者癥狀，目前尚無定論。 1、第 I 類：合并竇房結功能不全及A-VB的 第 I 類適應證。 2、第 II 類： II a 有癥狀，藥物難治，心功能III-IV級， QRS130ms，左 室舒張末期直徑 55mm，EF35%。 II b 無。,3、第 III 類 （1）無癥狀的DCM。 （2）有癥狀的DCM，藥物治療可以緩解癥狀。 （3）有癥狀的缺血性心肌病，但可行介入治療者。,三、心臟移植 1、第 I 類 有癥狀的過緩性心律失常或變時性功 能低下，預料難以解決，符合永久起 搏的 I 類適應證。 2、第 II 類 II A ：無,II B： 有癥狀的過緩性心律失常或變時性功能 低下，雖系暫時性，但可持續數月，需 要干預。 3、第 III 類 心臟移植后的無癥狀過緩性心律失常。,新近提出的幾個起搏治療方法,一、起搏治療快速房性心律失常（AF） 1、機理：房間阻滯，左、右心房不同步，房早 后的長-短周期等易誘發AF。 2、方法： （1）雙心房同步起搏， （2）起搏器的特殊程序；如動態心房超速抑制 （DAO）；房早后反應等。,轉 復 Cardioversion IAD,姑 息 Ablate & Pace,根 治 Ablation,起 搏 治 療 雙心房 超 速 起 搏 DAO, SAO,房顫介入治療進展,起搏治療房顫-預防復發,預防房間阻滯(IACB)引起的房顫雙心房起搏 雙心房同步起搏 HRA-CSd (Daubert 1990, BAP) 右房雙部位 HRA-CSp (Saksena 1995, DSP),BAP,DSP,適應證,2002年ACC/AHA/NASPE針對起搏預防陣 發房顫定為IIb類適應征。 對合并竇房結功能不全的陣發性房顫患者， 癥狀明顯，藥物治療困難可考慮起搏治療。 房內傳導阻滯 P波 120ms 房內傳導時間 100ms 合并BTS,100ms,RA,LA,RA,起搏方法,雙房 右心耳(右房) 冠狀竇中/遠段(左房) 單室 右心尖/右室流出道 目的 預防陣發性房顫 (AF),二、起搏治療充血性心力衰竭（CHF） 1、機理：心室內傳導阻滯和房室傳導延緩 可造成左、右心室收縮不同步和 間隔矛盾運動心排血量下降 心衰 2、方法：雙心室同步和房室順序的三腔起 搏。,LV delay,DCM伴有CHF患者常有心房，A-V，LV傳導障礙二尖 瓣舒張末期分流LV充盈不足心功能 Wilensky報導82%DCM患者有明顯室內傳導阻滯 (QRS120ms)，常見LBBB+LADLV收縮延遲 雙心室起搏恢復心室再同步改善心功能,RV,LV,左右心室激動不同步，相差140ms,治療原理,1、臨床有心衰表現，心功能 III 級（NYHA）。 2、藥物治療癥狀控制不滿意。 3、室內傳導阻滯：LBBB、QRS 120150ms。 4、UCG：左心腔擴大5560mm;EA峰融合； 二尖瓣中到大量返流。 5、最好為竇性心律，保持房室順序起搏功能。,雙室起搏方法,單心房 右心耳 雙心室 右心尖 冠狀靜脈分支(左心室) 目的: 治療充血性心力衰竭,三、起搏治療直力性低血壓 1、機理：自主神經功能失調（中樞神經和 外周神經）心動過緩和直力性 低血壓。 2、方法：心房高頻率起搏縮短舒張期 動脈舒張壓和平均壓,四、起搏治療長QT綜合征 1、機理：長QT尖端扭轉性室速（Tdp） 系交感神經張力不平衡(左右) 心肌復極不均早期后除極(EAD) VT、暈厥、猝死。 2、方法：起搏便于應用-阻滯劑，外科切除 左側星狀神經節。,3、適應征 第 I 類 心動過緩依賴性持續性室速，可合并 或無長QT間期，起搏治療證明有效。 第 II 類 II A 先天性長QT綜合征高危患者。