頭頸部血管CTA,咸陽市中心醫院CT診斷室 任杰,CT血管成像技術,定義：CTA（CT angiography）是以螺旋CT尤其是多層螺旋CT（MDCT）掃描成像為基礎，通過血管注射對比劑,以達到顯示全身各部位血管（動脈和靜脈）為目的的一項無創性血管檢查技術。 廣義，CTA包括CT動脈成像技術（CTA）、CT靜脈成像技術（CTV）及CT微循環成像技術（CT灌注 CTP）。 狹義，通常所說的CTA是指CT動脈成像及CT靜脈成像技術。今天我們主要介紹的是CT動脈成像。,基本原理： CT血管成像技術是經靜脈注射對比劑， 利用螺旋CT在受檢者靶血管內對比劑充盈的高峰期（理想狀態是處于高峰期，而且興趣區內血管腔對比劑充盈均勻，處于平臺期） 進行連續的原始數據容積采集， 然后運用計算機的后處理功能重建靶血管形成成像的血管影用于血管疾病的診斷。,影響CTA 掃描圖像質量的因素,掃描前準備 掃描啟動時間選擇 掃描時長與循環時間的匹配 造影劑總量控制和注射速率匹配 造影劑入路選擇,5,當我們再談論注射參數時，存在一點爭議：在CTA掃描時，選擇右側肘靜脈還是左側肘靜脈, 尤其是頸動脈及肺動脈CTA。 建議從右側肘靜脈注射，因為如果從左側肘靜脈注射，由于左側無名靜脈從三根毛血管前經過，會有造影劑濃度過高偽影.,造影劑入路選擇,影響CTA 掃描圖像質量的因素,影響CTA血管成像質量要素 1.靜脈內對比劑團注的濃度選擇： 對比劑濃度：320/350或370Img/ml 對比劑注射速率：3-4ml/s、 注射對比劑后的掃描時間： 顱腦1820s, 頸動脈1015s, 主動脈2025s， 門靜脈5055s, 下腔靜脈6070s。 使用造影劑跟蹤出發掃描技術進行掃描。 病人血管的個體差異及掃描醫師的經驗及設置。 2 .掃描參數的選擇： 掃描采集層厚23mm,螺距3或3.5，掃描時盡量可能縮小掃描野，以免影響分辨率；掃描后將重建間隔縮小為0.5或1 3.后處理技術： 多平面重建技術（MPR）最大密度投影（MIP)、容積再現重組（VR）、表面遮蔽顯示（SSD)、仿真內鏡顯示（VE）。,7,頭頸部CTA掃描,選擇高濃度造影劑 (320,370, 350) 藥量：64排CT及以上：40-50ml 16排CT：90ml造影劑 注射速率：4-5ml/sec,右肘前臂靜脈注射 ROI（region of interest），即感興趣區或tracker/locator設置在主動脈弓下降主動脈一側,100-150 閾值,自動最短延遲時間,頭頸部CTA 注射參數,8,頭頸部CTA掃描,頭頸部CTA圖像,圖像常用的后處理方法,多平面重建（ multi-planner reconstruction，MPR） 是將掃描范圍內所有的軸位圖像疊加起來再對某些標線、標定的重組線所指定的組織進行冠狀、失狀位及任意角度斜位圖像重組。,MPR顯示胸主動脈,曲面重建：是一種特殊的MPR，首先應用于血管病變，是將不在同一平面上的、迂曲走行的器官，經計算機軟件后處理、數據重建，獲得沿曲面拉直展開的圖像。,MPR顯示的冠狀動脈及椎動脈,MPR顯示： 腹主動脈 腹腔干 腸系膜上動脈 左側髂總動脈,最大密度投影（maximum intensity projection，MIP） ）：是將經視線所通過的螺旋CT掃描容積組織或物體中的每個像素的最大強度值進行投影，反映的是組織結構密度的差異，故對比度很高。,胸腹部血管,腹部及下肢血管,四肢血管,容積再現重組（VR）： 首先確定掃描容積內像素密度直方圖，以直方圖的不同峰值代表不同的組織，然后計算每個像素的不同組織百分比，繼而換算成不同的灰階，以不同的灰階（或彩色）及不同的透明三維顯示容積內的各種結構。主要以三維立體觀察血管情況。 堪稱“無創立體解剖”，它的出現，被認為是放射學診斷中革命性突破， 它具有成像快、分辨率高、圖像連續等特點，非常直觀，彌補了CT斷面圖像的不足。,18,主動脈, 腎動脈和下肢動脈血管圖像,大腦動脈環（WILLIS環）,頸部血管,胸、腹部血管,顱內動脈解剖,1、大腦中動脈 2、大腦前動脈 3、椎基底動脈及 大腦后動脈,頸內動脈,椎動脈,基底動脈,頸內動脈,椎動脈,基底動脈,眶額動脈,前交通動脈,額極動脈,胼周動脈,胼緣動脈,楔前動脈,胼胝體動脈 (亦稱后胼周動脈),腦內動脈分支,亦稱額底動脈或眶動脈,眶額動脈,亦稱額底動脈或眶動脈,額極動脈,眶額動脈,亦稱額底動脈或眶動脈,前交通動脈,額極動脈,眶額動脈,亦稱額底動脈或眶動脈,胼周動脈,前交通動脈,額極動脈,眶額動脈,亦稱額底動脈或眶動脈,胼緣動脈,胼周動脈,前交通動脈,額極動脈,眶額動脈,亦稱額底動脈或眶動脈,楔前動脈,胼緣動脈,胼周動脈,前交通動脈,額極動脈,眶額動脈,亦稱額底動脈或眶動脈,頸內動脈分段,頸內動脈起自頸總動脈，自頸部向上至顱底，經頸動脈管外口入顱，分為顱外段和顱內段。 