2019/9/28,1,結 核 病 tubterculosis,TB,吉林大學第一醫院 兒科 張波,2019/9/28,2,2019/9/28,3,結核病總論,2019/9/28,4,概 念,結核病（Tuberculosis，TB）是由結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。 全身各臟器均可受累，肺結核最常見。 兒童結核病以原發綜合癥最多見，結核感染人數有增多趨勢，結核性腦膜炎危害最重。,2019/9/28,5,全球發病趨勢,全世界每年新發現結核病人數約為1020萬。 近5新發病例是耐多藥結核病，發病率創歷史新高。 非洲結核病發病率最高，中國位居世界第二。 按照目前的趨勢，2001年到2020年的二十年間，全球將會新發現結核感染病人10億，其中將近2億患病，3500萬病人將死于結核。,2019/9/28,6,2019/9/28,7,結核病防治現狀,1993年全世界宣布全球結核緊急狀態。 1995年WHO首次提出“WHO結核病控制戰略”，即“控制傳染源”和“直接督導治療+短程化療”(directly observed therapy short course，DOTS) 1997年將每年的3月24日定為世界結核病防治日。 減少結核病已成為聯合國千年發展目標內容，預計2015年將結核病患病率減少一半。,2019/9/28,8,2019/9/28,9,March 24 World TB Day,結核病防治成為 全球關注的焦點,消滅結核病刻不容緩！,2004,2019/9/28,10,減少肺結核病的目標進展喜憂參半 到2015 年將肺結核患病率減半的目標不太可能實現,與疾病作斗爭-聯合國千年發展目標6,2019/9/28,11,中國結核病發病和疫情特點,2019/9/28,12,病 因,結核桿菌，屬分枝桿菌。 革蘭陽性需氧菌，抗酸染色呈紅色。 分型：人型、牛型、鳥型和鼠型。,2019/9/28,13,流 行 病 學,傳染源：開放性肺結核病人 傳播途徑：呼吸道、消化道、皮膚等 易感人群：新生兒對結核菌非常易感。生活困難、居住擁擠、營養不良、社會經濟落后等造成結核病高發。,結核病是怎樣傳染的？,Transmission,2019/9/28,14,流 行 病 學,結核菌的毒力及數量 機體抵抗力強弱 遺傳因素：HLA-BW35抗原者發生結核病的危險性比一般小兒高7倍。,兒童感染結核菌后一定發病嗎？,2019/9/28,15,Pathogenesis(發病機制),結核菌是細胞內寄生菌 結核病的免疫主要是細胞免疫。 結核菌引起人體發病，不僅取決于細菌的數量，菌群和毒力，還與其免疫功能有關，尤其是細胞免疫的強弱有關，主要是T淋巴細胞，T輔助細胞的數量和功能。 1.細胞介導的免疫反應 2.遲發型變態反應,2019/9/28,16,Pathogenesis,Immunity Response,Allergy,同一細胞免疫免疫過程中的兩種不同表現,2019/9/28,17,結核桿菌引起的免疫反應和變態反應,2019/9/28,18,Diagnosis(診斷)病史,Toxic symptoms of tuberculous infection/結核中毒癥狀 History of contact with pulmonary patients/結核接觸史：接觸開放性結核病人？ History of BCG vaccination/卡介苗接種史，檢查卡痕 急性傳染病史 結核過敏表現：結節性紅斑、皰疹性 結膜炎等,2019/9/28,19,Toxic symptoms of tuberculous infection/結核中毒癥狀,mild fever / 低熱 night sweat / 盜汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲減退 weight loss / 消瘦,20,診 斷結核菌素試驗,結核菌素試驗：致敏淋巴細胞和巨噬細胞積聚在真皮 的血管周圍，發生炎癥反應，血管通透性增高，注射局 部形成硬結所致。屬于遲發型變態反應。 