,起搏治療長Q-T綜合征機制,五、起搏治療長PR間期綜合征 機理：長P-R間期 (300ms) “起搏器綜 合征” 方法：起搏，優化AV延遲血流動力學 異常消失運動耐量,過長的 “P-R” 間期產生 “假性起搏器綜合征”,E,A,A,E,等容收縮期,等容舒張期,正常P-R間期,E,A,A,E,等容收縮期,等容舒張期,過長的P-R間期,E,A,A,E,等容舒張期,等容收縮期,起搏恢復正常AV后,1998年前上述幾種新的起搏治療方法，尚處于探索階段，缺少大規模臨床試驗結果，因此1998年 ACC/AHA 未引入適應證之中。 2002年ACC/AHA/NASPE將起搏治療陣發性房顫、長QT綜合征列入起搏治療適應征中。,結論,目前雙室起搏治療CHF 的病例數越 來 越多，臨床試驗不斷增加，看來 有一 定苗頭。 起撙治療直立性低血壓和一度A-V傳導 阻滯目前尚難定論。,心動過緩治療常規,一、心動過緩的類型,病竇綜合征：竇緩，竇停，竇房阻滯和慢快綜合征 房室阻滯：度 A-VB（房室結，希氏束內及希蒲系統 不完全性三分支阻滯 CRBBB+LAB/LPB+度A-VB LBBB+度A-VB CRBBB與LBBB交替,二、輔助診斷,臨床觀察： 癥狀：重要臟器供血不足表現（腦血管，冠狀動脈） ECG：常規ECG及動態心電圖 心率40次/分；竇停3秒（頻繁）；QRS波寬度及心室率；對阿托品反應；慢快綜合征的長間歇,DCG觀察項目 平均心率 最慢心率 24小時總心率 長間歇,2. 電生理檢查：食管起搏和心內電生理檢查 竇房結功能評價（目前很少用） 房室結功能評價 心房起搏時的文氏點 HBE確定阻滯部位： 希氏束以上、希氏束內及希氏束以下,心動過緩的鑒別診斷 頸椎病 頸動脈竇過敏 迷走神經張力過強 藥物（復方降壓片、阻滯劑、胺碘酮等）,三、適應癥,SSS A-VB（度） 不完全性三分支阻滯度A- VB 伴暈厥的病人為埋植起搏器的絕對適應癥,阜外醫院植入起搏器資料 70年代：度A-VB占首位 80年代：SSS患者明顯增加 1984年后SSS上升至第一位,四、術前準備,選擇合適起搏器 除慢性房顫外，均提倡應用雙腔起搏器（DDD） 心功能狀況 器質性心臟病伴心功能不全生理性起搏器 如年齡輕，活動量大DDDR 如年齡大，活動量小DDD,技術條件 如技術條件不具備，可用VVI起搏器 經濟條件 如病人經濟困難，可用單腔起搏器（VVI）,對病人全身狀況，出凝血機制，肝、腎功能應有全面了解 家屬與病人的宣傳工作： 安裝起搏器的意義；如何配合；可能發生的并發癥,五、手術過程,維持靜脈通道，以備急用 手術室應應配備： 心電監護，除顫器 血氧飽和度監測 動態血壓 麻醉機，吸痰器 急救藥品,六、術后護理,24小時心電監護：了解病人心率及心律變化，起搏器工作狀態 熟悉起搏心電圖：正常與異常 掌握程控器使用 起搏頻率；輸出電壓；感知靈敏度；A-V延遲；上限頻率；心房不應期及某些特殊參數等,七、隨診（建立完善隨診制度）,病人對起搏治療反應 有無并發癥 是否發生新的心律失常 調節程控參數 掌握起搏器更換時間 了解起搏治療的生存率和死亡率（包括死亡原因）,第三部分 植入技術,一、概述,起搏器臨床應用的迅速發展，也反映在植入技術方面 早年開胸心外膜方法，創傷大，技術要求高，病人負擔大 1965年經靜脈埋植技術問世。