1,醫療與護理文件記錄 （二）,2,學習目標,掌握醫囑的種類及醫囑處理原則 熟悉各類醫囑的處理 熟悉護理記錄單、病室交班報告的內容及書寫要求,3,二、醫囑單,醫囑（physicians order）：是醫生根據病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫護人員共同執行。 醫囑單是醫生直接開寫醫囑所用，也是護士執行醫囑的依據。 長期醫囑單 臨時醫囑單,4,醫囑內容： 日期、時間、患者姓名、床號、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術前準備及醫生、護士的簽名。藥物應注明劑量、用藥途徑、時間（或次數）,5,醫囑范例：,呼吸內科護理常規 一級護理 低脂飲食 吸氧 prn 5%葡萄糖 250ml 氨茶堿 500mg 速尿20mg iv st 舒樂安定 5mg. po.sos 明晨禁食行B超檢查,2007-12-19 9:00am,張平,Ivgtt.qd,6,醫囑的種類 長期醫囑：有效時間在24小時以上，至醫生注明停止后醫囑方才失效。 臨時醫囑：有效時間在24小時內，應在短時間內執行，一般只執行一次。,需立即執行，阿托品0.5mg H. st . 需在限定時間內執行，會診、血、尿、糞常規 出院、轉科、死亡也屬于臨時醫囑 一日內連續用藥或治療數次者，按臨時醫囑處理,7,醫囑的種類 備用醫囑： (1)長期備用醫囑：指有效時間在24h以上，必要時用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止日期后方失效。如prn。 (2)臨時備用醫囑：指自醫生開寫醫囑起12h內有效，必要時用，過期未執行則失效。如sos。,8,長期醫囑的處理方法 護士將長期醫囑單上的醫囑分別轉抄至各種執行卡上，轉抄時須注明執行的具體時間并簽全名。 護士執行長期醫囑后應在長期醫囑執行單上注明執行的時間，并簽全名。,9,臨時醫囑處理 需立即執行的醫囑，護士執行后，必須注明執行時間并簽上全名。 有限定執行時間的臨時醫囑，護士應及時轉抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術、檢查等各種申請單應及時送到相應科室。,10,備用醫囑的處理方法 長期備用醫囑：由醫生開寫在長期醫囑單上，必須注明執行時間。護士每次執行后，在臨時醫囑單內記錄執行時間并簽全名，以供下一班參考。 臨時備用醫囑：由醫生開寫在臨時醫囑單上，12h內有效。若過時未執行，則由護士用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”二字。,11,停止醫囑處理 把相應執行單上的有關項目注銷，同時注明停止日期和時間 在醫囑單原醫囑后，填寫停止日期、時間，最后在執行者欄內簽全名,12,重整醫囑處理：凡長期醫囑單超過3張，或醫囑調整項目較多時需重整醫囑。 由醫生在原醫囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫囑”，再將紅線以上有效的長期醫囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。 當患者手術、分娩、或轉科后，也需重整醫囑，即由醫生在原醫囑最后一項下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術后醫囑”、“分娩醫囑”、“轉入醫囑”等，然后再開寫新醫囑，紅線以上的醫囑自行停止。 醫生重整醫囑后，由當班護士核對無誤后在整理之后的有效醫囑執行者欄內簽上全名。,13,注意事項 醫囑必須經醫生簽名后才有效，一般不執行口頭醫囑（急救、手術情況下除外） 處理醫囑時，應先急后緩，即先執行臨時醫囑，再執行長期醫囑 對有疑問的醫囑應查詢清楚后執行 醫囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名,14,凡需要下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明 凡是寫在醫囑本上而又不需執行的醫囑,不得貼蓋、涂改，應由醫生在該項醫囑欄內用紅筆寫“取消”，并在醫囑后用藍鋼筆簽全名,15,三、特別護理記錄單,危重、搶救、大手術后、特殊治療或需嚴密觀察病情的病人，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。,16,記錄內容 -患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應等,17,記錄方法 用藍鋼筆填寫眉欄各項 日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。 記錄數據只填數字，不需填寫計量單位。 病情及處理欄內要詳細記錄患者的病情變化，治療、護理措施以及效果，并簽全名。 