顱外段（又稱頸段）行程直，位置深，全程無分支； 顱內段行徑彎曲，毗鄰復雜，分支多。 5分法和7分法,頸內動脈Bouthillier分段法,1996年Bouthillier等提出頸內動脈新的分段法，是以數字（C1C7）順血流方向標記頸內動脈全程，并考慮到對神經外科具有重要意義的頸內動脈四周解剖。 該分段法各段的解剖分界明確，共分為七段： C1頸段(Cervical segement)、 C2巖段（Petrous segment）、 C3破裂（孔）段（Lacerum segment）、 C4海綿竇段（Cavenous segement）、 C5床段（Clinic segment）、 C6眼段（OPhtalmic segement）和 C7交通段（Communicating segment）。,腦動脈分段,頸內動脈,椎動脈,基底動脈,大腦后動脈,V5段（入枕骨孔后）,椎-基底動脈系統,行程：鎖骨下動脈第一段發出，向上穿第6-1頸椎橫突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入顱，至延髓腦橋溝處與對側同名動脈合成基底動脈。,椎動脈分段（影像學分段） V1段（骨外段），上升進入橫突孔的一段； V2段（橫段）C6-C2橫突孔的一段； V3段（寰椎段），從V2外端彎曲向上，再垂直上行至寰椎橫突孔為止的一段； V4段（枕骨大孔段），從V3上端急彎，水平向內行一小段，再彎向上垂直上行入枕骨大孔； V5段（顱內段），入枕骨大孔至延髓腦橋溝平面。,L-SA,R-SA,L-CCA,R-CCA,R-VA,L-VA,R-ICA,L-ICA,BA,左鎖骨下動脈,椎動脈,頸總動脈,頸內動脈,基底動脈,椎動脈（Vertebral Artery, VA）,V1（骨外）段：起自鎖骨 下動脈上方，向上進 入C6橫突孔。 V2（椎間孔段）通過C6至 C3橫突孔經C2，出樞 椎，通過C1橫突孔。 V3（脊椎外段） 自出C1 并止于穿硬腦膜處。 V4（硬膜內段）穿過枕 骨大孔， V5 在腦橋及延髓交界處 合成基底動脈。,V5段 (顱內段）,基底動脈（Basilar Artery,BA）,1.基底動脈 2.腦橋動脈 3.左小腦后下動脈（PICA） 4.右AICA-PICA干 5.左小腦前下動脈（AICA）,6. PICA半球支 7. 小腦上動脈（SCA） 8. SCA的蚓支 9. 小腦上動脈半球支,前后位,椎基底動脈系統（Vertebrobasilar Arterial System ）,1. 右椎動脈 2. 左椎動脈 3. 脊髓前動脈 4. 小腦后下動脈 5. 基底動脈 6. 小腦前下動脈 7. 腦橋外側支 8. 小腦上動脈 9. 大腦后動脈 10. 后交通動脈 11. 頸內動脈,前后位,anterior view,1. Posterior cerebral artery 2. Superior cerebellar artery 3. Pontine branches of the basilar artery 4. Anterior inferior cerebellar artery 5. Internal auditory artery 6. Vertebral artery 7. Posterior inferior cerebellar artery 8. Anterior spinal artery 9. Basilar artery,Anterior view,V2,V1,V4,V5,V3,椎動脈造影早期和晚期/前后位 1. 丘腦穿動脈 4. 顳下動脈 2. P1 5. 頂枕動脈 3. P2 6. 距狀溝動脈,右側椎動脈造影 P1段不對稱 右側P1比左側P1高并且粗 彎曲的箭頭所指的是后交通動脈 白色的箭頭指的是P2段,左椎動脈造影正位像（動脈期）,小腦上動脈,基底動脈,小腦前下動脈,小腦前下動脈,椎動脈,大腦后動脈,頸內動脈分段,C1：頸段 C2：巖段 C3：破裂孔段 C4：海綿竇段 C5：床突段 C6：眼段 C7：交通段,7交通段 6眼段 5床段 4海綿竇段 3破裂(孔)段 2巖段 1頸段,頸動脈竇,穿入硬腦膜進入海綿竇，穿出硬腦膜行于蛛網膜下腔,頸內動脈（Internal Carotid Artery, ICA ）,大腦前動脈的行程及分段：,A1段（水平段）起始部向前內經視交叉背面至前交通動脈。 