手術操作大大簡化，95用此法 1979年鎖骨下靜脈穿刺技術應用,二、設備,手術間：導管室或放射科 人員： 專門技術隊伍（醫生、技術員、護士），減少并發癥 儀器 X線機：帶影像增強，電視屏幕 起搏分析儀：閾值測試 心電圖監護記錄儀 除顫器、麻醉機及急救藥品,三、麻醉,局麻0.51%利多卡因，2mg/kg為宜 全麻幼兒,（一）、靜脈選擇,常用的有8條血管，左右各4條 淺靜脈頭靜脈、頸外靜脈 深靜脈頸內靜脈、鎖骨下靜脈,頭靜脈 切口三角肌和胸大肌之間的三角溝縱形切開皮膚35cm，薄的脂肪層 如頭靜脈太細，可采用導引鋼絲技術，送入兩根導絲,2、頸外靜脈 位于頸部淺筋膜內，在胸鎖乳突肌淺表面向下后斜行，低頭側位可在皮膚表面顯露，靜脈壁薄 缺點：需穿越皮下隧道，導線通過鎖骨，皮膚壞死，骨刺形成,3、頸內靜脈 深埋于胸鎖乳突肌下的頸動脈鞘內，外測是頸內靜脈，外測是頸總動脈 切開法，穿刺法胸鎖乳突肌二頭肌之間的三角形間隙，捫及頸動脈搏動外測進針,4、鎖骨下靜脈 穿刺要領：靜脈充盈，頭低腳高 進針部位，鋼絲走行 插入兩條起搏導線方法 兩條導線進入一根套管 兩根導線兩根套管（保留鋼絲技術）,（二）電極導線固定,右室電極導線固定 彎鋼絲技術 直鋼絲技術 轉動體位法,右心房電極導線固定 右心耳J型導線的特點和固定技術 冠狀靜脈竇導線特點和固定技術 心房導線的主動固定技術,（四）閾值測試,（五）起搏器埋植,靜脈插管與起搏器囊袋同為一個切口 靜脈插管與起搏器囊袋為二個切口 囊袋的位置、尺寸 分離、止血、局部壓迫 抗生素應用 開始活動時間,第四部分 起搏心電圖,起搏器編碼,ICHD 目的、意義 NBG,表1 ICHD/NASPE 起搏器代碼（1981）,表2 NBG 起搏器代碼（1987）,一、 正常起搏心電圖,刺激信號波（釘樣標記）-除極與復極波。,一、心室起搏圖形：特點 二、心房起搏圖形：特點 三、單極和雙極起搏：特點,不同部位起搏心電圖,1、右室: 右室心尖-電軸左偏 + LBBB 右室流出道-電軸不偏或右偏 + LBBB 2、左室：RBBB,單腔起搏心電圖,VVI-特點：起搏間期與逸搏間期， 融合波 AAI-特點：,雙腔起搏心電圖,1、VAT 2、VDD = VAT + VVI 3、DVI 4、DDI 5、DDD,隨自主心率快、慢 P-R間期長短 不同的工作方式變化 程控參數不同,三腔起搏心電圖,1、雙房 + 右室 2、雙室 + 右房,四腔起搏心電圖,雙房 + 雙室,雙腔頻率跟蹤（DDDR） 起搏心電圖,1、最大跟蹤頻率（maximum tracking rate -MTR) ： 表現形式：P波跟蹤起搏-VAT 2、最大傳感器頻率（maximum sensor rate -MSR) 表現形式：房室順序起搏-DVI,DDDR的上限頻率（upper rate limit-UBL)反應： 假文氏阻滯 2 : 1 A-VB；DVI； VAT,心室起搏與ST-T變化,心室起搏出現自主心律時的T波 倒置貌似冠狀動脈供血不足， AMI。,二、異常起搏心電圖,起搏輸出故障,特點：有刺激信號不能奪獲心房 或心室 原因：電極導線，導線與心肌接觸； 脈沖發生器 處理：程控、手術,起搏器感知故障,1、感知不足： 特點：出現自主心律，不能抑制 電脈沖發放 原因： 處理：程控,2、部分感知 特點：出現自主心律，可以抑制電 脈沖發放，但逸搏間期 起 搏間期。 原因： 處理：程控,3、感知過度,特點：感知電信號抑制電脈沖發放 長間歇 原因：體內電信號：P波，QRS波， T波，肌電 體外電信號：電磁波，交流電 處理：程控,三、具有特殊功能的起搏心電圖,起搏器介入性心動過速 （PMT）,1、發生原因及條件：VA逆傳，具感知 心房觸發心室起搏的雙腔起搏器。 VPS（90%），APS（10%）。 2、處理：打斷折返環的一條途徑,消除PMT的方法 延長ARP，阻止逆向心房除極，程控ARP的長度V-A間期50ms 縮短A-V，防止V-AC DDDDVI/DOO/VVI 縮短URL,（1）消除前傳支：工作方式變為 DDI，DVI，DOO，VVI等。 （2）消除逆傳支:ARP(PVARP) ,上限頻率（URL）反應,當心率 URL（或MTR）可發生以下反應： 1、文氏型A-VB 條件：快頻率間期 ARP,如：AVI = 20