12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護理做一次小結或總結。12h小結用藍鋼筆書寫，24h總結用紅鋼筆書寫。 患者出院或死亡后，特別護理記錄單應隨病歷留檔保存。,18,四、出入液量記錄,記錄內容和要求 每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。 每日排出量：主要為尿量，此外其他途徑的排出液，如大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創面滲液量等，也應作為排出量加以測量和記錄。除大便記錄次數外，液體以ml為單位記錄。,19,五、病室（交班）報告,由值班護士書寫的書面交班報告。其內容為值班期間病室的情況及病人動態變化。 交班內容 出院、轉出、死亡患者：說明離開時間，轉出患者注明轉何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間 新入院或轉入的病人：入科時間，病人主訴發病經過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護理措施及效果等,20,交班內容 危重患者：生命體征、神志、病情動態、特殊的搶救治療、護理措施及其效果等。 手術患者：準備手術的患者應寫明術前準備和術前用藥情況等。當天手術患者需寫明麻醉種類，手術名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮痛藥使用情況。,21,交班內容 產婦：產式、胎次、產程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。 老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理。 其他：心理狀態;睡眠情況;治療效果;藥物反應和需要重點觀察項目;注意事項及完成的事項。,22,書寫順序 用藍鋼筆填寫眉欄所列的各項 根據下列順序，按床號先后書寫 （1）先填寫當日離開病區的患者：即出院、轉出(注明轉何院、何科)、死亡(注明原因與時間)。 （2）再寫進入病區的患者：即新入院或轉入患者(注明何科、何院轉入)。 （3）最后寫本班重點患者：即手術、分娩、重危及有異常情況的患者。,23,書寫要求 應在經常巡視和了解病情的基礎上書寫； 書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出； 字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫；,24,填寫時，先寫姓名、床號、診斷；后報告生命體征，并注明時間；再簡要記錄病情、治療和護理； 對新入院、轉入、手術、分娩病人，在診斷的右下方分別用紅筆注明“新”“轉入”“手術”“分娩”，危重病人做紅色標記“*”或“危”； 寫完后注明頁數并簽名； 護士長應每班檢查，符合質量后簽全名。,3床 祁宏大 于10am入院，T36.6 ， P108次/分 ， R28次/分， 高血壓 BP 25.3/16.9KPa 。主訴：高血壓病史七年，近半月來 心衰 心慌、胸悶，呼吸困難加重。入院時患者神志清楚， “新” 口唇紫紺明顯，呼吸急促，心律齊，下肢輕度水腫， 醫囑予吸氧，半臥位，并給降壓、利尿、抗感染藥物 治療，青霉素皮試（）?；颊卟∏槲Ｖ?，日間未排尿， 請夜間多巡視，注意觀察尿量、血壓用藥效果和反應。,6pmT36.7 ， P90次/分， R26次/分， BP22/15KPa。排尿2次，約700ml，氧氣持續吸入。半臥位入睡，暫無特殊主訴及變化，請繼續觀察。,6amT36.6 ， P94次/分， R20次/分， BP22/15KPa?；颊咭归g取半臥位休息，仍予持續低流量氧氣吸入，呼吸平穩。排尿1次，約400ml，睡眠佳，晨起無不適。,2床 張華 膽囊結石 “手術”,患者9am在連續硬膜外麻醉下行“膽囊切除術”，術中 順利，于11am返回病房，血壓平穩，BP120/75mmHg,傷口敷料干燥，無滲血，腹腔引流管通暢，引流出少量血性液體，約15ml?，F給予 5%G.S500ml加止血敏1.0 ivgtt. ，請繼續觀察血壓及傷口敷料、引流管等情況。,11床 衛成才 2pmT36.5 ， P72次/分， HR96次/分， R20 風濕性心臟病 次/分。患者家屬今下午已來院簽字，同意明上午 行電復律治療。醫囑今晚餐后禁食、睡前服安定5 mg，明6am 加服雙異丙吡胺0.1。7am進除顫室， 給氧氣吸入，心電監護，建立靜脈通道。夜間注 意HR變化。,小夜班： 6pmT36.7 ， HR 94次/分,仍為房顫律，9pm安定已 服，并囑禁食，夜間睡眠佳。,大夜班： 6am T 36.3 ， HR 96次/分, 房顫律。夜間睡眠尚好， 術前醫囑均已執行，現患者已進除顫室，并予心電監護， 因已是第三次行電復律