試驗方法 觀察時間：48 72小時 結果判定 臨床意義：很重要,2019/9/28,21,結核菌素試驗結果判定,5mm 為陰性 5 9mm 為陽性（+） 10mm 19m為中度陽性（+） 20mm 為強陽性（+） 局部除硬結外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等，為極強陽性反應（+）,2019/9/28,22,結核菌素陽性意義,接種卡介苗后 年長兒無臨床癥狀僅呈一般陽性，表示曾感染過結核菌 嬰幼兒尤其是未接種過卡介苗者，中度陽性反應多表示體內有新的結核病灶 強陽性和極強陽性反應者，表示體內有活動性結核病 由陰性轉為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示有新近感染。,2019/9/28,23,結核菌素陰性意義,未感染過結核菌 結核遲發性變態反應前期（初次感染后48周內） 假陰性反應（免疫功能低下或受抑制；急性傳染病；體質極度虛弱；應用激素或其他免疫抑制劑；原發或繼發性免疫缺陷病） 技術誤差或結核菌素失效,2019/9/28,24,自然感染與BCG接種反應鑒別,2019/9/28,25,診斷實驗室檢查,結核桿菌檢查：厚涂片法、熒光染色法和培養法 免疫學和分子生物學診斷 酶聯免疫吸附試驗 酶聯免疫電泳技術 DNA探針 PCR 線條DNA探針雜交試驗：診斷多耐藥結核病 血沉,2019/9/28,26,診斷影像學,X線檢查：病灶范圍、性質、類型、活動或進展情況，有利于與非結核疾患鑒別及療效觀察。 CT：隱蔽病灶、早期粟粒性肺結核、4mm的肺門縱隔淋巴結、淋巴結鈣化。 MRI：結核病與非結核病鑒別診斷。,2019/9/28,27,診斷其他輔助檢查,纖維支氣管鏡：診斷支氣管內膜結核、支氣管淋巴結結核。 周圍淋巴結穿刺液涂片：發現特異性的結核改變。 肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢：疑難病例確診。,2019/9/28,28,治 療,一般治療 抗結核藥物治療,怎么才能治好結核病？,2019/9/28,29,抗結核藥物,目的：消滅病灶中結核菌，防止血行播散 原則：早期 足量 聯合 早期 適量 聯合 規律 全程 早期 適量 聯合 規律 全程 分段,2019/9/28,30,抗結核藥物分類,殺菌藥物 全效殺菌藥物：異煙肼（INH）、利福平（RFP） 半效殺菌藥物：鏈霉素（SM） 、吡嗪酰胺（PZA）。 抑菌藥物：乙胺丁醇（EMB）、乙硫異煙胺（ETH） 針對耐藥菌株的新型抗結核藥 老藥復合型：利福霉素（ INH 和RFP ）、利福定 老藥衍生物：利福噴丁（長效） 新的化學制劑：力排肺疾（耐受性好）,2019/9/28,31,常用抗結核藥物,INH:劑量10mg/kgd（ 300mg/d）。主要副作用為肝功能損害、周圍神經炎。 RFP:與INH有協同作用，為短期化療的最佳聯合。兒童劑量為10mg/kgd（450mg/d），晨起空腹頓服。副反應為肝毒性，胃腸道不適和流感綜合征。 PZA:在酸性環境下具殺菌作用，口服吸收好，能滲入腦脊液。劑量為2030mg/kgd。不良反應為肝臟毒性，高尿酸血癥，關節痛，過敏和發熱。,2019/9/28,32,常用抗結核藥物,EMB：口服抑菌劑，劑量1525mg/kgd。主要不良反應為球后視神經炎。 SM：劑量2030mg/kgd（ 0.75g/d），肌肉注射。不良反應為聽神經損害，腎毒性。 乙硫異煙胺（ETH）：口服抑菌劑，劑量為1520mg/kgd（ 0.75g/d ）。不良反應包括口腔炎、胃腸道癥狀、肝功能障礙、過敏性皮炎、周圍性神經炎等。,2019/9/28,33,化療方案,標準療法： INH、RFP 和/或EMB，912月 兩階段療法：強化（34種殺菌藥， 34 月/短程 2月）,鞏固（2種抗結核藥， 1218 月/短程4月） 短程療法:直接督導下服藥與短程化療是WHO治 愈結核病人的重要策略。6個月方案。 2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR. 若無PZA療程延長至9個月。,2019/9/28,34,預 防,控制傳染源 普及卡介苗接種 下列情況禁止接種： 先天性胸腺發育不全或嚴重聯合免疫缺陷病患者； 急性傳染病恢復期； 注射局部有濕疹或全身性皮膚病； 結核菌素試驗陽性。 預防性化療,2019/9/28,35,預防性化療,預防兒童活動性肺結核 預防肺外結核病發生 預防青春期結核病復燃,目的,2019/9/28,36,預防性化療,密切接觸家庭內開放性肺結核者 3歲以下嬰幼兒，未接種卡介苗而結核菌素試驗中度陽性以上者 結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者 結核菌素試驗陽性伴結核中