A2段（上行段）至胼胝體膝下方 A3段（膝段）繞胼胝體膝 A4段（胼周段）扣帶溝內 A5段（終末段）即楔前動脈,大腦前動脈的分段及其分支,額極動脈,眶額內側動脈,胼胝體緣動脈,旁中央動脈,楔前動脈,胼周動脈,Callosomarginal artery,分段： 水平段A1 上行段A2 膝段A3 胼周段A4 終段A5,距狀裂動脈,枕動脈,大腦前動脈（Anterior Cerebral Artery, ACA）,A1段（水平段）起始部向前內經視交叉背面至前交通動脈,A2段（上行段）至胼胝體膝下方,A3段（膝段）繞胼胝體膝,A4段（胼周段）扣帶溝內,A5段（終末段）即楔前動脈,1. ACA A2段 2. 胼周動脈 3. 胼緣動脈 4. 皮層支,1. ACA A2段 2. 眶額支 3. 額極動脈 4. 胼周動脈 5. 胼緣動脈,前后位,側位,M1段（水平段、眶后段）：起始部至外側溝以前 M2段（回轉段、島葉段）：弧形環繞島葉前端進入外 側溝 M3段（側裂段、外側溝段）：分為眶額動脈和額頂升 動脈，后者又分中央溝動脈、中央前溝動脈和 中央后溝動脈，合稱為蠟臺動脈 M4段（分叉段）：外側溝上端至分出顳后動脈、角回 動脈、頂后動脈處； M5段（終末段）：即角回動脈。,大腦中動脈的行程及分段,大腦前動脈,1. M1分叉前段 2. M1分叉后段 3. MCA膝部 4. MCA穿支（外側豆紋動脈） 5. M2段 6. M3段 7. M4段 8. 側裂頂端（血管造影側裂點） 9. 脈絡膜前動脈,FPO：額頂葉島蓋；TO：顳葉島蓋；I：腦島,大腦中動脈（Middle Cerebral Artery, ACA）,前后位,頸內動脈 2. 大腦前動脈 3. Heubner返動脈 4. 顳前動脈 5. 外側豆紋動脈 6. MCA分叉處 7. MCA膝部 8. 側裂頂部,Cerebral Vascular Anatomy,大腦前動脈,大腦后動脈,頸內動脈,后交通動脈,前交通動脈,Willis環,A1大腦前動脈水平段（交通前段） A2：大腦前動脈垂直段（交通后段） P1：大腦后動脈水平段（交通前段） P2：PCA環池段 SCA：小腦上動脈 OA：眼動脈 ON：視神經 CNIII：動眼神經 CNIV：滑車神經,Willis環的變異 只有25%的病人有完整的Willis環,大腦前動脈A1段缺失,水平段（M1） 尾狀核頭部和體部，蒼白球，殼，內囊后肢。內側豆紋動脈來自大腦前動脈A1段。 腦島段（M2） 分別提供顳葉和島葉皮質（韋尼克感官語言區），頂葉（感覺皮質區）和下外側額葉 皮質支（M3） 提供大腦皮層,大腦中動脈段的冠狀,Normal CTA,缺血性腦血管病診斷中的應用,CTCTAMRMRA,近年來，由于CT、MRI、DSA、TCD等技術的發明和臨床應用，急性腦梗死的診斷已經取得了革命性的進展。,CT不足之處是對腦干和小腦的小梗塞病灶不易顯示，1cm以下的病灶常有遺漏。,CTA,優點： （1）無創性檢查，以更低的代價和更低的危險性獲取了 重要信息。 （2）一次注藥可以掃描區域的大范圍的靶器官血管顯示。 （3）能同時顯示血管內、外及血管壁的情況。 （4）能二維、三維顯示并多角度、多方位觀察。 不足： CTA的靶器官血管顯影是靜脈注射對比劑后通過血液循 環到達的濃度, 故CTA在空間、時間和對比分辨率方面 仍在有一定不足。,大腦中動脈高密度征 CT平掃征象，表現為與對側相比大腦中動脈的第1到2段密度增加或大腦其他動脈的密度增加 在CTA中可見大腦中動脈M1段閉塞,圖片14,CT Perfusion (CTP)With CT and MR-diffusion we can get a good impression of the area that is infarcted, but we cannot preclude a large ischemic penumbra (tissue at risk).With perfusion studies we monitor the first pass of an iodinated contrast agent bolus through the cerebral vasculature.Perfusion will tell us which area is at risk.Approximately 26% of patients will require a perfusion study to come to the proper diagnosis. The limitation of CT-perfusion is the limited coverage.,圖片16,椎基底動脈,椎基底動脈梗塞灶在腦干、小腦、丘腦、枕葉及顳頂枕交界處。基底動脈主干閉塞常引起廣泛的橋腦梗塞，可突發眩暈、嘔吐、共濟失調，迅速出現昏迷、面部與四肢癱瘓，去腦強直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱、甚至呼吸及循環衰竭死亡。,圖片32,基底動脈尖綜合征,基